董治兵，黃曉琳，許濤，黃杰，謝凌鋒

“三明治”教學(xué)法是一種小班教學(xué)模式，由德國(guó)海德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院應(yīng)用于醫(yī)學(xué)，建立醫(yī)學(xué)“三明治”教學(xué)法教育模式[1]。三明治教學(xué)法將小組討論、交叉討論等多種教學(xué)模式有計(jì)劃的穿插于小班教學(xué)過(guò)程中，最大程度的調(diào)動(dòng)組內(nèi)學(xué)員的積極性，增強(qiáng)教師與學(xué)生，學(xué)生與學(xué)生間的溝通和交流，提高學(xué)員思考和自主學(xué)習(xí)的能力[2]。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育界將三明治教學(xué)法應(yīng)用于國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育，獲得了師生的較好反響[3]。本研究將三明治教育法應(yīng)用于中殘聯(lián)同濟(jì)“腦卒中的康復(fù)治療理論與技術(shù)”繼續(xù)教育項(xiàng)目中，探索其和傳統(tǒng)SOAP小組討論教學(xué)方式對(duì)學(xué)員理論成績(jī)、學(xué)員能力和培訓(xùn)教學(xué)滿(mǎn)意度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2012年10月～2017年11月在我科參加中殘聯(lián)同濟(jì)“腦卒中的康復(fù)治療理論與技術(shù)”繼續(xù)教育項(xiàng)目的共六屆學(xué)員為研究對(duì)象，學(xué)員均為從事康復(fù)治療技術(shù)的一線臨床工作者，歷年來(lái)由相同的殘聯(lián)下屬單位按照恒定的指標(biāo)進(jìn)行選送，參與培訓(xùn)。前三屆學(xué)員(51人、49人、52人)為對(duì)照組， 年齡各為32.80±5.49歲、34.02±5.95歲、34.61±5.61歲；后三屆學(xué)員(50人、53人、50人)為觀察組，年齡各為33.50±4.84歲、34.64±4.83歲、34.29±4.70歲。觀察組學(xué)員男性88人，女性14人；對(duì)照組學(xué)員男性90人，女性13人。觀察組專(zhuān)科學(xué)歷學(xué)員56人，本科學(xué)歷學(xué)員46人；對(duì)照組學(xué)員專(zhuān)科學(xué)歷學(xué)員58人，本科學(xué)歷學(xué)員45人。觀察組中級(jí)職稱(chēng)學(xué)員36人，初級(jí)職稱(chēng)66人；對(duì)照組中級(jí)職稱(chēng)33人，初級(jí)職稱(chēng)70人。觀察組中級(jí)(師)36人，初級(jí)(師)66人；對(duì)照組中級(jí)(師)33人，初級(jí)(師)70人。觀察組學(xué)員所屬三級(jí)醫(yī)院63人，二級(jí)醫(yī)院39人；對(duì)照組學(xué)員所屬三級(jí)醫(yī)院69人，二級(jí)醫(yī)院34人。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 ①制定培訓(xùn)計(jì)劃：在中殘聯(lián)同濟(jì)“腦卒中的康復(fù)治療理論與技術(shù)”繼續(xù)教育項(xiàng)目中，由華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科8名專(zhuān)家組成項(xiàng)目小組，其中教授2名，副教授2名，副主任技師2名，主管技師2名。由項(xiàng)目小組成員完成培訓(xùn)教程(即培訓(xùn)所包含的課程內(nèi)容)的制定，并分派培訓(xùn)教學(xué)任務(wù)，制定培訓(xùn)計(jì)劃。兩組的培訓(xùn)方案按照培訓(xùn)教程以不同的教學(xué)方式實(shí)施。②實(shí)施培訓(xùn)方案：對(duì)照組以理論授課—操作課程—病例討論的模式，按照制定的培訓(xùn)教程，由教研組成員對(duì)腦卒中的康復(fù)治療理論與技術(shù)展開(kāi)循序漸進(jìn)的講述。其中病例討論部分，按照SOAP評(píng)估記錄法進(jìn)行展開(kāi)，培養(yǎng)學(xué)員臨床推理能力。觀察組以“三明治”教學(xué)法，按照制定的培訓(xùn)課程進(jìn)行講述，具體方法如下：a.分組、編號(hào)、制作號(hào)牌：各屆學(xué)員隨機(jī)均分為A、B、C、D、E、F、G七組，每組學(xué)員7人，按1—7進(jìn)行編號(hào)，如(A1、A2、A3、A4、A5、A6、A7)。其中各屆多余的學(xué)員選擇與A組學(xué)員共號(hào)，旁聽(tīng)1桌，學(xué)員在進(jìn)入會(huì)場(chǎng)后發(fā)予號(hào)牌，按照號(hào)牌編號(hào)到各組指定位置按照1—7的順序就座。b.教學(xué)過(guò)程：以腦卒中物理治療——運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)為例，開(kāi)場(chǎng)白(10min)，在開(kāi)場(chǎng)白部分，首先由項(xiàng)目小組培訓(xùn)講師對(duì)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)的概念、發(fā)展歷程、理論基礎(chǔ)進(jìn)行快速的講解，給出討論的病例，病例為臨床中常見(jiàn)病例，提取其中部分內(nèi)容作為病例分析課使用，如：患者男，43歲，教師，1個(gè)月前突發(fā)腦梗死，以右腦大面積梗死急診入我院，經(jīng)治療后現(xiàn)轉(zhuǎn)入我康復(fù)科，患者神志清晰，言語(yǔ)表達(dá)不能，左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙。提出“為完善患者的信息的采集還需進(jìn)行哪些評(píng)估？”、“如何進(jìn)行患者的病理性診斷以和功能診斷？”、“如何根據(jù)患者的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)的選擇和操作？”等7個(gè)問(wèn)題。開(kāi)場(chǎng)白由授課講師進(jìn)行引導(dǎo)講解，并將運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)學(xué)習(xí)資料發(fā)放給各位學(xué)員，要求各組學(xué)員針對(duì)三個(gè)問(wèn)題進(jìn)行討論，并針對(duì)病例進(jìn)行病例匯報(bào)，結(jié)合病例對(duì)三個(gè)問(wèn)題進(jìn)行回答。小組討論(15min)：各組學(xué)員針對(duì)病例和三個(gè)問(wèn)題進(jìn)行討論。交叉討論(20min)：學(xué)員按照號(hào)牌上的數(shù)字重新進(jìn)行分組就座，數(shù)字相同為一組，就坐同數(shù)字桌位(如A1、B1、C1、D1、F1、G1學(xué)員坐于1號(hào)桌)，交叉討論，聽(tīng)取其他各組討論意見(jiàn)。小組匯報(bào)(30min)，各組學(xué)員重新就座于相應(yīng)桌位，在3min內(nèi)交流之前交叉討論的學(xué)習(xí)心得，對(duì)指定問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，每組隨機(jī)選取一名學(xué)員對(duì)病例進(jìn)行匯報(bào)，每組匯報(bào)3～4min。講師小結(jié)(20min)，小組匯報(bào)后，由培訓(xùn)講師對(duì)議題進(jìn)行回答，并對(duì)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)中的難點(diǎn)和內(nèi)容進(jìn)行講述，最后對(duì)給出的病例進(jìn)行分析，針對(duì)學(xué)員給出的回答給出補(bǔ)充和說(shuō)明。金魚(yú)缸式討論(10min)選取A1、B2、C3、D4、E5、F6、G7號(hào)學(xué)員坐于一桌，給出新的臨床病例，檢驗(yàn)學(xué)員學(xué)習(xí)的效果和臨床推理能力?？偨Y(jié)(15min)，講師對(duì)病例進(jìn)行分析，給出示例評(píng)估內(nèi)容，根據(jù)學(xué)習(xí)目標(biāo)，按照評(píng)估結(jié)果對(duì)如何應(yīng)用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)對(duì)此病例患者進(jìn)行治療進(jìn)行闡述和演示。最后對(duì)議題內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，引領(lǐng)學(xué)員思考。答疑(10min)：講師解答學(xué)員疑問(wèn)，并給出相應(yīng)參考文獻(xiàn)和自學(xué)內(nèi)容。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①理論考核與操作考核：在2012年首次培訓(xùn)之前，由項(xiàng)目小組專(zhuān)家在查閱文獻(xiàn)后，參照SOAP評(píng)估記錄表[4]，以病例的模式設(shè)計(jì)難易程度相似的理論考試問(wèn)答題題庫(kù)，考察學(xué)員臨床推理能力和解決問(wèn)題的能力。歷屆培訓(xùn)結(jié)束后由項(xiàng)目小組隨機(jī)選取一套病例及問(wèn)題作為理論考試試卷。試卷統(tǒng)一由項(xiàng)目小組中一位專(zhuān)家進(jìn)行批閱，滿(mǎn)分100分。由項(xiàng)目小組編寫(xiě)臨床病例、設(shè)計(jì)操作問(wèn)題以作為操作考核題目，要求被試學(xué)員進(jìn)入考核房間，在3min內(nèi)閱讀病例并完成操作演示，其余待試學(xué)員在等候房間等待。項(xiàng)目小組三位專(zhuān)家對(duì)學(xué)員操作演示進(jìn)行打分，滿(mǎn)分100分，取平均成績(jī)作為學(xué)員最終操作成績(jī)。②教學(xué)滿(mǎn)意度反饋問(wèn)卷：在首次培訓(xùn)時(shí)，選取“臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷”中的教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)管理、教師水平、教師態(tài)度、專(zhuān)業(yè)認(rèn)同、學(xué)生期望共六項(xiàng)因子對(duì)本次培訓(xùn)進(jìn)行教學(xué)滿(mǎn)意度調(diào)查[5]。每項(xiàng)因子使用Likert 5級(jí)評(píng)分，從非常同意到非常不同意分別記1—5分。歷屆教學(xué)滿(mǎn)意度反饋均采用此問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。

2 結(jié)果

學(xué)期結(jié)束后，觀察組學(xué)員的理論成績(jī)及操作成績(jī)均明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)；觀察組學(xué)員的教學(xué)滿(mǎn)意度調(diào)查中教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)管理、專(zhuān)業(yè)認(rèn)同項(xiàng)目評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)；教師態(tài)度、教師水平、學(xué)術(shù)期望項(xiàng)目評(píng)分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1,2。

組別n理論成績(jī)操作成績(jī)觀察組15289.84±3.31a88.74±3.42a對(duì)照組15383.84±3.7182.43±2.93

與對(duì)照組比較，aP<0.05

組別n教學(xué)計(jì)劃教學(xué)管理教師水平觀察組1524.22±0.23a4.11±0.21a4.52±0.37對(duì)照組1533.70±0.113.68±0.134.42±0.48組別n教師態(tài)度專(zhuān)業(yè)認(rèn)同學(xué)術(shù)期望觀察組1524.02±0.434.55±0.31a3.81±0.21對(duì)照組1533.90±0.463.87±0.283.70±0.31

與對(duì)照組比較，aP<0.05

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的快速發(fā)展和以人為本的教育氛圍的形成，傳統(tǒng)的填鴨式教育難以滿(mǎn)足如今的教學(xué)要求[6-7]。 “三明治”教學(xué)法以學(xué)生為主體，弱化了傳統(tǒng)模式中教師在教學(xué)過(guò)程中的主導(dǎo)地位，尊重學(xué)生的個(gè)體化差異，符合學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律[8-9]。該教學(xué)法將講師講授比作“三明治中的面包”，將學(xué)員小組討論和匯報(bào)比作“三明治中的香腸和奶酪”，形成循序漸進(jìn)、有條不紊的多元化教學(xué)模式，創(chuàng)造一個(gè)學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)，團(tuán)隊(duì)合作的學(xué)習(xí)環(huán)境和氛圍，最大程度地調(diào)動(dòng)學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性[10]?？祻?fù)治療技術(shù)作為一門(mén)臨床應(yīng)用學(xué)科，在本研究中參與培訓(xùn)的學(xué)員擁有著極高的學(xué)習(xí)熱情，采取學(xué)員參與度高、主動(dòng)能動(dòng)性強(qiáng)的“三明治”教學(xué)法事半功倍，所有學(xué)員均主動(dòng)參與教學(xué)過(guò)程，有效抑制了由于理論授課枯燥無(wú)味而造成學(xué)員注意力不集中、學(xué)習(xí)效率低下的情況。臨床推理能力是康復(fù)治療師最重要的技能之一[11-12]，“三明治”教學(xué)法中，學(xué)員在不斷交流和討論過(guò)程中發(fā)散思維，鍛煉和培養(yǎng)交流能力和表達(dá)能力，在小組合作的情況下補(bǔ)充自身臨床推理能力的不足。在“金魚(yú)缸”教學(xué)環(huán)節(jié)，激發(fā)學(xué)員舉一反三、學(xué)以致用，從而鍛煉其發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的臨床推理能力。在本研究中，在有限的時(shí)間內(nèi)，學(xué)員針對(duì)病例進(jìn)行臨床推理分析，在大量信息中進(jìn)行知識(shí)總結(jié)，汲取彼此思維的精華，梳理臨床思路，并且組織語(yǔ)言進(jìn)行交流溝通，傳遞自己的意見(jiàn)和想法。本研究結(jié)果顯示，接受“三明治”教學(xué)法的學(xué)員的理論成績(jī)和操作成績(jī)高于接受傳統(tǒng)授課模式的學(xué)員；“三明治”教學(xué)法的核心在于教學(xué)設(shè)計(jì)和實(shí)施，問(wèn)題的設(shè)計(jì)是影響“三明治”教學(xué)實(shí)施的關(guān)鍵[13]。這就要求講師不僅要認(rèn)真選取教學(xué)內(nèi)容、詳細(xì)制定教學(xué)計(jì)劃、充分備課，還要求講師因材施教，關(guān)注學(xué)員在教學(xué)過(guò)程中的反映和參與程度，增強(qiáng)與學(xué)員的互動(dòng)交流，充分發(fā)揮引導(dǎo)作用，使教學(xué)過(guò)程更加活躍。在本研究中，項(xiàng)目小組反復(fù)討論每節(jié)授課的引導(dǎo)性問(wèn)題，根據(jù)不同的授課內(nèi)容精選不同針對(duì)性類(lèi)型病例進(jìn)行討論，要求講師進(jìn)行預(yù)講并且由其余項(xiàng)目小組專(zhuān)家提出改進(jìn)意見(jiàn)，將講師做好由傳統(tǒng)教師向組織者、引導(dǎo)者、鼓勵(lì)者、合作者的角色轉(zhuǎn)變。學(xué)員更容易感受到講師的尊重、關(guān)懷和幫助，更容易對(duì)課程產(chǎn)生認(rèn)可。本研究結(jié)果顯示，接受“三明治”教學(xué)法的學(xué)員的教學(xué)滿(mǎn)意度高于接受傳統(tǒng)授課模式的學(xué)員。

同時(shí)，在本研究過(guò)程中，也發(fā)現(xiàn)了“三明治”教學(xué)法存在一定的不足：①由于課程的安排緊湊和時(shí)間有限，由于個(gè)體化差異的存在，少量學(xué)員無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行信息的總結(jié)和分析，從而造成了跟不上課題節(jié)奏的“掉隊(duì)”情況，這種掉隊(duì)現(xiàn)象會(huì)導(dǎo)致教學(xué)時(shí)間的適當(dāng)延長(zhǎng)；②由于項(xiàng)目的人數(shù)規(guī)定，每期培訓(xùn)人數(shù)均在50人左右，人數(shù)過(guò)多而造成的分組過(guò)多，在交叉討論等更換座位環(huán)節(jié)中出現(xiàn)混亂的情況。這些不足之處都希望能在下一步的研究中逐漸完善。