黎景波，梁玲毓，丘開億，何愛群，宋秋爽，王超，林岳卿

肘關(guān)節(jié)對(duì)創(chuàng)傷性損傷非常敏感，易發(fā)生關(guān)節(jié)粘連及僵硬。肘關(guān)節(jié)僵硬是由于各種原因?qū)е轮怅P(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能受限或合并前臂旋轉(zhuǎn)功能受限的總稱，常見外傷、手術(shù)等原因。肘關(guān)節(jié)損傷占骨關(guān)節(jié)損傷的首位，發(fā)生率約占14%[1]。同時(shí)，肘關(guān)節(jié)損傷后常常導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、肌力減弱、手及上肢功能大幅下降，患者日常生活自理能力受限和生活質(zhì)量驟然降低等功能障礙[2]。肘關(guān)節(jié)僵硬是肘關(guān)節(jié)損傷后最常見的并發(fā)癥，如肱骨遠(yuǎn)端骨折后發(fā)生率為25%[3-4]、單純性肘關(guān)節(jié)脫位后發(fā)生率為15%[5]、肘關(guān)節(jié)脫位合并橈骨小頭骨折后發(fā)生率為21%[6-7]；而且肘關(guān)節(jié)僵硬的預(yù)后并不理想，12%以上的患者需要再次手術(shù)幫助解決關(guān)節(jié)僵硬的問題[8-10]。因此，本研究使用漸進(jìn)式牽伸矯形器解決肘關(guān)節(jié)僵硬的問題，探討一種更合理、有效改善患者手及上肢功能、日常生活能力及其生活質(zhì)量的康復(fù)訓(xùn)練方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年10月～2018年2月在廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院住院的創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬患者73例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬的診斷標(biāo)準(zhǔn)(肘關(guān)節(jié)屈曲<120°，伸直受限>30°)[11-12]；有肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性病史；影像學(xué)檢查存在肘關(guān)節(jié)損傷，包括骨折和軟組織損傷(X-ray和CT檢查)；如骨折患者，骨折斷端穩(wěn)定，對(duì)位對(duì)線良好；無合并神經(jīng)損傷，無其它并發(fā)癥；愿意配合治療及簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折斷端對(duì)位對(duì)線不良者；肘關(guān)節(jié)周圍存在創(chuàng)面未完全愈合者；存在周圍神經(jīng)損傷患者；有其它嚴(yán)重疾病不能耐受者；存在認(rèn)知功能障礙者[簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(Minimum Mental State Examination,MMSE≤24分)]；治療不配合者。按照計(jì)算機(jī)隨機(jī)分配原則分為2組。①矯形器組36例，男22例，女14例；年齡(38.8±8.3)歲；傷后病程(11.0±5.1)周；受累肘關(guān)節(jié)左側(cè)19例，右側(cè)16例，雙側(cè)1例。②對(duì)照組37例，男26例，女11例；年齡(39.0±10.3)歲；傷后病程(9.8±6.4)周；受累肘關(guān)節(jié)左側(cè)16例，右側(cè)20例，雙側(cè)1例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均接受常規(guī)康復(fù)治療，包括運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、物理因子治療、中醫(yī)治療、水中運(yùn)動(dòng)治療等。具體如關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、手及上肢肌力和肌耐力訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練、虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練、感覺訓(xùn)練、工作模擬訓(xùn)練、超聲波治療、低頻電刺激、中頻電刺激、蠟療、針灸、中藥熏蒸、水療等。4～5h/d，6d/周，共8周。矯形器組在以上治療基礎(chǔ)上增加穿戴漸進(jìn)式牽伸矯形器，包括美國(guó)進(jìn)口成品JAS肘關(guān)節(jié)矯形器(Joint Activity System)和個(gè)體定制肘關(guān)節(jié)矯形器2種類型。穿戴JAS漸進(jìn)式牽伸矯形器時(shí)，給患者選擇尺寸合適(尺寸大小和左右側(cè))的矯形器。個(gè)體定制漸進(jìn)式牽伸矯形器，使用3.2mm厚度的低溫?zé)崴馨宀脑诨贾怅P(guān)節(jié)處進(jìn)行塑型制作，安裝鋁條和人造皮革帶子等配件，最后調(diào)整漸進(jìn)牽伸的角度和力度。成品JAS肘關(guān)節(jié)矯形器和個(gè)體定制肘關(guān)節(jié)矯形器均運(yùn)用漸進(jìn)式牽伸原理作用于肘關(guān)節(jié)；同時(shí)，穿戴漸進(jìn)式牽伸矯形器的要求，每次牽伸到肘關(guān)節(jié)周圍軟組織存在緊繃感，無疼痛感或僅有VAS評(píng)分1～2/10分的輕微疼痛感，持續(xù)10min后上述感覺消失，再次調(diào)緊矯形器至上述感覺出現(xiàn)為止，反復(fù)上述過程，共持續(xù)牽伸時(shí)間30min/次，1～3次/d，6d/周，共8周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后采用盲法進(jìn)行評(píng)定。①肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍(Active range of motion of elbow，AROM)：肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍=肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度-肘關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直受限角度；②疼痛：使用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)估患者疼痛的情況，VAS評(píng)定標(biāo)尺長(zhǎng)度為10cm且兩端標(biāo)有0和10的數(shù)字，總分10分，數(shù)字越大疼痛越嚴(yán)重；③肌力：采用JARMAR握力器和捏力器完成，在肩關(guān)節(jié)0°肘關(guān)節(jié)90°前臂和腕關(guān)節(jié)中立位的標(biāo)準(zhǔn)體位下測(cè)量，記錄以kg表示；④日常生活能力評(píng)估(Activity of Daily Living，ADL)：采用改良Barthel指數(shù)量表(Modified Barthel Index，MBI)、功能獨(dú)立性評(píng)估量表(FIM)和家務(wù)能力評(píng)估量表分別進(jìn)行基礎(chǔ)性和工具性日常生活能力的評(píng)估；⑤生活質(zhì)量(Quality Of Life,QOL)：通過QOL-BRIEF問卷量表，患者自評(píng)的形式評(píng)估最近2周生活質(zhì)量的高低，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好，分?jǐn)?shù)越低表示生活質(zhì)量越低；⑥手及上肢功能障礙問卷(Disability of Arm Shoulder and Hand questionnaire，DASH)，主要通過問卷的形式評(píng)估患者對(duì)手及上肢從事日常生活活動(dòng)的能力及疼痛等癥狀嚴(yán)重程度的表達(dá)，每項(xiàng)總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示手及上肢功能越差，分?jǐn)?shù)越低表示手及上肢功能越好[13]。

2 結(jié)果

治療前，2組患者肘關(guān)節(jié)的AROM、握力和捏力，日常生活能力(MBI、FIM、家務(wù)能力)、上肢功能障礙問卷(DASH)、生活質(zhì)量(QOL)組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療8周后，2組患者肘關(guān)節(jié)AROM、握力和捏力方面均較治療前有顯著提高(均P<0.05)；疼痛評(píng)分均顯著下降(均P<0.05)；矯形器組患者肘關(guān)節(jié)AROM和疼痛方面較對(duì)照組改善顯著(均P<0.05)，握力和捏力方面2組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

治療后，2組患者日常生活自理能力均較治療前提高，包括功能獨(dú)立性(FIM)和家務(wù)能力較治療前有提高(均P<0.05)，但MBI項(xiàng)治療前后無明顯差異；2組間FIM和家務(wù)能力的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

治療后，2組患者手DASH評(píng)分均較治療前有降低(均P<0.05)，QOL項(xiàng)均較治療前有提高(均P<0.05)；矯形器組在提高DASH-ADL功能、QOL(生理和人際關(guān)系項(xiàng))方面較對(duì)照組改善顯著(均P<0.05)，DASH-癥狀功能、QOL(心理和環(huán)境項(xiàng))2組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

項(xiàng)目矯形器組(n=36)治療前治療后對(duì)照組(n=37)治療前治療后AROM(°)67.58±30.13110.28±17.91ac81.65±34.8595.62±27.07a疼痛(分)4.67±1.622.42±0.84ab4.19±1.183.03±1.57a握力(kg) 左18.53±11.0624.89±9.53a23.24±11.1828.25±10.89a 右20.08±12.0127.56±11.87a25.23±13.1529.31±12.91a捏力(kg) 左5.96±2.307.18±2.02a6.97±2.797.68±2.55a 右6.40±2.487.64±2.43a7.14±2.898.11±2.56a

與治療前比較，aP<0.01；與對(duì)照組比較，bP<0.05，cP<0.01

項(xiàng)目矯形器組(n=36)治療前治療后對(duì)照組(n=37)治療前治療后MBI99.75±0.87100±0.0099.65±1.16100±0.00FIM120.44±1.76124.31±1.43a120.27±2.06124.03±1.54a家務(wù)能力76.11±5.3690.56±6.74a76.76±8.9189.59±8.53a

與治療前比較，aP<0.01

項(xiàng)目矯形器組(n=36)治療前治療后對(duì)照組(n=37)治療前治療后DASH(ADL項(xiàng))42.21±17.7521.91±12.91bd38.37±19.6534.74±19.24bDASH(癥狀項(xiàng))44.44±15.7828.97±11.69b39.45±17.8634.94±17.96aQOL(生理項(xiàng))47.92±11.0160.72±12.94ac45.49±10.4555.22±9.47aQOL(心理項(xiàng))55.17±12.8062.53±14.65a54.46±14.8160.62±13.32aQOL(人際項(xiàng))59.44±13.5870.69±10.47ac61.03±10.6665.70±9.99aQOL(環(huán)境項(xiàng))61.03±12.6167.36±13.88a60.84±11.7067.68±11.48a

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對(duì)照組比較，cP<0.05，dP<0.01

3 討論

肘關(guān)節(jié)是手及上肢重要的組成部分，連接手部與肩部的橋梁，其功能作用占手及上肢的50%[14]。正常的肘關(guān)節(jié)包含肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和上尺橈關(guān)節(jié)，分別參與肘關(guān)節(jié)的屈曲和伸直、前臂的旋前和旋后活動(dòng)。如果肘關(guān)節(jié)僵硬喪失了正常的功能，可導(dǎo)致手部70%的運(yùn)動(dòng)功能受限[14]。美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Academy of Orthopaedic Surgeons,AAOS)將肘關(guān)節(jié)屈伸0～146°、前臂旋前71°和旋后84°定為肘關(guān)節(jié)的生理活動(dòng)范圍[15]。但作業(yè)治療師更關(guān)注肘關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)范圍，Morrey等[16]報(bào)道肘關(guān)節(jié)正常參與完成日常生活活動(dòng)需要屈伸30～130°和前臂旋轉(zhuǎn)100°(旋前50°和旋后50°)的功能范圍。同時(shí)，隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展及人們對(duì)生活質(zhì)量需求的提高，人們完成日常生活的方式也隨之發(fā)生改變，如使用手機(jī)(肘關(guān)節(jié)屈曲通電話)、電腦(前臂旋前敲鍵盤及使用鼠標(biāo))、駕駛汽車、打羽毛球和乒乓球(肘關(guān)節(jié)屈伸最大范圍)等休閑娛樂活動(dòng)，需要肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)的功能活動(dòng)范圍也隨之增加。

本研究的漸進(jìn)式肘關(guān)節(jié)牽伸矯形器，運(yùn)用靜力漸進(jìn)性牽伸原理的矯形器(static progressive splint,SPS),每次牽伸30～40min，以患者無疼痛或輕微疼痛為止，逐漸進(jìn)行低強(qiáng)度長(zhǎng)時(shí)間的牽伸，作用于肘關(guān)節(jié)周圍的軟組織，使軟組織發(fā)生應(yīng)力松弛及蠕變，從彈性變形到達(dá)塑性變形，增加軟組織被延長(zhǎng)的效果且減少再次損傷的風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。研究表明，牽伸強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間直接影響軟組織延長(zhǎng)的效果，低強(qiáng)度長(zhǎng)時(shí)間的牽伸方式對(duì)牽伸軟組織的效果最理想[19]。本研究的患者病程均在10周左右才開始接受康復(fù)治療，早期石膏固定于肘關(guān)節(jié)屈曲70°～90°的體位3～4周，此時(shí)肘關(guān)節(jié)的側(cè)副韌帶處于松弛狀態(tài)，肌肉和肌腱等軟組織固定時(shí)間大于3天就開始出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連[20]，關(guān)節(jié)囊數(shù)天內(nèi)就可發(fā)生3～4mm的增厚和攣縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬[20-21]。肘關(guān)節(jié)僵硬的原因大致包含：關(guān)節(jié)囊攣縮和粘連、韌帶攣縮、軟骨損傷、游離體、骨贅形成、瘢痕、肌肉攣縮、異位骨化、鷹嘴窩內(nèi)纖維撞擊等[22]。關(guān)節(jié)囊、韌帶、瘢痕、肌肉、筋膜等軟組織進(jìn)行牽伸時(shí)具有隨時(shí)性和過程相關(guān)性的粘彈性特征，即軟組織的牽伸長(zhǎng)度不僅與受力大小相關(guān)，也與力作用的時(shí)間及過程相關(guān)，隨牽伸速率(應(yīng)變率)的增加而增加[23-25]。

本研究結(jié)果證明漸進(jìn)式肘關(guān)節(jié)牽伸矯形器和常規(guī)康復(fù)治療均能提高患者的ADL能力及改善QOL狀態(tài)；兩組間進(jìn)行比較時(shí)，使用MBI、FIM、家務(wù)能力進(jìn)行ADL能力評(píng)估組間無差異，但DASH評(píng)估中ADL項(xiàng)存在顯著差異。原因分析，肘關(guān)節(jié)僵硬患者通過代償或輔助器具的方式完成ADL活動(dòng)都能達(dá)到日常生活基本自理的程度。本研究中MBI處于“天花板效應(yīng)”，F(xiàn)IM和家務(wù)能力缺乏對(duì)手及上肢功能障礙判斷的敏感性，3份評(píng)估均應(yīng)用于一般性疾病導(dǎo)致患者ADL功能受限的評(píng)估，不能敏感和有效的反映肘關(guān)節(jié)僵硬患者完成ADL功能的質(zhì)量。但DASH評(píng)估問卷只針對(duì)手及上肢功能障礙而設(shè)計(jì)的評(píng)估，評(píng)估患者手及上肢完成ADL的能力及完成的質(zhì)量情況，具有特異性和敏感性高的特征[26-27]。所以，使用DASH評(píng)估問卷更能準(zhǔn)確反映患者只因手及上肢問題而導(dǎo)致ADL受限的功能情況及程度。同時(shí)證明，治療后2組間比較DASH-癥狀功能、QOL(心理和環(huán)境項(xiàng))無差別，分析原因，雖然DASH功能問卷及QOL問卷是直接反映患者預(yù)后療效的直接指標(biāo)，但屬于主觀評(píng)估，會(huì)受情緒、經(jīng)濟(jì)情況、家庭和社會(huì)環(huán)境、工作情況、賠償方式、文化程度等因素的影響。臨床工作為了更全面評(píng)估康復(fù)的療效會(huì)增加肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛和力量等評(píng)估指標(biāo)，從主觀和客觀兩方面全面評(píng)估矯形器治療的療效。握力是評(píng)估手及上肢肌力的客觀評(píng)估方法，能有效反映手及上肢的功能情況，并與DASH有高度相關(guān)性[28]。

研究結(jié)果顯示，漸進(jìn)式肘關(guān)節(jié)牽伸矯形器在增加肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、改善疼痛、提高ADL能力和QOL方面較常規(guī)康復(fù)治療更為有效。本研究報(bào)道漸進(jìn)式牽伸矯形器使肘關(guān)節(jié)屈伸主動(dòng)活動(dòng)度平均增加42.69°，活動(dòng)范圍達(dá)110.28°，已經(jīng)能滿足日常生活所需要100°屈伸的功能活動(dòng)范圍；同時(shí)，有效緩解疼痛及改善DASH手及上肢功能，這些結(jié)果與國(guó)內(nèi)外學(xué)者們的研究成果相一致[29-34]。當(dāng)然本研究只是關(guān)注漸進(jìn)式牽矯形器的臨床效果研究，但對(duì)于不同矯形器的類型、最佳牽伸強(qiáng)度和時(shí)間等尚待臨床進(jìn)一步研究。