張鳳萍*

（菏澤市立醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，山東 菏澤 274031）

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種系統(tǒng)性骨病，其主要原因是由于多種因素共同導(dǎo)致的骨吸收及其形成之間不平衡，進(jìn)而使得患者骨質(zhì)流失并引起相關(guān)骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加[1]，世界衛(wèi)生組織將骨質(zhì)密度（bone mineral density，BMD）低于青年人均值的2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上定義為骨質(zhì)疏松[2]。骨質(zhì)疏松癥按疾病的病理生理學(xué)特征可以分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松兩種，其中原發(fā)性骨質(zhì)疏松的主要原因包括兩種：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松和老年性骨質(zhì)疏松。根據(jù)國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)于2013年的估計(jì)，我國每年發(fā)生骨質(zhì)疏松相關(guān)髂骨骨折的例數(shù)約為68.7萬例，而且有數(shù)據(jù)表明在首次發(fā)生髖部骨折的患者中有8.4%～36%的患者會(huì)在1年內(nèi)死亡[3]。對(duì)于骨質(zhì)疏松的常見患者：50歲以上的女性群體中，在一生中會(huì)因骨質(zhì)疏松而發(fā)生骨折的概率為20%[4]。

由于骨質(zhì)疏松的骨折風(fēng)險(xiǎn)大，不良預(yù)后率較高，因此對(duì)其進(jìn)行正確的治療和預(yù)防是避免出現(xiàn)不良后果的重要措施[5]。臨床上用于抗骨質(zhì)疏松治療的藥物種類繁多，其作用機(jī)制也各不相同，主要為抑制骨量吸收和促進(jìn)新生骨形成兩大類。而云克是近些年臨床上常用的治療骨質(zhì)疏松藥物，主要成分為锝[99Tc]亞甲基二膦酸鹽（technetium methylene diphosphonate，99Tc-MDP）[6]。本研究通過調(diào)查兩組骨質(zhì)疏松患者的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化，比較兩組間護(hù)理效果的差異，旨在為促進(jìn)患者康復(fù)及提高其生活質(zhì)量提供理論依據(jù)和指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象：納入我院于2012年6月至2018年1月診斷為骨質(zhì)疏松癥并給予云克聯(lián)合鈣劑及維生素D治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者診斷根據(jù)美國國家骨質(zhì)疏松基金會(huì)（National Osteoporosis Foundation，NOF）診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷（Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis）[7]；②云克聯(lián)合鈣劑及維生素D治療1個(gè)療程或以上（10 d為1個(gè)療程）；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他全身系統(tǒng)系疾病者，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；②惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移者；③有精神疾病史或意識(shí)障礙者；④生活不能自理者。共103例患者符合標(biāo)準(zhǔn)，其中男13例，女90例，中位年齡62（42～82）歲。隨機(jī)將上述103例患者分為兩組，觀察組52例患者其中男8例，女44例，中位年齡63（46～78）歲，對(duì)照組51例患者其中男5例，女46例，中位年齡62（42～82）歲。

1.2 治療方法。云克用法：云克由成都云克藥業(yè)公司生產(chǎn)，（國藥準(zhǔn)字：H20000218），包括A劑（高锝酸鈉注射液，每瓶5 mL，含99Tc 0.05 μg）和B劑（亞甲基二膦酸5 mg，氯化亞錫0.5 mg），臨用前，在無菌操作條件下，將A劑注入B劑瓶，充分振搖，于室溫靜置5 min，即反應(yīng)得99Tc-MDP注射液，將4支（共計(jì)22 mg）99Tc-MDP注射液加入至0.9%NaCl注射液250 mL中行靜脈滴注。每10 d為1個(gè)療程，每天1次。

表1 綜合護(hù)理對(duì)患者病情緩解的影響對(duì)照表（±s）

表1 綜合護(hù)理對(duì)患者病情緩解的影響對(duì)照表（±s）

對(duì)照組 觀察組 t P治療前NRS 5.862±1.811 6.058±1.614 0.577 0.565治療后NRS 3.235±1.436 2.423±0.776 3.561 0.001 NRS緩解 2.628±1.549 3.635±1.738 3.103 0.002治療前BMD -2.859±0.377 -2.860±0.299 0.012 0.991治療后BMD -2.608±0.363 -2.612±0.280 0.058 0.954 BMD緩解 0.251±0.176 0.248±0.139 0.093 0.926

鈣劑推薦攝入量按不同性別及年齡分別給予，其中50～70歲男性推薦攝入1000 mg/d；51歲及以上女性和71歲及以上男性推薦攝入1200 mg/d，維生素D建議攝入量為800～1000 IU/d。

1.3 護(hù)理方法：對(duì)照組護(hù)理方法：對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行臨床常規(guī)護(hù)理。觀察組護(hù)理方法：對(duì)試驗(yàn)組患者采用綜合護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，護(hù)理干預(yù)始自患者入院，持續(xù)至出院當(dāng)日結(jié)束。綜合護(hù)理主要包括：①疼痛護(hù)理：疼痛是骨質(zhì)疏松的常見癥狀，常與炎性反應(yīng)及骨折相關(guān)，減輕疼痛是提高患者生活質(zhì)量和診療依從性的關(guān)鍵措施，疼痛護(hù)理為根據(jù)每為患者不同情況進(jìn)行針對(duì)性的處理，包括：認(rèn)真傾聽患者訴說，向患者及家屬闡述疼痛產(chǎn)生原因；告知患者注意保暖從而防治肌痙攣和緩解疼痛；讓患者注意休息，根據(jù)個(gè)人情況取仰臥位或側(cè)臥位；教會(huì)患者對(duì)患者疼痛部位正確的按摩方法，從而促進(jìn)血液循環(huán)，必要時(shí)進(jìn)行制動(dòng)。②心理護(hù)理：護(hù)士每日注意與患者進(jìn)行主動(dòng)溝通，給予安慰和鼓勵(lì)，取得患者信任與合作，對(duì)患者灌輸希望，消除抑郁情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心，每天1次，時(shí)間在10 min以內(nèi)。針對(duì)不同病患所特有的心理問題進(jìn)行疏導(dǎo)，還可列舉以往治療成功緩解病例，讓患者意識(shí)到保持樂觀心態(tài)對(duì)疾病的治療有著很好的促進(jìn)作用。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行冥想練習(xí)，提高患者改善情緒的相關(guān)技能。③用藥指導(dǎo)：告知患者服用鈣劑及維生素D最好在用餐時(shí)間以外（如餐后2 h），原因主要是由于其空腹服用吸收利用率高，服用后多飲水，以減少結(jié)石發(fā)生率。云克是治療中的主導(dǎo)藥物，但用藥后可出現(xiàn)一過性皮疹、靜脈炎、局部紅腫等不良反應(yīng)，皮疹一般無需特殊處理；若患者出現(xiàn)靜脈炎，以馬鈴薯切片敷于患處，則可消腫止痛；對(duì)于局部紅腫，應(yīng)安慰患者，解釋此癥狀是治療的正常反應(yīng)，由于藥物對(duì)炎變骨具親和性，患病關(guān)節(jié)由于云克高親和性聚集而產(chǎn)生的反應(yīng)，數(shù)日后癥狀即自然消失。④一般指導(dǎo)：包括督促患者戒煙戒酒、讓其進(jìn)行戶外適量運(yùn)動(dòng)；保證患者住院環(huán)境安全、預(yù)防跌倒，如病房走廊浴室光線明亮，且浴室地面保持干燥或安裝把手及防滑墊，墻邊設(shè)有扶手，必要時(shí)使用手杖或助性器；日常用具盡量放置床邊，以利患者取用；將電話線和電線放在隱蔽處，不要在可能行走的路中間。合理配餐，多進(jìn)食包括但不限于牛奶、豆制品、肉類、魚蝦等高鈣食品，減少咖啡、濃茶的飲用。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①疼痛評(píng)分：采用數(shù)字分級(jí)法（Numerical Rating Scale，NRS），無痛為0分，1～3分為輕度疼痛，表示安靜平臥時(shí)不痛，翻身、咳嗽、深呼吸時(shí)疼痛；4～6分為中度疼痛，表示安靜平臥時(shí)有疼痛，影響睡眠；7～10分為重度疼痛，表示翻轉(zhuǎn)不安，無法入睡，全身大汗，無法忍受。分別于治療前及治療后3個(gè)月對(duì)兩組患者采取進(jìn)行調(diào)查。②骨密度（Bone Mineral Destiny，BMD）檢測：應(yīng)用骨密度測試儀，分別于治療前及治療后3個(gè)月對(duì)患者髖骨進(jìn)行測定，以患者T值進(jìn)行評(píng)斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。兩組患者疼痛評(píng)分及骨密度變化值以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，并采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。結(jié)果均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對(duì)照組治療前的NRS評(píng)分平均為（5.862±1.811），觀察組為（6.058±1.614），經(jīng)t檢驗(yàn)二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.577，P=0.565），兩組經(jīng)云克聯(lián)合治療后，疼痛均有所緩解，其中對(duì)照組的緩解程度[NRS評(píng)分下降（2.628±1.549）]不如觀察組[NRS評(píng)分下降（3.635±1.738）]下降明顯，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.103，P=0.002），見表1。

對(duì)比患者治療前后的骨密度T值可以發(fā)現(xiàn)，不同組別治療后骨密度均要比治療前有所增加，全部103名患者中，復(fù)查骨密度改善者共98例（占全部患者的95.146%），無改善者5例（占全部患者的4.854%）；患者治療前平均T值為（-2.859±0.338），治療后平均T值為（-2.610±0.322），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.423，P=0.000）。其中對(duì)照組患者的T值平均提升（0.251±0.176），而觀察組為0.248±0.139，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3 討 論

骨質(zhì)疏松是老年人常見的疾病[8]，本組患者除少數(shù)幾例中年人外，其余患者均為老年人。老年人易患骨質(zhì)疏松的原因包括營養(yǎng)因素、內(nèi)分泌因素、遺傳因素以及廢用因素，在老年男性中吸煙等因素也是發(fā)生骨質(zhì)疏松的常見因素[9]。在患病后常常會(huì)有以下臨床表現(xiàn)：①疼痛：以腰背痛最為常見，疼痛沿脊柱向兩側(cè)擴(kuò)散，日間疼痛較輕，而夜間及晨起后較重；②身長縮短：常出現(xiàn)于疼痛之后多由于骨質(zhì)疏松后的壓縮形變及骨折造成；③骨折：由于骨礦量的減少、骨質(zhì)強(qiáng)度下降等原因容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松相關(guān)性骨折，而在這些骨折類型中，又以椎體骨折所占比例最高；④肺功能降低：由骨質(zhì)疏松而導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折、脊柱后彎、胸廓畸形等可使肺肺活量及肺最大通氣量明顯降低，使肺發(fā)生小葉型肺氣腫的概率明顯增加，常會(huì)致使患者出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀。

99Tc-MDP注射液主要成分是锝經(jīng)氯化亞錫（Stannous Chloride）還原后與亞甲基二膦酸鹽（Methylene Diphosphonate）螯合形成的復(fù)合物，可通過有效清除人體內(nèi)的自由基、保護(hù)超氧化物歧化酶的活度、抑制病理復(fù)化物的產(chǎn)生、降低膠原酶對(duì)軟骨組織的病例損害并進(jìn)行修復(fù)等作用，抑制骨吸收、改善骨質(zhì)量、提高各個(gè)部位的骨密度、減低骨折風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)成骨從而達(dá)到緩解疾病的目的[10]，在用藥的同時(shí)給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)對(duì)緩解患者癥狀、減少不良事件發(fā)生起著至關(guān)重要的作用。

本研究中，患者接受相同治療的情況下，給予兩組患者不同的護(hù)理?xiàng)l件進(jìn)行分析綜合護(hù)理對(duì)兩組不同患者間體感疼痛的緩解情況以及其骨密度變化情況的影響。兩組患者經(jīng)過云克聯(lián)合鈣等綜合治療后，個(gè)人疼痛得到了很大的緩解，其中以NRS量表進(jìn)行評(píng)價(jià)：觀察組的NRS評(píng)分平均下降（3.635±1.738），較對(duì)照組（2.628±1.549）明顯提高（P＜0.05），提示綜合治療可以緩解患者疼痛，但是如在給予患者綜合治療的同時(shí)輔助包括心理護(hù)理等在內(nèi)的綜合護(hù)理可以顯著地提高藥物對(duì)患者疼痛的緩解效果，綜合護(hù)理可以進(jìn)一步的緩解患者的臨床癥狀。本研究103例患者的骨密度平均值在治療前及治療后存在顯著差異（P＜0.05），提示云克聯(lián)合鈣劑等的治療對(duì)患者骨質(zhì)疏松的歸轉(zhuǎn)有著顯著得作用，本研究所涉及的103例患者中有37例患者通過治療T值恢復(fù)至-2.4以內(nèi)，而其余的66例患者中的61名其骨密度測量值也較治療前有所上升（0≤△T≤0.7）。但是在觀察組與對(duì)照組兩組間的比較中我們發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，施加了綜合護(hù)理的觀察組患者的骨量并沒有顯著的提高（P＞0.05）。

本研究的資料最終表明，云克聯(lián)合鈣劑及維生素D的治療對(duì)骨質(zhì)疏松癥有著良好的療效，可有效的緩解患者疼痛并使疾病歸轉(zhuǎn)，而在給予相同治療的情況下，綜合護(hù)理可以進(jìn)一步的緩解患者的臨床癥狀，并提高患者的生活質(zhì)量，減輕其痛苦。