吳偉東，楊凱超

2018年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號），提出工作目標：到2020年，城鄉(xiāng)每萬名居民擁有2～3名合格的全科醫(yī)生；到2030年，城鄉(xiāng)每萬名居民擁有5名合格的全科醫(yī)生，全科醫(yī)生隊伍基本滿足健康中國建設(shè)需求［1］。但目前，我國合格的全科醫(yī)生數(shù)量不足，崗位勝任力有待提高［2］。如何提高全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力，優(yōu)化并穩(wěn)定全科醫(yī)生隊伍，實現(xiàn)并發(fā)揮“守門人”的作用，已經(jīng)成為全科醫(yī)生培養(yǎng)的熱難點問題。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）階段開展全科醫(yī)生的亞專長培養(yǎng)，或許是解決上述問題的可行、有效途徑。在住培階段開展亞專長全科醫(yī)生（GPwSI）的培養(yǎng)，可以提高全科醫(yī)生的崗位勝任力，增強其核心競爭力，并逐漸改善居民對大醫(yī)院醫(yī)生和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生的傳統(tǒng)認知［3］。另外，國家級全科住培基地均為三級甲等綜合醫(yī)院，具有師資強、病種多、條件好的特點，可以為在住培階段開展GPwSI培養(yǎng)提供有力保障。本文主要介紹了浙江省麗水市中心醫(yī)院在住培階段開展皮膚專長全科醫(yī)生的培養(yǎng)工作，并總結(jié)培養(yǎng)效果和不足之處，以期為其他地區(qū)GPwSI培養(yǎng)工作的開展提供參考。

1 在住培階段開展GPwSI培養(yǎng)的意義及必要性

GPwSI的概念于2000年由英國國家衛(wèi)生服務(wù)計劃首次提出，是指經(jīng)過培訓(xùn)和認證，可以提供一些延伸服務(wù)的全科醫(yī)生，這些延伸服務(wù)傳統(tǒng)上是由二級?？漆t(yī)生提供［4］。英國國家衛(wèi)生服務(wù)計劃提出，培養(yǎng)GPwSI的目的是給患者提供專業(yè)的家庭治療，緩解專科醫(yī)生資源緊缺的壓力［5］。全科醫(yī)生可以通過一系列途徑來發(fā)展其特長領(lǐng)域，GPwSI培訓(xùn)包括基礎(chǔ)培訓(xùn)和專長培訓(xùn)，專長培訓(xùn)包括其所屬專長領(lǐng)域的常見病診斷管理及對應(yīng)的核心技能。發(fā)展GPwSI可以將全科醫(yī)生在基本醫(yī)療服務(wù)中獨特、深入的知識帶入專科臨床領(lǐng)域，能更好地從生理、心理、社會各層面解決居民的健康問題，更符合生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式。結(jié)合我國全科醫(yī)生培養(yǎng)現(xiàn)狀，在住培階段開展GPwSI培養(yǎng)具有一定的必要性。

1.1 提高全科住培吸引力 目前臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的現(xiàn)狀和前景不容樂觀［6］，尤其是作為居民健康“守門人”的全科醫(yī)生，存在職業(yè)發(fā)展前景不清晰、整體素質(zhì)有待提高、社會認可和信任度不高等問題。住培是醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)高素質(zhì)人才的主要途徑［7］，但目前的全科住培招生存在困難。在此階段開展GPwSI培養(yǎng)，發(fā)展全科醫(yī)生的亞專長，一方面可以提高其提供基本醫(yī)療服務(wù)的能力，使其真正承擔(dān)起分級診療中的首診重任，另一方面也可以扭轉(zhuǎn)居民對基層全科醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念，有利于全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展，提高全科住培的吸引力。

1.2 提升全科醫(yī)生臨床診治能力的需要 經(jīng)研究證實，通過規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生在臨床業(yè)務(wù)能力方面已經(jīng)有了明顯提高［8］，但與全科醫(yī)生的知識技能要求相比仍存在一定差距［9］。在全科住培階段，部分基地缺乏教學(xué)概念和體系，存在重視公共衛(wèi)生學(xué)習(xí)而忽視臨床診治能力培訓(xùn)的錯誤觀念。全科醫(yī)生在基層不僅要為居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)，更要為居民提供基本醫(yī)療服務(wù)，因此住培階段要注重培養(yǎng)能夠解決居民常見病、多發(fā)病的全科醫(yī)生。在“全面”的基礎(chǔ)上，強化對某一特殊?？婆d趣的培訓(xùn)，培養(yǎng)出具有基本解決該?？贫喟l(fā)病、常見病診治技能的全科醫(yī)生。

1.3 滿足患者的基層就醫(yī)需求 目前，我國全科醫(yī)生隊伍的整體素質(zhì)與服務(wù)水平有待提高，居民不愿意選擇基層首診的首要原因是認為基層醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平低［10］。而且，居民對基層全科醫(yī)生開展專科適宜技能的需求越來越高［11］。全科醫(yī)生需要掌握1～2項亞專長，才能更好地滿足居民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，才能更好地實現(xiàn)基層首診，降低社區(qū)轉(zhuǎn)診率，促進分級診療。

1.4 順應(yīng)時代發(fā)展的需要 由于全科醫(yī)生職業(yè)認同感不高、執(zhí)業(yè)前景不明晰，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)留不住人才，也較難招到合格的全科醫(yī)生［12］。當(dāng)全科醫(yī)生具有屬于自己的亞專長，其臨床診療水平會提高，職業(yè)認同感會提升，對患者的吸引力也會提高，這是一個良性循環(huán)，有利于我國新醫(yī)改目標的實現(xiàn)。

本文要點和局限性：

目前，我國已經(jīng)開始嘗試亞專長全科醫(yī)生（GPwSI）的培養(yǎng)，部分地區(qū)參考英國模式，在繼續(xù)教育階段進行，也有部分地區(qū)嘗試在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）過程中或之后的階段進行。

本文介紹的麗水市中心醫(yī)院是在住培階段開展GPwSI培養(yǎng)，亞專長培養(yǎng)內(nèi)容為皮膚科常見病、多發(fā)病。初次招錄的GPwSI學(xué)員為4名，由全科醫(yī)學(xué)科、皮膚科教師共同帶教，參照2個學(xué)科的教學(xué)大綱制定培養(yǎng)方案（第二年度安排學(xué)員在皮膚科門診學(xué)習(xí)2個月、病房學(xué)習(xí)1個月，第三年度鞏固學(xué)員的皮膚科診治能力）。同時，開展了針對性的師資培訓(xùn)，建立了師資激勵機制和淘汰機制，以及學(xué)員激勵機制。培訓(xùn)結(jié)束后，學(xué)員的成績和反饋良好。但本文僅為一家綜合醫(yī)院住培基地的經(jīng)驗分享，初次納入的GPwSI學(xué)員數(shù)量較少，缺乏嚴格的成效分析。因此，本文可以給其他地區(qū)開展相關(guān)工作提供參考，但在培養(yǎng)方案、培訓(xùn)考核等方面仍有待進一步完善。

2 在住培階段開展GPwSI培養(yǎng)的探索與實踐

為提升全科住培的吸引力和認同感、更好地發(fā)展全科醫(yī)學(xué)科，麗水市中心醫(yī)院對全科住培醫(yī)師開展了皮膚科亞專長的培訓(xùn)模式探索，具體介紹如下。

2.1 基地與師資 麗水市中心醫(yī)院是綜合性三級甲等醫(yī)院、國家級住培基地，建有全科醫(yī)學(xué)科、皮膚科、內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科等18個培訓(xùn)基地，住培教學(xué)經(jīng)驗較為豐富［13］。全科醫(yī)學(xué)科、皮膚科的帶教教師具有一定住培帶教經(jīng)驗，可以勝任全科住培醫(yī)生皮膚亞專長的帶教，且2個培訓(xùn)基地的教學(xué)管理工作規(guī)范，這均為住培階段的GPwSI培養(yǎng)奠定了基礎(chǔ)。

2.2 培訓(xùn)方案 參照全科醫(yī)學(xué)科和皮膚科的教學(xué)大綱，整合制定《全科住培醫(yī)師皮膚科亞專長培訓(xùn)方案》（見表1）。第一年度輪轉(zhuǎn)計劃主要是讓學(xué)員形成全科理念，了解社區(qū)服務(wù)門診系統(tǒng)、社區(qū)常見癥狀的診斷思路、社區(qū)的處理、社區(qū)急診狀況的識別、全科醫(yī)學(xué)相關(guān)制度等；主要安排內(nèi)科、急診科學(xué)習(xí)，以提升臨床常見病的診治與處理能力。第二年度的輪轉(zhuǎn)計劃主要是提升學(xué)員的全科服務(wù)能力，全科門診+病房學(xué)習(xí)共3個月，主要學(xué)習(xí)全科門診的接診技巧，以及SOAP（S：subjective，O：objective，A：assessment，P：plan） 病歷書寫，使其更好地掌握社區(qū)常見病的診斷思路與處理流程；安排GPwSI培養(yǎng)學(xué)員的皮膚科門診+病房學(xué)習(xí)3個月，利用圖庫展示結(jié)合以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)（PBL）對其進行皮膚科常見病、多發(fā)病的診治與處理培訓(xùn)；同時，要求學(xué)員學(xué)習(xí)外科的動手能力和兒科的常見病診治。第三年度輪轉(zhuǎn)計劃主要是為了鞏固學(xué)員的全科實踐能力，同時加強其臨床思維的培養(yǎng)和臨床處理能力的提升；另外，鞏固GPwSI的皮膚科診治能力。需要注意的是，在住培期間，皮膚科GPwSI需要參與全科醫(yī)學(xué)科、皮膚科下午/晚上舉行的每月2次的小講課和教學(xué)查房，每一季度進行全科醫(yī)學(xué)科、皮膚科的理論和技能季度考核，以及年度考核、最終的結(jié)業(yè)考核。若季度考核、年度考核不合格，需要進行補考。3年住培期間考核合格次數(shù)＞80%，才可確認為完成了皮膚科亞專長的培訓(xùn)。

2.3 學(xué)員招錄 GPwSI培養(yǎng)以自主報名形式開展，由技能培訓(xùn)中心主任、全科醫(yī)學(xué)科教學(xué)主任進行筆試和面試篩選，最終篩選出成績較優(yōu)秀且對皮膚科感興趣的全科住培學(xué)員4名。4名學(xué)員均于2015年8月開始參加住培，培訓(xùn)嚴格按照上述方案進行。

2.4 過程管理和激勵機制 根據(jù)制定的培訓(xùn)方案，為加強學(xué)員培訓(xùn)的過程管理、規(guī)范出科考核，本院成立了考核小組，成員為技能中心主任、全科醫(yī)學(xué)科教學(xué)主任、皮膚科教學(xué)主任。同時，為了加強全科醫(yī)學(xué)科、皮膚科及其他參與全科住培帶教教師的教學(xué)能力，本院定期開展師資帶教培訓(xùn)，同時建立了教師的激勵機制和淘汰機制，以確保擁有一支高水平的帶教師資［14］。為提高學(xué)員的亞專長培養(yǎng)積極性，對于在培GPwSI，本院給予其額外補助每年每人5 000元。

2.5 培訓(xùn)效果 4名參加皮膚科亞專長培訓(xùn)的全科住培醫(yī)師于2018年7月結(jié)業(yè)。在皮膚科理論和技能考核中，4名學(xué)員均合格，且3名學(xué)員成績排在前50%。表明其掌握了皮膚科常見病、多發(fā)病，如過敏性皮炎、濕疹、痤瘡、尖銳濕疣等。在回饋調(diào)查中，學(xué)員均表示3年培訓(xùn)的收獲頗多，除全科醫(yī)學(xué)理論知識和技能外，又掌握了一項?？萍寄埽嵘巳漆t(yī)生職業(yè)的吸引力，希望未來可以開展更多亞專長培訓(xùn)。

表1 全科住培醫(yī)生皮膚科亞專長培訓(xùn)方案Table 1 Training program of GPwSI in dermatology

3 討論

目前，我國已經(jīng)建立起相對完善的全科醫(yī)師教育培訓(xùn)體系，但尚無完善的全科醫(yī)師持續(xù)職業(yè)發(fā)展的有效體系。全科住培是建立全科醫(yī)學(xué)教育體系的核心，是培養(yǎng)全科醫(yī)生、提高我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的主要措施和主要途徑，也是完善我國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)的重要組成部分。創(chuàng)新住培模式［15］、開展全科住培醫(yī)師亞專長培訓(xùn)，不僅可以提升全科醫(yī)生的臨床服務(wù)能力，而且可以提升全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力，有利于優(yōu)化并穩(wěn)定全科醫(yī)生隊伍。

本院嘗試在全科住培階段開展皮膚科亞專長培訓(xùn)，4名結(jié)業(yè)學(xué)員均順利通過住培結(jié)業(yè)考試，其中3名學(xué)員成績在前50%，并在皮膚科理論和技能考核中均合格，培訓(xùn)效果和學(xué)員反饋較好。但在培養(yǎng)過程中，存在著參培學(xué)員數(shù)量少、相關(guān)體制不完善、培訓(xùn)后評價體系欠健全、培養(yǎng)定位不清晰、亞專長專業(yè)探索較少等問題［3］，這些問題有待進一步討論、探索及完善。同時建議：（1）可以有更多的醫(yī)院參與亞專長培養(yǎng)，并且在亞專長方向的選擇上給予更多的選擇；（2）在政策支持方面，希望未來可以由基地層面或省市級衛(wèi)生健康委給完成亞專長培訓(xùn)的學(xué)員頒發(fā)相關(guān)合格證書。綜上所述，全科住培醫(yī)生亞專長培訓(xùn)應(yīng)該在探索和思考中前行，在日后的實踐中不斷改進和完善，希望本文可以為各地相關(guān)工作的開展提供參考。

作者貢獻：吳偉東進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、文章的可行性分析、論文撰寫，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理；楊凱超進行文獻/資料收集與整理、論文修訂。

本文無利益沖突。