邢娟，胡樹華，湯沉沉，程瓊

骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)，亦稱退行性骨關(guān)節(jié)病，是一個(gè)以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵模奂肮琴|(zhì)并包括滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其它結(jié)構(gòu)的慢性炎癥；是一種無(wú)菌性、慢性、進(jìn)行性侵犯關(guān)節(jié)，特別是負(fù)重關(guān)節(jié)的疾病[1]。國(guó)內(nèi)的統(tǒng)計(jì)資料表明，我國(guó)患有OA 的人數(shù)占總?cè)丝诘?%，其中大部分為膝OA ，60歲以上發(fā)生率大約為30%[2]。OA的治療包括藥物治療、物理治療、關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉和手術(shù)治療等。扶他林乳膠劑作為常用的非甾體抗炎藥之一，廣泛應(yīng)用于肌肉骨骼疾病所致的疼痛治療，取得了一定的臨床療效。近年來(lái)，體外沖擊波治療(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)因其無(wú)創(chuàng)、方便的特點(diǎn)被成功應(yīng)用于治療骨科疾病，且已經(jīng)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中被發(fā)現(xiàn)可以改善其運(yùn)動(dòng)功能障礙和減輕骨性關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生的疼痛[3]。本研究探討體外沖擊波聯(lián)合扶他林乳膠劑對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月～2018年3月來(lái)我康復(fù)科治療的膝OA患者49例，入選患者均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院關(guān)于骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]?；颊呔菃蝹?cè)發(fā)病。入選標(biāo)準(zhǔn)：①一個(gè)月里大多數(shù)時(shí)間膝痛；②X片示關(guān)節(jié)邊緣骨贅；③關(guān)節(jié)液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30min；⑥關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲。具備以上①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝骨性關(guān)節(jié)炎病情分級(jí)：Kellgren-LawranceX線分級(jí)3級(jí)以上；精神、認(rèn)知障礙；有明顯膝關(guān)節(jié)器質(zhì)性畸形及患肢有血管、神經(jīng)開放性損傷史者；近1個(gè)月內(nèi)有激素服用或注射史，曾行手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡治療者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：有其他原因不能堅(jiān)持治療者；扶他林乳膠劑過(guò)敏者。隨機(jī)將上述患者分成2組，觀察組25例：男14例，女11例；年齡51～76歲，平均(60.2±10.1)歲；病程3個(gè)月～10年，平均(中位數(shù))7.5個(gè)月。對(duì)照組24例：男15例，女9例；年齡54～74歲，平均(59.7±9.8)歲；病程2個(gè)月～8年，平均(中位數(shù))7.8個(gè)月。2組患者一般情況及病情經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)顯著性意義，具有可比性?；颊咦栽讣尤氡狙芯?，并簽署知情同意書。

1.2 方法 觀察組和對(duì)照組均接受扶他林乳膠劑外擦治療：直接涂擦于患側(cè)膝關(guān)節(jié)，每日1次，每次2～3g，療程4周。觀察組在此基礎(chǔ)上加用體外沖擊波治療：采用廣州龍之杰公司生產(chǎn)的LGT-2510A型體外沖擊波進(jìn)行治療，患者取仰臥位，標(biāo)記患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)，在痛點(diǎn)處涂抹超聲耦合劑，設(shè)置治療頻率10Hz，治療能量初始選擇2.5bar，根據(jù)患者耐受度調(diào)整能量，一般為2.5～4bar，在痛點(diǎn)處進(jìn)行1000次沖擊，再選擇痛點(diǎn)周圍以緩慢移動(dòng)的方式?jīng)_擊1000次，總計(jì)2000次沖擊。每周1次，共4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前及治療4周后，采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表[5]對(duì)患者療效進(jìn)行評(píng)定， 評(píng)定內(nèi)容包括跛行(5分)、下蹲(5分)、 需要支持(5分)、 腫脹(10分)、 交鎖(15分)、 上下樓梯(10分)、 不穩(wěn)定(25分)、 疼痛25分)，滿分為100分。采用視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)來(lái)評(píng)定患者膝關(guān)節(jié)疼痛[6]：分值范圍為0～10分，0分表示無(wú)痛，10分表示想象中的最劇烈疼痛。

2 結(jié)果

治療后，2組患者的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較治療前均顯著升高(均P<0.05)，觀察組膝關(guān)節(jié)評(píng)分更高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

治療后，2組患者的VAS評(píng)分較治療前均顯著降低(均P<0.05)，觀察組VAS評(píng)分更低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

組別n治療前治療后觀察組2538.14±9.7673.25±11.26ab對(duì)照組2439.67±9.2164.32±9.54a

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

組別n治療前治療后觀察組257.27±1.583.14±0.51ab對(duì)照組247.38±1.624.53±0.92a

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

骨性關(guān)節(jié)炎是最常見的關(guān)節(jié)炎，膝骨性關(guān)節(jié)炎的病理改變所造成的關(guān)節(jié)局部表現(xiàn)有疼痛、僵硬、腫脹、活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)骨摩擦音或摩擦感；關(guān)節(jié)不穩(wěn)或無(wú)力，行走時(shí)腿軟或關(guān)節(jié)交鎖；關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，不完全伸直或屈曲；嚴(yán)重者無(wú)法完成下蹲動(dòng)作，上下樓梯困難，行走距離受限。但目前其病理生理機(jī)制并不十分清楚[7]。臨床治療目標(biāo)主要為減輕疼痛和改善功能。扶他林乳膠劑屬于非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，主要成分為雙氯芬酸二乙胺，具有抗炎、鎮(zhèn)痛等作用[8]。局部外用，其有效成分可穿透皮膚到達(dá)炎癥部位，緩解炎癥反應(yīng)，從而降低骨性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛，本研究對(duì)照組治療后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分較治療前顯著升高，VAS評(píng)分較治療前顯著降低。

ESWT本質(zhì)上是一種復(fù)雜的機(jī)械波，具備聲學(xué)、力學(xué)、光學(xué)的某些特性。沖擊波具有物理和生物學(xué)兩個(gè)方面的效應(yīng)。沖擊波的物理空化效應(yīng)可以起到松解粘連組織的作用，而生物學(xué)效應(yīng)包括鎮(zhèn)痛作用和代謝激活效應(yīng)。鎮(zhèn)痛的機(jī)制可能與沖擊波治療后神經(jīng)末梢產(chǎn)生超強(qiáng)的刺激繼而出現(xiàn)先疼痛后抑制現(xiàn)象以及與疼痛介質(zhì)P物質(zhì)的釋放減少有關(guān)[9]。有研究證實(shí)體外沖擊波對(duì)多種骨肌病具有良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[10]。沖擊波的代謝激活效應(yīng)的機(jī)理在于通過(guò)抑制軟骨細(xì)胞中的炎癥因子的釋放[11]，治療后同時(shí)可以促進(jìn)生長(zhǎng)因子的釋放，使干細(xì)胞的活化增強(qiáng)，改善軟骨代謝，從而有利于組織的修復(fù)[12]。本研究觀察組加用體外沖擊波治療，選擇的治療部位包括痛點(diǎn)及周圍，并且治療前必須先定位痛點(diǎn)或不適部位。由于大劑量會(huì)有明顯的破壞作用，治療劑量一般選擇中、小劑量，治療每周一次。這與吳宗耀[13]的說(shuō)法一致。沖擊次數(shù)越多，一般作用越大，但單點(diǎn)單次一般在1000次左右為宜，因?yàn)闆_擊太多可能降低軟骨細(xì)胞的增殖活性[14]。觀察組加用沖擊波治療通過(guò)上述物理和生物學(xué)效應(yīng)可以產(chǎn)生更好的治療作用。漆升等[15]利用體外沖擊波結(jié)合熱敏灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎后發(fā)現(xiàn)，每次采用總計(jì)2000次左右的痛點(diǎn)及周圍沖擊次數(shù)也取得了相似的療效。

近來(lái)研究證實(shí)，骨性關(guān)節(jié)炎患者軟骨下骨的結(jié)構(gòu)變化(如硬化、骨囊腫形成)是導(dǎo)致軟骨磨損和關(guān)節(jié)退變的重要原因[16]。研究還發(fā)現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎患者軟骨細(xì)胞凋亡率增高與骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展有關(guān)[17]，而一氧化氮(NO)作為一種重要的凋亡誘導(dǎo)劑，在骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起到重要的調(diào)節(jié)作用。本研究觀察組采用體外沖擊波聯(lián)合扶他林乳膠劑外用治療，治療后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分與對(duì)照組相比顯著升高，VAS評(píng)分較對(duì)照組顯著降低，差異均有顯著性意義。觀察組對(duì)比對(duì)照組可以產(chǎn)生更好的治療效果的機(jī)制可能在于：①體外沖擊波的代謝激活效應(yīng)能誘導(dǎo)骨與關(guān)節(jié)重建的血管和骨生長(zhǎng)因子的生成，從而改善軟骨下骨重建，防止或減緩骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展[18]；②體外沖擊波可以阻止滑液中NO的產(chǎn)生，NO濃度的下降可以降低軟骨細(xì)胞的凋亡率，從而減緩軟骨的退變[19]。

綜上所述，體外沖擊波聯(lián)合扶他林乳膠劑可更好地發(fā)揮體外沖擊波的物理生物學(xué)效應(yīng)和扶他林消炎鎮(zhèn)痛的效果，并產(chǎn)生疊加效應(yīng)，從而顯著提高OA患者的膝關(guān)節(jié)功能，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀。但在臨床應(yīng)用過(guò)程中沖擊波的沖擊強(qiáng)度、頻率以及治療周期等參數(shù)還有待規(guī)范，并且本研究觀察周期短，其長(zhǎng)期療效及治療機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。