， ， ， ，， ，，

護理臨床實習(xí)是護理教育的重要環(huán)節(jié)，其質(zhì)量高低直接關(guān)系著護理教育能否與臨床工作順利對接。護生實習(xí)階段的真實體驗是衡量臨床護理教學(xué)質(zhì)量的重要依據(jù)，可以為改進臨床護理教學(xué)工作提供重要信息。為了解護生在臨床實習(xí)中的體驗、態(tài)度，部分學(xué)者采用質(zhì)性研究方法對實習(xí)護生真實體驗進行研究[1-27]，但受研究目的、客觀條件等限制，各研究內(nèi)容存在差異，無法綜合性地為護理教育者提供護生實習(xí)體驗數(shù)據(jù)，本研究通過對當前相關(guān)質(zhì)性研究成果整合分析，以期全面揭示我國實習(xí)護生的內(nèi)心訴求，進而為護理教育者更好地開展臨床教學(xué)工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型

國內(nèi)外公開發(fā)表的質(zhì)性研究。

1.1.2 研究對象

國內(nèi)護理實習(xí)生。

1.1.3 研究內(nèi)容

國內(nèi)實習(xí)護生自述在臨床實習(xí)期間的認知、體驗、期望或需求。

1.1.4 研究情景

護生在臨床實習(xí)。

1.1.5 排除標準

①重復(fù)、內(nèi)容不全、無法獲取全文的文獻；②采用量性與質(zhì)性相結(jié)合的混合研究。

1.2 檢索策略

以中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(SinoMed)、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、CINAHL、EMBASE為文獻來源，全面檢索國內(nèi)護生臨床實習(xí)真實體驗相關(guān)質(zhì)性研究，檢索時段為建庫至2018年3月10日。中文檢索詞包括：學(xué)生、護理、護理實習(xí)生、護生、需求、期望、認知、態(tài)度、體驗、體會、感受、質(zhì)性研究、現(xiàn)象學(xué)等。英文檢索詞包括students、nursing、qualitative research、qualitative method、ethnography、phenomenology、China、Chinese等。

1.3 資料提取與Meta整合

按照納入及排出標準篩選文獻，對最終納入文獻的基本信息進行提取，并以匯集性整合方式對研究結(jié)果手工歸并，最終形成整合結(jié)果。

1.4 質(zhì)量評價

根據(jù)“澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究真實性評價原則”[28]，由2名研究者獨立進行質(zhì)量評價，相互比對評價結(jié)果，出現(xiàn)分歧時，由第3方仲裁。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢出文獻672篇，Note-Express軟件剔重后瀏覽文題和摘要獲得與本研究相關(guān)文獻49篇，閱讀全文，按照納入及排除標準嚴格篩查，最終獲得27篇文獻[1-27]，經(jīng)質(zhì)量評價，27篇文獻雖均未闡明研究的哲學(xué)基礎(chǔ)及研究者對研究的影響，但考慮其他方面評價較好，故將其全部納入研究。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1，納入研究的基本特征見表1。納入研究的質(zhì)量評價見表2。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

納入研究研究地點 研究方法 研究對象 感興趣的現(xiàn)象 研究結(jié)果李愛華2009[1]太原現(xiàn)象學(xué)、反思日記65名本科實習(xí)護生實習(xí)期間存在的問題及心理狀態(tài)人際關(guān)系、知識技能、情感體驗、實習(xí)環(huán)境顏余竹2012[2]重慶現(xiàn)象學(xué)、深入訪談法12名本科護生實習(xí)中期的壓力源工作負荷、工作性質(zhì)、人際關(guān)系、個人前途李宏2013[3]上海現(xiàn)象學(xué)、深入訪談法、觀察法16名本科實習(xí)護生實習(xí)初期的真實體驗壓力及壓力應(yīng)對方式、滿足感與成就感、關(guān)懷需求、希望教學(xué)方法多元化王麗霞2014[4]上?，F(xiàn)象學(xué)、深入訪談法、觀察法23名本科實習(xí)護生實習(xí)期間的人文關(guān)懷體驗和問題老師的關(guān)愛、個性化的教學(xué)需求、積極上進的榜樣引領(lǐng)、病人及醫(yī)生的尊重李艷嬌2015[5]大連現(xiàn)象學(xué)、深入訪談法、觀察法13名本科實習(xí)護生實習(xí)初期的壓力感受、實習(xí)需求和情感體驗渴求知識技能、人際交往壓力、不滿實習(xí)環(huán)境、排斥生活護理丁璐萍2016[6]重慶現(xiàn)象學(xué)、深入訪談法16名本科實習(xí)護生實習(xí)后期的壓力源就業(yè)壓力、繁重的實習(xí)任務(wù)、復(fù)雜的人際關(guān)系危秋平2014[7]廈門現(xiàn)象學(xué)、深入訪談法12名本科實習(xí)護生夜班實習(xí)的真實體驗生理上的不適、心理上的排斥、社會支持的缺乏、擇業(yè)觀的變化姜金霞2012[8]上?，F(xiàn)象學(xué)、深入訪談法、觀察法18名本科及?？茖嵙?xí)護生對基礎(chǔ)護理的真實體驗身心壓力增大、排斥生活護理、基礎(chǔ)護理概念不清、職業(yè)認同感差李紅芍2011[9]溫州現(xiàn)象學(xué)、深入訪談法、觀察法58名本科及?？茖嵙?xí)護生實習(xí)期間的工作壓力、情緒變化等體驗就業(yè)壓力大、角色適應(yīng)不良、工作負擔重、溝通交流不暢、職業(yè)心理落差大陳穎2009[10]上?，F(xiàn)象學(xué)、深入訪談法11名高職護生實習(xí)護生與帶教老師之間的師生關(guān)系存在距離感、缺乏學(xué)習(xí)機會、帶教老師對學(xué)生的培養(yǎng)貢獻胡潔2014[11]廣州現(xiàn)象學(xué)、深入訪談法15名本科及?？茖嵙?xí)護生遭遇病人拒絕后對帶教老師的期望帶教老師的支持和肯定、帶教老師溝通技巧的傳授、帶教老師擁有良好的綜合素質(zhì)魯烈2014[12]湖北現(xiàn)象學(xué)、深入訪談法11名本科及專科實習(xí)護生人文關(guān)懷需求臨床知識技能需求、溝通交流能力需求楊歡2017[13]南京現(xiàn)象學(xué)、深入訪談法21名本科實習(xí)護生壓力源帶教老師的態(tài)度、病人的拒絕、操作不熟練、害怕針刺傷、晝夜輪班的不適、未來職業(yè)規(guī)劃石蕾2017[14]廈門現(xiàn)象學(xué)、深入訪談法9名?？茖嵙?xí)護生男護生實習(xí)后期的職業(yè)認同感職業(yè)認同感正性方面、負性方面王燕妮2015[15]烏魯木齊現(xiàn)象學(xué)、深入訪談法、觀察法14名本科及專科實習(xí)護生男護生實習(xí)期間的壓力情況自身壓力、工作性質(zhì)、工作環(huán)境、社會壓力岳鵬2014[16]北京現(xiàn)象學(xué)、深入訪談法10名本科實習(xí)護生與病人溝通障礙時的心理感受負性情緒蘆鴻雁2013[17]銀川現(xiàn)象學(xué)、焦點團體訪談10名本科實習(xí)護生實習(xí)期間真實感受尊重與包容行為、言行與性格、日常護理行為、教學(xué)態(tài)度與水平蘇瑜2014[18]新疆維吾爾自治區(qū)現(xiàn)象學(xué)、深入訪談法30名本科實習(xí)護生實習(xí)期間真實體驗心理適應(yīng)能力欠缺、溝通能力差、缺乏成就感、對科室有偏好、職業(yè)認同感低

(續(xù)表1)

納入研究研究地點 研究方法 研究對象 感興趣的現(xiàn)象 研究結(jié)果劉春蕾2015[19]北京、天津現(xiàn)象學(xué)、深入訪談法、觀察法11名本科及?？茖嵙?xí)護生歸屬感的真實體驗帶教老師和管理者的重視與肯定、科室氛圍、實習(xí)時間長短、護生自身因素楊學(xué)青2014[20]北京現(xiàn)象學(xué)、深入訪談法15名本科實習(xí)護生實習(xí)期間的心理感受專業(yè)認同感低、沮喪的心理、無法滿足病人需求、帶教老師的態(tài)度勵婷瑤2017[21]上?，F(xiàn)象學(xué)、深入訪談法、觀察法10名?？茖嵙?xí)護生實習(xí)期間歸屬感影響因素帶教老師因素、科室護士長的重視程度、病人及家屬的配合程度、護生自身因素、實習(xí)科室氛圍劉云2012[22]南京現(xiàn)象學(xué)、深入訪談法12名本科實習(xí)護生臨床操作受挫體驗失落感、渴望理解與鼓勵李志紅2006[23]寧波現(xiàn)象學(xué)、深入訪談法13名專科實習(xí)護生男護生在實習(xí)期間內(nèi)心深處的真實體驗職業(yè)認可度低、工作無成就感、自我概念與護士角色沖突、對前途喜憂參半劉高明2013[24]長沙現(xiàn)象學(xué)、深入訪談法20名本科實習(xí)護生男護生在臨床實習(xí)中的心理狀態(tài)心理壓力大、自暴自棄、焦慮抑郁Chan2013[25]香港民族志、半結(jié)構(gòu)式訪談18名本科實習(xí)護生男護生在臨床實習(xí)期間的學(xué)習(xí)經(jīng)歷醫(yī)院工作動態(tài)、與女性病人一起工作、護理文化的性別視角Chan2017[26]香港現(xiàn)象學(xué)、深入訪談法42名本科及碩士研究生護生護生與病人家屬溝通的經(jīng)歷體驗與病人家庭溝通中得到的啟示、護生-家庭交流引起的情緒反應(yīng)Jiang2012[27]臺灣現(xiàn)象學(xué)、深入訪談法13名專科實習(xí)護生實習(xí)護生在臨床實習(xí)期間的學(xué)習(xí)經(jīng)驗信息和新體驗超載、孤獨感和壓力感、質(zhì)疑臨床帶教老師的嚴格、開始感覺自己像一名護士

表2 納入研究的質(zhì)量評價

(續(xù)表2)

納入研究①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩質(zhì)量等級楊學(xué)青2014[20]否是是是是否否是是是B勵婷瑤2017[21]否是是是是否否是是是B劉云2012[22]否是是是是否否是是是B李志紅2006[23]否是是是是否否是是是B劉高明2013[24]否是是是是否否是是是BChan2013[25]否是是是是否否是是是BChan2017[26]否是是是是否否是是是BJiang2012[27]否是是是是否否是是是B 注:①所闡述的哲學(xué)觀點與研究方法是否具有一致性;②研究方法與研究問題或目標是否具有協(xié)調(diào)一致性;③研究方法與資料收集方法是否具有一致性;④研究方法與資料分析及表達方式是否具有一致性;⑤研究方法與結(jié)果解釋是否具有一致性;⑥是否澄清研究者的觀念和價值觀對研究的潛在影響;⑦是否闡述研究者對研究的影響及研究對研究者的影響;⑧是否充分代表了參與者所陳述的意思;⑨研究符合現(xiàn)行的倫理道德標準,且具有學(xué)術(shù)機構(gòu)認可的研究倫理批準證明;⑩研究的結(jié)論是否來自對資料的分析與解釋。

2.2 整合結(jié)果

從27篇文獻中共提煉出28個研究結(jié)果，歸納后得出8個新的類別，最后整合成4個主題。詳見圖2～圖5。

圖2 主題1

圖3 主題2

圖4 主題3

圖5 主題4

2.2.1 壓力體驗

實習(xí)早期壓力主要來源于復(fù)雜的人際關(guān)系和陌生的工作環(huán)境。①護患接觸時，病人質(zhì)疑、拒絕操作、言語間對護理行業(yè)輕視，使實習(xí)護生自尊心備受打擊(“‘護士是卑微的仆人’的觀念在上一代人頭腦中根深蒂固”[25]，“看到實習(xí)生會說‘咦，你給我換一個人，我不要你掛”[13])。師生接觸時，部分帶教老師態(tài)度冷漠，讓實習(xí)護生感覺被邊緣化(“干活的時候才想起你來……感覺根本不拿我們當自己人”[19])；部分帶教老師初始熱情使實習(xí)護生感覺新信息超載(“一開始，導(dǎo)師非常熱情，并迅速描述了各種不同情況，我感到我無法將它們?nèi)客度氲侥X?！盵27])。②初入臨床的實習(xí)護生對陌生工作環(huán)境體驗較豐富，如對陌生工作流程感到茫然、對夜班緊急事件感到擔憂、對生活護理感到排斥、對瑣碎日常工作感到厭煩、對生物鐘節(jié)律不紊感到苦悶(“我的臨床導(dǎo)師告訴我，我不夠活躍，但我認為我只是不知道自己能做什么，或如何做”[27]，“害怕夜班遇到搶救病人……害怕做錯影響病人”[7]，“哎呀，我怎么能做這個呀？開始的時候感覺不能接受”[8]，“白天很吵，睡得不踏實”[7])。

實習(xí)中期壓力主要表現(xiàn)為實習(xí)熱情消退，傳染風險憂慮漸增。①實習(xí)中期護生對基礎(chǔ)護理已有一定了解，希望能進一步學(xué)習(xí)?？萍寄埽珟Ы汤蠋熑园才抛o生機械性地完成大量基礎(chǔ)護理，使護生失去實習(xí)熱忱，產(chǎn)生倦怠感(“我現(xiàn)在每天都是做這些基礎(chǔ)操作，從第一個科室做到現(xiàn)在的科室”[2]，“希望同學(xué)也能做到責任制，我們雖名義上在帶教組跟班，實際上需要換全病房的補液”[4])。②隨著臨床閱歷逐漸豐富，實習(xí)護生形成一定防護意識，對傳染性疾病的憂慮逐漸顯現(xiàn)(“我還是很害怕，擔心自己被感染”[2])。

實習(xí)后期的主要壓力源來自就業(yè)。實習(xí)后期，實習(xí)護生在應(yīng)對日益繁重的實習(xí)任務(wù)之余，還需為未來做準備。當前就業(yè)的供需矛盾及部分護生過高的就業(yè)期望，使許多實習(xí)護生精疲力竭(“才發(fā)現(xiàn)護理專業(yè)也不是我們想象中那樣好就業(yè)”[2]，“競爭那么激烈，找個編內(nèi)工作實在太難了”[6])。

2.2.2 需求體驗

實習(xí)護生希望接受知識技能和溝通技巧。①實習(xí)之初，護生迫切希望將在校所學(xué)運用于臨床實踐以提高自己的操作能力，而實習(xí)后期，護生更希望帶教老師能傳授?？菩圆僮骷寄堋＂谧o患溝通技巧欠缺使實習(xí)護生在工作過程中屢屢碰壁，進一步加大實習(xí)護生對溝通技能的需求(“病人不肯,后來老師教我怎么與病人溝通,這讓我深刻體會到護理工作中溝通的重要性”[11])。

實習(xí)護生希望得到人文關(guān)懷，包括帶教老師的重視和關(guān)愛及病人的尊重和肯定(“老師的欣賞與表揚讓我對學(xué)習(xí)和工作充滿熱情”[3]，“病人積極配合的態(tài)度使我深深感動”[11])。

2.2.3 職業(yè)認同體驗

實習(xí)后，很多護生開始對當前高風險、高奉獻、低收獲的職業(yè)困境產(chǎn)生思慮。由于個體間差異及實習(xí)經(jīng)歷不同，實習(xí)護生對護理行業(yè)的情感體驗不盡相同。部分護生雖有心理落差，但對護士角色存在認同(“感覺和未來又接近了一步……無愧于‘白衣天使’的稱號”[1])；部分護生對護理職業(yè)前景產(chǎn)生動搖(“希望能考取公務(wù)員，或者做護理教師”[7]，“我要開始做兩手準備……有合適崗位，我肯定會轉(zhuǎn)行”[8])。

2.2.4 男護生體驗

男護生作為護理行業(yè)的特殊群體，往往需要承受更多社會偏見。男護生在護理行業(yè)中的作用不容忽視，但受男尊女卑傳統(tǒng)觀念、婚姻家庭與就業(yè)沖突、病人及家屬不認同、社會忽視、性別差異等多方面因素影響，男護生在工作生活中會產(chǎn)生自卑、難堪、壓抑感(“病人及家屬看到我們的時候說‘小伙子，你怎么干的是護士的事’[15]‘就當個護士，養(yǎng)家難啊’[14]，因為我是一名男護士，我怕以后找不到合適的女朋友”[24])。

3 討論

3.1 實習(xí)護生的真實體驗

不同實習(xí)階段護生壓力感受不同。復(fù)雜的人際關(guān)系、傳統(tǒng)社會輿論、就業(yè)壓力等因素均會導(dǎo)致護生實習(xí)熱情消退，實習(xí)護生在不斷調(diào)適個體身心同時，也渴望得到外界支持。理想與現(xiàn)實間差距使實習(xí)護生產(chǎn)生落差感，并陷入對職業(yè)前景的思考，隨之產(chǎn)生對護理行業(yè)的不同情感體驗。

3.2 對臨床教學(xué)工作的建議

3.2.1 遴選優(yōu)秀的臨床帶教老師

通過整合分析發(fā)現(xiàn)：獲得實習(xí)護生尊重和喜愛的帶教老師必定德才兼?zhèn)洌粌H應(yīng)具備扎實的專業(yè)知識、臨床能力、教學(xué)能力，還應(yīng)具備一定的教學(xué)熱情和人文關(guān)懷能力。優(yōu)秀的臨床帶教老師應(yīng)能有計劃、循序漸進的講授臨床實習(xí)要點；安排基礎(chǔ)護理操作同時能抓住機會鍛煉護生的?？撇僮骷寄?，如骨脊柱外科軸線翻身、重癥監(jiān)護室(ICU)封閉式吸痰；在護生出差錯時換位思考，以激勵方式引導(dǎo)護生；多與護生溝通，關(guān)心愛護學(xué)生；注重培養(yǎng)護生交流能力，以身作則引導(dǎo)護生妥善處理護患關(guān)系。教學(xué)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)教師準入標準篩選臨床帶教老師，通過時刻督導(dǎo)、定期培訓(xùn)、適時獎勵帶動臨床帶教老師的教學(xué)熱情。

3.2.2 嚴格實行責任制帶教

整合結(jié)果顯示：護生在實習(xí)過程中常疲于進行大量基礎(chǔ)護理和與工作、學(xué)習(xí)無關(guān)的事情，導(dǎo)致其?？谱o理知識、技能掌握有所欠缺，可能與部分醫(yī)院或科室沒有嚴格執(zhí)行責任制帶教或?qū)嵭袀鹘y(tǒng)功能制帶教有關(guān)。在嚴格的責任制帶教模式下，實習(xí)護生需全程負責分管固定床位病人，有明確的工作職責。在自己分管病人的整體性護理過程中，實習(xí)護生不僅能獲得更多?？菩圆僮鳈C會，系統(tǒng)掌握專科疾病護理技能，還能獲得更多與病人接觸機會，拉近護患關(guān)系，幫助實習(xí)護生贏得病人尊重和信賴，產(chǎn)生自我成就感。

3.2.3 為實習(xí)護生就業(yè)提供保障

學(xué)校應(yīng)在實習(xí)后期，以實習(xí)點為單位定期搜集實習(xí)護生就業(yè)信息，為實習(xí)護生提供相關(guān)就業(yè)資訊和行業(yè)動態(tài)，強化護生就業(yè)指導(dǎo)；教學(xué)醫(yī)院應(yīng)對護生就業(yè)需求給予包容、支持的態(tài)度，如實習(xí)后期，護生面臨就業(yè)問題，需到各大醫(yī)院或招聘會尋找就業(yè)機會，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實際情況合理安排實習(xí)任務(wù)，人性化處理護生請假或調(diào)班需求。

3.2.4 鍛煉護生的溝通能力

整合結(jié)果表明：大多數(shù)護生在實習(xí)過程中有因欠缺溝通交流技巧而陷入尷尬境地的經(jīng)歷。建議實習(xí)院校一方面將“人際溝通”納入必修課程，采用案例分析、情景模擬、角色扮演、情景劇表演等多元化教學(xué)手段，幫助護生有效掌握溝通內(nèi)涵；另一方面增加實踐課比重，切實鍛煉護生臨床溝通能力[29-30]。在帶教過程中，帶教老師應(yīng)有意識地向護生講授護患溝通經(jīng)驗，如明確回答病人詢問內(nèi)容、避開敏感話題、注意傾聽病人家屬意見、分享自身經(jīng)驗等[27]；利用病史采集、健康宣教等機會引導(dǎo)護生與病人主動交流，讓護生在實踐中成長。

3.2.5 定期開展團體心理輔導(dǎo)

在傳統(tǒng)護理職業(yè)偏見影響下，部分護生尤其是男護生在實習(xí)過程中可能產(chǎn)生自卑感。團體心理輔導(dǎo)是借助團體內(nèi)人際交互作用，使團隊內(nèi)成員相互傳遞正能量的一種心理輔導(dǎo)方式[30]，不僅能最大限度地改善護生自尊水平，還能提高護生人際溝通能力[31]。教學(xué)醫(yī)院及學(xué)?？赏ㄟ^組建實習(xí)生微信群、組織野外活動等方式，定期對實習(xí)護生開展團隊心理輔導(dǎo)。

3.3 局限性

鑒于中外人文社會背景存在差異，為避免研究結(jié)果交叉融合，本研究只納入國內(nèi)實習(xí)護生在臨床實習(xí)期間的認知、體驗、期望或需求相關(guān)研究文獻，國外實習(xí)護生真實體驗未予以研究。且本次納入的質(zhì)性研究均未考慮研究者對研究的潛在影響，有待日后進一步改進。

4 小結(jié)

本研究以Meta整合的形式較為系統(tǒng)地闡釋了我國護生在臨床實習(xí)期間的真實體驗，提示教學(xué)醫(yī)院應(yīng)重視實習(xí)護生需求、感受，從遴選帶教老師、優(yōu)化帶教模式、減輕就業(yè)壓力、鍛煉溝通能力、開展心理輔導(dǎo)等方面入手，幫助實習(xí)護生順利完成角色轉(zhuǎn)變。