，，，

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)與肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)。護(hù)士是病人住院期間主要照護(hù)者，在病人血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)早期評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)VTE高危病人，對(duì)病人針對(duì)性地實(shí)施健康宣教，提供預(yù)防措施中扮演著重要角色[1]。外科病人VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較內(nèi)科高，研究顯示：35 329例血栓發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)病人中，19 842例病人(56.16%)為外科病人[2]，外科護(hù)士VTE知識(shí)、態(tài)度和行為對(duì)科內(nèi)病人VTE防治起著關(guān)鍵作用。知信行理論是基于心理學(xué)、 行為學(xué)的理論，它將人類行為改變分為獲取知識(shí)、 產(chǎn)生信念、形成行為3個(gè)過(guò)程[3]，通過(guò)對(duì)知識(shí)、信念和行為之間關(guān)系進(jìn)行總結(jié)，為行為轉(zhuǎn)變和形成提供堅(jiān)實(shí)理論依據(jù)。本研究對(duì)我院外科護(hù)士病人VTE預(yù)防知識(shí)-態(tài)度-行為(knowledge attitudes and practice，KAP)進(jìn)行調(diào)查，旨在為今后開(kāi)展護(hù)士培訓(xùn)、提高護(hù)理管理水平提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用橫斷面調(diào)查法，于2017年12月便利抽取廈門市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院外科護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；②經(jīng)研究人員說(shuō)明研究目的后愿意配合本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①調(diào)查期間處于公休、產(chǎn)假者；②外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

在查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，請(qǐng)7名血管外科、骨科及護(hù)理資深專家、教授對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行函詢，函詢專家均為女性，平均年齡45.3歲，平均工齡24.7年。經(jīng)計(jì)算，問(wèn)卷內(nèi)容效度為0.90，專家判斷依據(jù)權(quán)為0.904，熟悉程度權(quán)為0.829，專家權(quán)威系數(shù)q為0.867，一般q≥0.70為可接受程度，故專家對(duì)此次評(píng)估內(nèi)容的權(quán)威程度較高，結(jié)果可信。選取30名護(hù)士采用自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷進(jìn)行預(yù)調(diào)查，計(jì)算得Cronbach′s α系數(shù)為0.86。根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果進(jìn)一步修改，形成最終問(wèn)卷。問(wèn)卷內(nèi)容包括 5部分。①基本資料：包括年齡、性別、職稱、最高學(xué)歷及工作年限等9項(xiàng)社會(huì)人口學(xué)資料。②知識(shí)子問(wèn)卷：包含VTE病因、預(yù)防措施、藥物、危險(xiǎn)因素等10個(gè)條目,每個(gè)條目回答正確/完整計(jì)1分,不正確/不完整計(jì)0分，總分<6分為不及格，>8分為優(yōu)秀。③信念子問(wèn)卷：共10 個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，以“完全不同意、基本不同意、不確定、基本同意、完全同意”作答,依次計(jì)為1分～5分，滿分50分，≥40分代表基本同意及以上。④行為子問(wèn)卷：共 16個(gè)條目,以“從不、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、總是”作答,依次計(jì)為1分～5分，滿分80分，≥64分代表大部分做到及以上。⑤附加題：包括護(hù)士既往參加學(xué)習(xí)情況、培訓(xùn)意愿、期望學(xué)習(xí)途徑,均為多選題,不計(jì)分。問(wèn)卷得分率由問(wèn)卷相應(yīng)部分實(shí)際得分除以相應(yīng)部分滿分獲得,平均得分率為各護(hù)士問(wèn)卷相應(yīng)部分得分率取平均值獲得。得分(率)越高,表示護(hù)士知信行水平越高。

1.2.2 調(diào)查方法

本研究采用問(wèn)卷調(diào)查法，由研究者發(fā)放問(wèn)卷，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向調(diào)查對(duì)象說(shuō)明調(diào)查目的和填寫方法，告知問(wèn)卷采用匿名方式填寫，調(diào)查對(duì)象需在集中時(shí)間(10 min)內(nèi)獨(dú)立完成。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)收回。實(shí)際發(fā)放問(wèn)卷235份，回收235份，有效問(wèn)卷228份，有效回收率97.02%(研究者負(fù)責(zé)調(diào)查過(guò)程中監(jiān)督和結(jié)果核對(duì)；資料輸入前編碼、檢查；檢查后發(fā)現(xiàn)：條目漏填1份，對(duì)問(wèn)題規(guī)律性回答6份，均予剔除，保證資料高質(zhì)量與完整性)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.02軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分率表示，知識(shí)、信念、行為之間的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析，知信行影響因素采用多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 外科護(hù)士一般資料(見(jiàn)表1)

表1 外科護(hù)士一般資料(n=228)

2.2 外科護(hù)士VTE預(yù)防知信行得分情況

2.2.1 知識(shí)方面

外科護(hù)士VTE預(yù)防知識(shí)子問(wèn)卷得分(2.50±1.47)分，平均得分率為25.0%。各條目具體情況見(jiàn)表2、表3。

2.2.2 信念方面

外科護(hù)士VTE預(yù)防信念子問(wèn)卷得分(41.49±6.12)分，基本同意及以上平均得分率為86.5%。各條目具體得分情況見(jiàn)表4。

2.2.3 行為方面

外科護(hù)士VTE預(yù)防行為子問(wèn)卷得分(52.44±10.53)分，大部分做到及以上平均得分率為50.5%，各條目具體得分情況見(jiàn)表5。

表2 外科護(hù)士VTE預(yù)防知識(shí)子問(wèn)卷各條目得分情況(n=228)

表3 外科護(hù)士VTE預(yù)防知識(shí)子問(wèn)卷得分分級(jí)情況(n=228)

表4 外科護(hù)士VTE預(yù)防信念子問(wèn)卷各條目得分情況(n=228)

表5 外科護(hù)士VTE預(yù)防行為子問(wèn)卷各條目得分情況(n=228)

2.2.4 外科護(hù)士VTE預(yù)防知信行相關(guān)性(見(jiàn)表6)

2.3 外科護(hù)士VTE相關(guān)知識(shí)掌握自評(píng)情況(見(jiàn)表7)

2.4 外科護(hù)士既往參加學(xué)習(xí)情況

本次調(diào)查中有139名護(hù)士參加過(guò)VTE相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，詳見(jiàn)表8。

2.5 外科護(hù)士VTE預(yù)防知信行單因素分析(見(jiàn)表9)

2.6 外科護(hù)士VTE預(yù)防知信行多元線性回歸分析

以外科護(hù)士年齡、職稱、最高學(xué)歷、工作年限、護(hù)理的VTE例數(shù)、接受培訓(xùn)種類數(shù)為自變量，以外科護(hù)士VTE預(yù)防知信行總分為應(yīng)變量，在進(jìn)入水準(zhǔn)α=0.10、剔除水準(zhǔn)β=0.15下進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表10。

2.7 外科護(hù)士培訓(xùn)意愿及期望學(xué)習(xí)途徑(見(jiàn)表11)

3 討論

3.1 外科護(hù)士VTE預(yù)防知識(shí)掌握不全面

表6 外科護(hù)士VTE預(yù)防知信行相關(guān)性

表7 外科護(hù)士VTE相關(guān)知識(shí)掌握自評(píng)情況(n=228)

表8 外科護(hù)士獲得VTE相關(guān)知識(shí)來(lái)源

表9 外科護(hù)士VTE預(yù)防知信行單因素分析

外科護(hù)士VTE預(yù)防知識(shí)子問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示：89.9%的護(hù)士考核不及格，其總體得分為(2.50±1.47)分，與滿分10分之比為0.25，即外科護(hù)士VTE相關(guān)知識(shí)掌握率為25.0%，表明外科護(hù)士對(duì)VTE相關(guān)知識(shí)掌握不理想，尤其是VTE危險(xiǎn)因素(20.6%)、VTE病因(19.7%)、VTE機(jī)械性預(yù)防禁忌證(18.4%)、DVT預(yù)防措施(6.6%)、下肢DVT形成的臨床表現(xiàn)(1.3%)、PE臨床表現(xiàn)(1.3%)等條目護(hù)士得分率較低，相關(guān)知識(shí)欠缺。對(duì)護(hù)士VTE相關(guān)知識(shí)掌握自評(píng)情況進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)：228名護(hù)士中有221名護(hù)士認(rèn)為自己沒(méi)有完全了解VTE預(yù)防相關(guān)知識(shí)，說(shuō)明護(hù)士已認(rèn)識(shí)到自身掌握知識(shí)存在欠缺，不能滿足臨床工作需要。知信行理論中，信念是促進(jìn)健康行為的關(guān)鍵，而知識(shí)水平是形成積極、正確態(tài)度，進(jìn)而形成健康行為的基礎(chǔ)[4]。護(hù)士作為VTE預(yù)防工作主體，只有正確、及時(shí)掌握VTE預(yù)防相關(guān)知識(shí)，才能更好地在臨床護(hù)理過(guò)程中對(duì)DVT加以觀察和預(yù)防。我院外科系統(tǒng)2016年啟動(dòng)血栓預(yù)防工作，重點(diǎn)開(kāi)展血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及物理預(yù)防，2017年護(hù)理部外請(qǐng)專家對(duì)各科室骨干護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，但效果并不理想，可能的原因?yàn)椋孩倥嘤?xùn)內(nèi)容與臨床實(shí)際存在差異；②醫(yī)院尚未建立完整的知識(shí)培訓(xùn)質(zhì)量管理體系和監(jiān)管機(jī)制，知識(shí)培訓(xùn)深度和廣度不足；③護(hù)士學(xué)習(xí)積極性不高，部分護(hù)士認(rèn)為醫(yī)生是VTE預(yù)防和治療主導(dǎo)者，醫(yī)護(hù)合作體系形成前護(hù)士作用有限；④絕大多數(shù)護(hù)士為女性，其在家庭中承擔(dān)的責(zé)任較重，學(xué)習(xí)時(shí)間、精力有限。建議今后工作中：①合理調(diào)整護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容。課堂教授仍是護(hù)士獲取知識(shí)的主要途徑[5]，醫(yī)院在組織護(hù)士知識(shí)培訓(xùn)時(shí)應(yīng)注意增加培訓(xùn)內(nèi)容實(shí)用性；應(yīng)加強(qiáng)院校溝通，呼吁醫(yī)學(xué)院校加快護(hù)生知識(shí)體系更新，培養(yǎng)優(yōu)秀的護(hù)理后備力量。②建立、健全科室培訓(xùn)考核及激勵(lì)機(jī)制，護(hù)理部可在各科室設(shè)置護(hù)理聯(lián)絡(luò)員，配合護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)本科室護(hù)士的培訓(xùn)、考核工作；操作培訓(xùn)后可先對(duì)各科室護(hù)理聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行考核，再安排聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行科室間互查與督導(dǎo)；培訓(xùn)內(nèi)容有不妥之處，護(hù)理聯(lián)絡(luò)員可積極上報(bào)，護(hù)理管理者根據(jù)上報(bào)結(jié)果合理調(diào)整培訓(xùn)方案。③不斷強(qiáng)調(diào)護(hù)士在VTE預(yù)防和處置中的重要作用，堅(jiān)持“患者安全第一”理念，激發(fā)護(hù)士學(xué)習(xí)熱情。

表10 外科護(hù)士預(yù)防VTE知信行多元線性回歸分析結(jié)果

表11 外科護(hù)士培訓(xùn)意愿及期望學(xué)習(xí)途徑(n=228)

3.2 外科護(hù)士VTE預(yù)防工作認(rèn)可度較高

全球32個(gè)國(guó)家調(diào)查結(jié)果顯示：超過(guò)一半的國(guó)家住院病人有發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)，且外科病人VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于內(nèi)科[2]。本研究結(jié)果顯示：外科護(hù)士VTE預(yù)防信念子問(wèn)卷得分(41.49±6.12)分，基本同意及以上平均得分率為86.5%，但仍有部分護(hù)士對(duì)VTE預(yù)防工作重要性認(rèn)識(shí)不到位，如對(duì)自己所在科室是VTE發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)科室、有必要將VTE預(yù)防工作納入質(zhì)量專項(xiàng)檢查，開(kāi)展靜脈血栓發(fā)生率和現(xiàn)患率等基線調(diào)研是必要的等條目存在不認(rèn)同或不確定。這一方面可能與護(hù)理管理者日常工作中缺乏引導(dǎo)有關(guān)；另一方面也可能與臨床護(hù)士普遍對(duì)質(zhì)量專項(xiàng)檢查、基線調(diào)研存在緊張、焦慮等不良情緒，擔(dān)心檢查結(jié)果與質(zhì)量控制分掛鉤有關(guān)。對(duì)此，我院護(hù)理部通過(guò)更新檢查方式，將發(fā)現(xiàn)問(wèn)題轉(zhuǎn)為輔導(dǎo)為主，有利于實(shí)現(xiàn)以檢促進(jìn)的目的，改變護(hù)士對(duì)質(zhì)量檢查的傳統(tǒng)印象和體驗(yàn)。

3.3 外科護(hù)士VTE預(yù)防措施執(zhí)行率較低

英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南明確推薦所有住院病人均應(yīng)使用危險(xiǎn)因素評(píng)估表，并根據(jù)危險(xiǎn)因素分級(jí)采取相應(yīng)預(yù)防措施[6]。如今，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別作用已在不同病人中得到驗(yàn)證[7-8]。而如何通過(guò)有效的護(hù)理評(píng)估提前預(yù)防或減少VTE發(fā)生,成為當(dāng)前需要優(yōu)先思考的問(wèn)題。高寧等[9]通過(guò)設(shè)計(jì)并在臨床應(yīng)用信息模塊,使病人VTE評(píng)估正確率提高。我院外科系統(tǒng)在各科室推行Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表并將其嵌入信息系統(tǒng)與護(hù)理計(jì)劃決策聯(lián)動(dòng)，護(hù)士只需建立電子評(píng)估表并填寫，保存時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算分?jǐn)?shù)及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，并自動(dòng)彈出不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)對(duì)應(yīng)的護(hù)理診斷和措施，有利于解決護(hù)理評(píng)估不理想及措施不到位等問(wèn)題。本研究顯示：外科護(hù)士VTE預(yù)防行為子問(wèn)卷得分(52.44±10.53)分，大部分做到及以上平均得分率為50.5%，但工作中大部分及以上時(shí)間能做到用評(píng)估表進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的護(hù)士?jī)H占5.7%，遠(yuǎn)低于金玉娟等[5]調(diào)查結(jié)果，表明我院外科護(hù)士VTE預(yù)防行為還有很大進(jìn)步空間，今后可結(jié)合責(zé)任制整體護(hù)理開(kāi)展工作，通過(guò)責(zé)任組組長(zhǎng)監(jiān)督和指導(dǎo)提高措施實(shí)施率。

20世紀(jì)80年代國(guó)外學(xué)者開(kāi)始研究DVT的預(yù)防措施。目前已由多個(gè)國(guó)際相關(guān)指南建議采取前瞻性的預(yù)防措施對(duì)VTE高危人群進(jìn)行指導(dǎo)[10]。2012年美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)公布第9版《抗栓治療及預(yù)防血栓形成指南》(ACCP-9)，其結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)彈力襪或間歇充氣加壓裝置的適用時(shí)機(jī)進(jìn)行詳細(xì)推薦。本研究中，大部分及以上時(shí)間能做到在病情允許時(shí)指導(dǎo)病人穿彈力襪、病情允許時(shí)給病人使用間歇充氣加壓裝置的護(hù)士?jī)H占22.4%和33.8%，與金玉娟等[5，11]研究結(jié)果一致，可能與護(hù)士普遍認(rèn)為自身對(duì)VTE預(yù)防用物了解少、臨床工作繁忙、擔(dān)心增加工作量及未配備儀器等有關(guān)。建議科室根據(jù)實(shí)際情況購(gòu)買所需儀器，便于更好地開(kāi)展護(hù)理工作。此外，本研究中病情允許時(shí)督促病人早期下床活動(dòng)大部分及以上時(shí)間能做到的護(hù)士比例較高，可能與院領(lǐng)導(dǎo)高度重視、積極推行快速康復(fù)工作有關(guān)。

3.4 外科護(hù)士VTE預(yù)防知信行相關(guān)性

研究結(jié)果顯示：知識(shí)與信念、知識(shí)與行為、信念與行為均呈正相關(guān)?！爸判小苯Y(jié)構(gòu)中，“知”是基礎(chǔ)，指知識(shí)、學(xué)習(xí)；“信”是動(dòng)力，指信念、態(tài)度；“行”是目標(biāo)，指產(chǎn)生促進(jìn)健康的行為、消除危害健康的行為的改變過(guò)程。知信行理論顯示：人行為改變是從知識(shí)傳播開(kāi)始，逐步建立積極、正確的信念與態(tài)度，再向行為轉(zhuǎn)變發(fā)展的過(guò)程[4]。為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，就要達(dá)到“知信行”內(nèi)在和諧統(tǒng)一[12]。外科護(hù)士應(yīng)積極提高自身VTE防控知識(shí)、信念和行為水平，轉(zhuǎn)變VTE防控認(rèn)知態(tài)度，通過(guò)VTE防控知識(shí)培訓(xùn)，改變VTE預(yù)防行為。

3.5 知識(shí)來(lái)源有限，便捷的學(xué)習(xí)途徑是護(hù)士學(xué)習(xí)的首選途徑

知識(shí)不斷更新與積累對(duì)護(hù)士參與預(yù)防行為起著重要作用[13]。本研究顯示：228名外科護(hù)士中，有89名護(hù)士未接受過(guò)任何形式的VTE預(yù)防相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，表明臨床護(hù)理人員VTE相關(guān)培訓(xùn)覆蓋面不足，與徐園等[14]研究結(jié)果一致；73.4%的護(hù)士接受過(guò)1種方式培訓(xùn)，表明目前臨床開(kāi)展的教育培訓(xùn)較為單一。培訓(xùn)意愿及期望學(xué)習(xí)途徑研究顯示：97.8%的護(hù)士認(rèn)為有必要開(kāi)展培訓(xùn)，說(shuō)明護(hù)士有較高的知識(shí)儲(chǔ)備意愿，為后期培訓(xùn)提供有利條件；78.1%的護(hù)士期望通過(guò)科室內(nèi)培訓(xùn)獲取相關(guān)知識(shí)，50.4%的護(hù)士期望通過(guò)網(wǎng)絡(luò)獲取相關(guān)知識(shí)，可能與臨床護(hù)理工作繁忙、人力資源不足及家庭因素等使護(hù)士轉(zhuǎn)而尋求便捷的學(xué)習(xí)途徑有關(guān)。護(hù)理管理者可組織骨干護(hù)士與醫(yī)生共同關(guān)注?？谱o(hù)理發(fā)展前沿內(nèi)容，針對(duì)性地在全院開(kāi)展培訓(xùn)工作；建議在人力調(diào)配允許情況下選派護(hù)士外出學(xué)習(xí)，培養(yǎng)骨干力量。

3.6 VTE預(yù)防知信行影響因素

研究結(jié)果顯示：護(hù)士護(hù)理的VTE例數(shù)與其VTE預(yù)防知信行總分呈正相關(guān)，與吳倩等[15]研究結(jié)果一致。一定的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)有利于護(hù)士對(duì)知識(shí)理解度加深，幫助護(hù)士將理論合理轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，提高病人VTE預(yù)防護(hù)理效果。本研究中，外科護(hù)士年齡、職稱、最高學(xué)歷、工作年限、知識(shí)獲取途徑等均對(duì)VTE預(yù)防知信行影響較小，可能與培訓(xùn)不到位，護(hù)士整體知識(shí)掌握不全面有關(guān)。今后可嘗試現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)，相關(guān)科室可分批選派護(hù)士參加床邊教學(xué)或個(gè)案查房，提高學(xué)習(xí)效果。

4 局限性

由于人力和物力有限,本研究?jī)H以廈門市1所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院外科護(hù)士為研究對(duì)象。今后可采取多中心合作方式對(duì)多個(gè)城市、多家不同等級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院各專業(yè)護(hù)士進(jìn)行多方位綜合評(píng)價(jià),全面了解我國(guó)護(hù)士VTE預(yù)防知信行狀況。