，， ，，小英

PBL教學(xué)法(problem based learning)作為一種以教師為引導(dǎo)者、以學(xué)生為主體、以問題為基礎(chǔ)展開的教學(xué)方法[1]，已被廣泛應(yīng)用于護理專業(yè)課程理論教學(xué)、臨床帶教、教學(xué)查房等教學(xué)實踐中，并取得一定效果。多項研究表明：PBL教學(xué)法比傳統(tǒng)教學(xué)法更有利于調(diào)動學(xué)生積極性和創(chuàng)造性[2-4]，更符合當(dāng)代培養(yǎng)創(chuàng)造型、實用型護理人才需求。但從教學(xué)方式來看，當(dāng)前大多PBL教學(xué)以教師精心準(zhǔn)備與病例相結(jié)合的問題，學(xué)生通過教材、專業(yè)書籍、期刊文獻等尋求信息并進行討論，進而得出相關(guān)問題答案，最終由老師進行總結(jié)為主[5]，忽視了真實臨床情景對培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)臨床問題能力以及喚起護理專業(yè)角色的重要作用。同時，該方式在要求學(xué)生根據(jù)問題通過教材、期刊文獻、專業(yè)書籍、電子資源等多種方式獲取大量信息的過程中，也忽視了對學(xué)生如何科學(xué)地選擇有利于護理實踐的最佳證據(jù)方面的指導(dǎo)。本研究通過前瞻性隊列研究方式探討循證護理理念與真實病人PBL教學(xué)相結(jié)合方式下護理學(xué)本科生婦產(chǎn)科臨床見習(xí)教學(xué)效果，以期為改進臨床實踐教學(xué)方法提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

整群抽取我校同一大班上課的2個四年制大學(xué)三年級護理本科生班101名學(xué)生作為研究對象。采用前瞻性隊列研究方法，分別將2小班設(shè)為觀察組和對照組。觀察組50人，其中女生45人，男生5人；年齡(19.64±0.91)歲；批判性思維能力評分(283.84±24.07)分。對照組51人，其中女生42人，男生9人；年齡(19.75±1.04)歲，批判性思維能力評分(282.41±25.16)分。兩組護生性別、年齡、批判性思維能力評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

兩組護生帶教老師、見習(xí)時間(22個學(xué)時)、獲得的典型臨床病例及見習(xí)指導(dǎo)內(nèi)容均相同。

1.2.1 對照組

采用傳統(tǒng)臨床見習(xí)教學(xué)模式。①護生以小組為單位分批進入見習(xí)科室，帶教老師按照見習(xí)大綱以案例為依托講解相關(guān)理論知識。②帶教老師組織護生至床旁觀看典型病例，護生提出相關(guān)問題，老師解答并總結(jié)。③見習(xí)結(jié)束，護生獨立完成見習(xí)報告。

1.2.2 觀察組

采用結(jié)合循證護理理念的真實病人PBL教學(xué)法。①準(zhǔn)備階段(2學(xué)時)：課程教學(xué)老師與臨床帶教老師協(xié)商，于護生實習(xí)前2 d確定教學(xué)主題并選擇典型病人，取得病人知情同意后將病人簡要病史提供給護生；護生自由組合形成6人～8人的PBL小組，小組自行討論，列出病史收集要點。②提出循證問題：第1次醫(yī)院見習(xí)時(4學(xué)時)，護生在帶教老師指導(dǎo)下收集病史、進行疾病相關(guān)護理評估、完善病例，并向帶教老師匯報成果；提出目前病人主要存在的護理問題，不完善處由帶教老師補充。③文獻檢索及評價：回校后護生以小組為單位對該類病人最佳護理證據(jù)及最新研究進展進行文獻檢索，并對文獻等級進行評價，選取最佳證據(jù)。④第2次醫(yī)院見習(xí)時(4學(xué)時)，護生向課程教學(xué)老師和帶教老師匯報文獻檢索及評價結(jié)果，與2名老師共同討論、分析目前病人最佳護理方案；一段時間后，將討論形成的護理方案反饋給病例責(zé)任護士，根據(jù)病人具體情況及意愿實施方案；課程教學(xué)老師將方案實施效果反饋給護生。⑤見習(xí)總結(jié)，護生評價(2學(xué)時)：護生在產(chǎn)科和婦科2個科室都完成10學(xué)時見習(xí)后(見習(xí)步驟均為①～④)，帶教老師對整個見習(xí)過程進行總結(jié)，護生對見習(xí)教學(xué)效果進行評價。

1.3 效果評價

對護生見習(xí)前及見習(xí)結(jié)束后批判性思維能力、期末理論考試成績及見習(xí)教學(xué)方法評價應(yīng)進行比較。①批判性思維能力測量表選用彭美慈等[6]修訂的中文版加利福尼亞批判性思維量表(Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version，CTDI-CV)。該量表包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度7個維度，共70個條目。采用Likert 6級評分法，總分70分～420分，≤210分代表負(fù)性批判性思維能力，211分～279分代表中等批判性思維能力，280分～349分代表正性批判性思維能力，≥350分代表很強的正性批判性思維能力。②護生見習(xí)教學(xué)方法評價應(yīng)用自行設(shè)計的教學(xué)效果評價問卷，包括喜歡這種教學(xué)模式、提高自學(xué)能力、提高發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力、提高團隊合作能力、總體效果好等5項內(nèi)容，護生根據(jù)實際情況選擇贊同或不贊同。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組護生批判性思維能力比較(見表1)

2.2 兩組護生期末理論考試成績比較(見表2)

2.3 兩組護生見習(xí)教學(xué)方法評價比較(見表3)

3 討論

3.1 臨床見習(xí)優(yōu)勢

真實病人PBL教學(xué)可以使護生在真實臨床情境下，對真實病人進行相應(yīng)的評估與護理模擬，有利于培養(yǎng)護生臨床思維能力和臨床知識應(yīng)用技能，被認(rèn)為是PBL教學(xué)的切實革新[7]。研究表明：基于真實病人的PBL教學(xué)比以視頻或紙質(zhì)版案例為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)更能提高護生的自主學(xué)習(xí)能力和臨床應(yīng)對能力[8]。而循證護理主張應(yīng)用最佳科學(xué)證據(jù)進行臨床實踐，是將原有經(jīng)驗護理轉(zhuǎn)變?yōu)橐钥茖W(xué)、客觀并經(jīng)過論證的證據(jù)來指導(dǎo)護理實踐的方法，是護理學(xué)科發(fā)展的必然趨勢[9]。與一般PBL教學(xué)促進護生自主學(xué)習(xí)，增強學(xué)習(xí)動機，以掌握臨床實踐過程中應(yīng)具備的理論知識這一目標(biāo)相比，循證護理理念更傾向于培養(yǎng)護生篩選、評價和選擇最佳臨床證據(jù)的能力[10]。二者相結(jié)合可以滿足臨床教學(xué)對護生理論與實踐相結(jié)合的需要，讓護生在見習(xí)過程中不僅學(xué)到相關(guān)理論知識，而且學(xué)會“提出問題—查找證據(jù)—評價證據(jù)—應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)護理決策—效果評價”的以科學(xué)證據(jù)為支撐的臨床實踐方法。

表1 兩組護生批判性思維能力比較 分

表2 兩組護生期末理論考試成績比較 分

表3 兩組護生見習(xí)教學(xué)方法評價比較 人(%)

本研究中結(jié)合循證護理理念的真實病人PBL教學(xué)法在婦產(chǎn)科臨床見習(xí)中顯示出很好的教學(xué)效果，與傳統(tǒng)見習(xí)模式相比，理論考試成績雖差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但有助于提高護生的批判性思維能力，其各維度得分較干預(yù)前均有提高(P<0.05)，尤其是尋找真相和認(rèn)識成熟度得分提高幅度較大。同時，護生對教學(xué)方法評價也較高，≥80%的護生認(rèn)為結(jié)合循證護理理念的真實病人PBL教學(xué)法能提高自學(xué)能力、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力以及團隊合作能力，可能與結(jié)合循證護理理念的真實病人PBL教學(xué)法要求護生自主提出護理問題，通過文獻檢索和證據(jù)評價找到最佳臨床實踐證據(jù)，提高了其提出問題、系統(tǒng)收集并嚴(yán)格評價證據(jù)和批判性分析的能力有關(guān)[11]。同時在整個見習(xí)過程中，評估真實病人、發(fā)現(xiàn)問題、檢索資料、評價證據(jù)、共同討論均以護生為主體，強調(diào)團隊合作，可以很大程度上培養(yǎng)護生團隊合作能力，與四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院曾靜等[12]在臨床八年制系統(tǒng)整合課程中對真實病人PBL見習(xí)和傳統(tǒng)見習(xí)進行比較研究的結(jié)果相似。

3.2 對老師和護生提出更高要求

結(jié)合循證護理理念的真實病人PBL教學(xué)既要求老師有嫻熟的PBL教學(xué)能力，又要有扎實的循證護理基礎(chǔ)，還應(yīng)了解?？谱o理最新發(fā)展動態(tài)，能在探討階段與護生分享自己的循證過程和臨床經(jīng)驗，把關(guān)護生在整個過程中的表現(xiàn)。本研究中分別安排1名高資歷臨床帶教老師和1名具備循證護理技能的婦產(chǎn)科護理學(xué)課程教學(xué)老師相互配合、取長補短，共同完成見習(xí)帶教任務(wù)，有利于在一定程度上解決研究中帶教老師缺乏PBL教學(xué)經(jīng)驗，對循證護理理解不深的問題[13]。對護生而言，結(jié)合循證護理理念的真實病人PBL教學(xué)法實施后，不僅要求護生有一定的循證護理理論和護理科研基礎(chǔ)知識，而且要求護生具備文獻檢索和文獻篩選評價的實踐應(yīng)用能力。研究中見習(xí)護生已完成循證護理及護理研究課程學(xué)習(xí)，但其檢索獲取的文獻資料有限，且以中文為主，文獻質(zhì)量評價時標(biāo)準(zhǔn)不明確，對臨床問題及最新研究動態(tài)敏感性不夠，有待今后在教學(xué)過程中繼續(xù)改進。

4 小結(jié)

對本科護生進行循證護理理念培養(yǎng)必不可少，將其與真實病人PBL教學(xué)相結(jié)合，并應(yīng)用于護生見習(xí)環(huán)節(jié)，有助于提高護生批判性思維能力，提高護生見習(xí)參與度，且與傳統(tǒng)見習(xí)模式相比，其在提高護生自學(xué)能力、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力及團隊合作能力方面認(rèn)可度較高。