葉頔，王亞?wèn)|，胡軍

腦卒中是一種中老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病，是當(dāng)前嚴(yán)重威脅人類健康的三大疾病之一[1]，在我國(guó)每年新發(fā)病例約200萬(wàn)人，具有高發(fā)病率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率的特點(diǎn)。腦卒中偏癱患者出院后的自我康復(fù)效果受多種因素影響：腦卒中患者機(jī)體功能受損，其參與功能訓(xùn)練的積極性受到經(jīng)濟(jì)能力、心理因素、認(rèn)知水平、社會(huì)支持等諸多方面的影響[2-4]；腦卒中的家屬或照顧者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知、態(tài)度、照顧能力等也影響患者出院后康復(fù)效果[5-6]。已有研究顯示：出院后開(kāi)展有針對(duì)性的延續(xù)護(hù)理服務(wù)可有效減少這些因素對(duì)患者自我康復(fù)的影響[7]。因此，加強(qiáng)腦卒中偏癱患者出院后康復(fù)護(hù)理服務(wù)是十分必要的。

延續(xù)性護(hù)理是將院內(nèi)的康復(fù)護(hù)理服務(wù)向院外的延伸護(hù)理，它通過(guò)對(duì)一系列護(hù)理行為進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)計(jì)，使患者在轉(zhuǎn)換了不同的治療護(hù)理情景都能得到高質(zhì)量的與原各項(xiàng)措施具有協(xié)調(diào)性、持續(xù)性的護(hù)理[8]。這種護(hù)理模式的開(kāi)展，為護(hù)理服務(wù)由院內(nèi)向家庭或社區(qū)進(jìn)行延伸，提供了安全、有效的保障；它通過(guò)調(diào)動(dòng)患者及家屬的主觀能動(dòng)性，有助于提升患者康復(fù)效果[9]。本研究擬從患者依從性行為、日常生活活動(dòng)能力及再次入院率等方面，探討延續(xù)性護(hù)理對(duì)腦卒中偏癱患者出院后自我康復(fù)效果的影響，為延續(xù)性護(hù)理進(jìn)一步由醫(yī)院向社區(qū)延伸提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對(duì)象為2014年12月～2016年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科確診為腦卒中并在我科接受康復(fù)治療的偏癱患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；神志清楚、病情穩(wěn)定的康復(fù)患者；患者具有語(yǔ)言溝通和理解能力；同意參加本研究項(xiàng)目。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能通過(guò)電信、網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行交流者；嚴(yán)重精神障礙者；合并嚴(yán)重的其它系統(tǒng)疾病者；居住較遠(yuǎn)，交通不便利者。運(yùn)用抽樣調(diào)查的方法抽取90例腦卒中偏癱患者，并隨機(jī)分成干預(yù)組和對(duì)照組2組，每組各45例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 成立腦卒中社區(qū)延續(xù)性康復(fù)護(hù)理服務(wù)小組 腦卒中社區(qū)延續(xù)性康復(fù)護(hù)理服務(wù)小組成員工作人員共15人，包括臨床醫(yī)師2人、護(hù)理人員8人、康復(fù)治療師5名。本小組成員均接受延續(xù)性康復(fù)護(hù)理服務(wù)培訓(xùn)。

1.2.2 收集資料，根據(jù)患者基本資料進(jìn)行評(píng)估，建立個(gè)人檔案。制定康復(fù)計(jì)劃，為開(kāi)展延續(xù)性康復(fù)護(hù)理服務(wù)提供客觀依據(jù)。

1.2.3 實(shí)施護(hù)理方法與結(jié)果評(píng)價(jià)：對(duì)照組患者在出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士給予出院指導(dǎo)后，后續(xù)無(wú)護(hù)理干預(yù)。干預(yù)組患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，主要內(nèi)容包括：①針對(duì)患者病情制定健教處方，告知患者及其家屬疾病相關(guān)知識(shí)，具體方法包括改善飲食結(jié)構(gòu)(營(yíng)養(yǎng)豐富，清淡、低脂易消化食物，多食瓜果蔬菜等)、注意安全防范(預(yù)防燙傷、輔助器具的使用方法及注意事項(xiàng)等)、做好環(huán)境改造(衛(wèi)生間增設(shè)坐便器、防滑墊，樓梯、走道和室內(nèi)加扶手等)和完善康復(fù)計(jì)劃等[11]，條件允許的可提供宣傳手冊(cè)電子版，盡快讓家屬掌握必須的康復(fù)護(hù)理技能與對(duì)策，消除顧慮。②責(zé)任護(hù)士通過(guò)短信提醒或電話隨訪等方式定時(shí)對(duì)到期需要隨訪的患者進(jìn)行針對(duì)性康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，包括用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、心理輔導(dǎo)、康復(fù)運(yùn)動(dòng)方法、康復(fù)護(hù)理知識(shí)等輔助指導(dǎo)[12]；指導(dǎo)患者按時(shí)復(fù)診。③患者在出院后每3周回醫(yī)院復(fù)查一次(患者回院復(fù)查率100%)，由主治醫(yī)生對(duì)復(fù)診患者病情進(jìn)行評(píng)估，并將評(píng)估內(nèi)容記入患者檔案。同時(shí)指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士適當(dāng)調(diào)整延續(xù)性護(hù)理方法。④責(zé)任護(hù)士和康復(fù)治療師在患者出院后每月上門進(jìn)行家庭隨訪一次，做好隨訪記錄，并記入個(gè)人檔案。實(shí)施時(shí)間為5個(gè)月。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)估前向調(diào)查對(duì)象說(shuō)明研究的目的、意義，取得患者及家屬的知情同意。由專職人員分別在患者出院前、出院后通過(guò)患者門診復(fù)查時(shí)或上門家訪時(shí)發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表。所有問(wèn)卷均采取不記名的方式進(jìn)行填寫，對(duì)文化程度較低的患者或家屬由專人負(fù)責(zé)解讀，或口述問(wèn)卷內(nèi)容以幫助完成問(wèn)卷。①依從性行為量表：參照孫萍[13]的國(guó)內(nèi)首個(gè)中文版本的高血壓依從性量表依據(jù)，設(shè)計(jì)而成。其主要用于測(cè)定腦卒中偏癱患者依從性行為能力。其內(nèi)容包括生活方式因子、責(zé)任因子、藥物治療因子、態(tài)度因子、意向因子、吸煙因子等共有6個(gè)方面，量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，最高分56分，最低分14分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明依從性能力越低。②日常生活能力評(píng)定Barthel指數(shù)量表[14]：其內(nèi)容主要包括進(jìn)食，修飾，床椅轉(zhuǎn)移，進(jìn)出廁所,平地行走，上、下樓梯，穿衣，洗澡，大便控制，小便控制等10個(gè)方面的內(nèi)容，總分為100分。得分越高說(shuō)明獨(dú)立能力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 所有患者依從性行為得分和分級(jí) 腦卒中偏癱患者的依從性行為總得分為(35.01±2.91)，除10例(11%)的依從性行為屬于高等水平，其余患者都處于中等(75例，83%)及低等(5例，6%)水平。從藥物治療因子、吸煙因子、態(tài)度因子、意向因子、生活方式因子以及責(zé)任因子等6個(gè)方面評(píng)估患者的依從性行為，結(jié)果顯示藥物治療因子的平均分最低(1.53±0.62)分，責(zé)任因子的平均分最高(2.26±0.79)分。見(jiàn)表2。

2.2 2組依從性行為比較 延續(xù)性護(hù)理過(guò)程中，干預(yù)組患者依從性行為中意向因子、生活方式因子、態(tài)度因子、責(zé)任因子、吸煙因子值明顯高于對(duì)照組(均P<0.01)，藥物治療因子2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

項(xiàng)目對(duì)照組(n=45)干預(yù)組(n=45)意向因子8.89±0.578.33±0.64a生活方式因子6.89±0.756.11±0.75a態(tài)度因子5.89±0.895.11±0.75a責(zé)任因子5.33±0.474.13±0.89a吸煙因子1.60±0.501.27±0.45a藥物治療因子1.44±0.501.29±0.46

與對(duì)照組比較，aP<0.01

2.3 2組日常生活能力的比較 干預(yù)后，干預(yù)組患者日常生活活動(dòng)能力較治療前及對(duì)照組有明顯提高(均P<0.01)，對(duì)照組干預(yù)前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

組別n出院前出院后5個(gè)月對(duì)照組4549.44±10.7855.56±8.74干預(yù)組4552.22±13.0875.00±8.26a

與出院前及對(duì)照組比較，aP<0.01

2.4 2組患者出院后再次入院率比較 對(duì)照組患者再次入院者有8例(17.78%)，干預(yù)組再次入院者為3例(6.67%)，明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。

3 討論

隨著人們生活水平的提高，腦卒中偏癱患者對(duì)后期康復(fù)和生活質(zhì)量改善的需求也日益增多，雖然在住院期間患者能夠享受較完善的護(hù)理服務(wù)，但出院后由于醫(yī)療條件和環(huán)境限制，其后續(xù)的護(hù)理需求難以保障。延續(xù)性護(hù)理通過(guò)對(duì)出院患者提供以人為中心的全方位整體護(hù)理，可滿足偏癱患者出院后的護(hù)理需求。

偏癱患者的行為依從性對(duì)后期康復(fù)起到?jīng)Q定性作用[15]。延續(xù)性護(hù)理干預(yù)能提高偏癱患者依從性行為。我們?cè)谘芯恐袑?duì)干預(yù)組經(jīng)過(guò)5個(gè)月的延續(xù)性護(hù)理后，患者的依從性行為得到有效提高，其中意向因子、生活方式因子、態(tài)度因子、責(zé)任因子、吸煙因子值有明顯提高，與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中責(zé)任因子的差異最為顯著。此研究結(jié)果與程婧等人的研究結(jié)果一致[16]。

延續(xù)性護(hù)理干預(yù)還能有效提高偏癱患者日常生活活動(dòng)能力，改變其健康生活習(xí)慣(家庭環(huán)境改造比例為95%)，降低再次入院率。我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)腦卒中偏癱患者對(duì)腦卒中危險(xiǎn)因素(包括吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、家族史等)知識(shí)掌握程度較低，這與學(xué)者針對(duì)社會(huì)人群腦卒中防治知識(shí)的調(diào)查研究相一致[17]；責(zé)任護(hù)士通過(guò)各種形式對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)、提供咨詢，參與康復(fù)治療師的家庭隨訪，嚴(yán)格參照康復(fù)計(jì)劃執(zhí)行延續(xù)性護(hù)理，使康復(fù)措施落到實(shí)處，有助于提高患者日常生活功能，在延續(xù)性護(hù)理干預(yù)實(shí)施5個(gè)月后，干預(yù)組患者日常生活活動(dòng)能力，與干預(yù)前和對(duì)照組均有明顯提高；而且干預(yù)組患者的再次入院率亦明顯低于對(duì)照組。因此，通過(guò)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，可提高干預(yù)組患者腦卒中及其危險(xiǎn)因素知識(shí)的掌握程度，改變患者不良生活習(xí)慣，降低患病風(fēng)險(xiǎn)，避免腦卒中發(fā)生[18]。

目前，國(guó)內(nèi)社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)還不健全，雙向轉(zhuǎn)診制度不夠完善，無(wú)法為出院患者提供全方位的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。雖然社區(qū)機(jī)構(gòu)能及時(shí)向上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行急、重癥病人的轉(zhuǎn)診，但絕大多數(shù)醫(yī)院卻極少能完成向社區(qū)醫(yī)院提供恢復(fù)期患者的轉(zhuǎn)診工作[19]。我們要借鑒外國(guó)一些成熟經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)的實(shí)際情況，大力推進(jìn)分層分級(jí)診療模式，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，調(diào)動(dòng)社區(qū)內(nèi)外一切可以開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的人力、物力和財(cái)力，以期完善腦卒中偏癱患者的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，為患者創(chuàng)造適宜的康復(fù)護(hù)理環(huán)境，促進(jìn)患者自我康復(fù)。

總之，延續(xù)性護(hù)理對(duì)腦卒中偏癱患者自我康復(fù)的有明顯促進(jìn)作用，可改善患者依從性行為，提高患者日常生活活動(dòng)能力，較好地解決了患者因各種原因出院后無(wú)法接受正規(guī)的醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理的難題，同時(shí)降低了康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用，縮短了住院天數(shù)，降低了患者再次入院率。這有利于我國(guó)社區(qū)醫(yī)療工作的開(kāi)展，為醫(yī)院護(hù)理工作向社區(qū)進(jìn)一步延伸提供了依據(jù)。