徐建揚，楊玉慧，閆彥寧，王曉晗

腦卒中是我國中老年人的常見病和多發(fā)病。最新調查結果表明，我國現階段每年新發(fā)腦卒中240萬人，110萬人死于腦卒中，現存腦卒中患者1100多萬人[1]。存活的腦卒中患者大部分都會遺留下不同程度的功能障礙，給患者本人、家庭和社會帶來沉重的負擔[2-3]，由于患者的住院治療時間有限，如何在家庭延續(xù)康復治療，以取得良好的康復效果、提高生活質量是每一位患者/家屬最迫切的愿望與需求。梁國輝[4]提出的“生活重建”作業(yè)治療理念(Occupational Lifestyle Redesign Programme，OLSR)強調從重建生活意志、重建生活能力和重建生活方式3個方面入手，以“作業(yè)活動”、“環(huán)境調整”和“生活教練訪談”的“新OT三寶”為治療手段，最大限度地激發(fā)患者主動參與，提高患者生活質量。目前國內外關于“生活重建”作業(yè)治療理念的研究尚少，將該理念運用于出院患者家庭康復的研究還未見報道。本研究擬探討“生活重建”的作業(yè)治療理念在腦卒中偏癱患者出院后康復訓練中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取從2016年7月～2017年4月在我院康復醫(yī)學科住院接受康復治療的腦卒中患者40例。納入標準：第四屆腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準[5]；初次發(fā)??；在我科連續(xù)住院進行康復治療1個月以上，能輔助下步行；出院時病程3～6個月；無嚴重言語及認知功能障礙，能理解并執(zhí)行治療師指令(MMSE>26分)；無嚴重的心臟病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、嚴重骨關節(jié)病、惡性腫瘤等；簽署治療知情同意書。采用隨機數字表法將40例患者隨機分為觀察組和對照組各20例，2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 所有入選患者住院期間接受的康復治療都按照我科的腦血管病康復診療程序進行，入選時簽訂知情同意書并約定在出院1個月時來院復查，可獲得一次免費的功能評估和訓練指導。工作人員提前電話提醒。在出院前，觀察組根據“生活重建”的作業(yè)治療理念進行生活教練訪談給患者“賦能”，根據其需求、角色特點和愛好等制定具體的個體化、生活化的“作業(yè)活動”和生活“環(huán)境調整”。本研究中應用較多的生活化作業(yè)活動是“包餃子”、“打麻將”、“做家務”和“購物”，治療師根據患者功能水平和作業(yè)活動分析為患者選擇需要完成的工序。上肢功能訓練以“包餃子”為例，上肢功能較差的患者，用非患側上肢輔助患肢進行揉面作業(yè)；手有一定抓握功能的患肢，用患側手固定餃子皮，非患側手進行裝餡、捏面包住的作業(yè)；手指屈伸功能較好的患者，指導盡量多的用患側手完成作業(yè)活動。下肢的訓練活動以“購物”為例，根據患者的功能水平選擇在自家小區(qū)便利店中、附近路邊商店中或大型超市中完成陪伴家人購物作業(yè)(只步行跟隨，挑選商品由家屬完成)。對照組根據患者功能水平制定適宜的個體化的運動治療、傳統(tǒng)作業(yè)治療內容，如下肢力量訓練、步行訓練、木釘盤訓練等。兩組患者在出院前均配備好適當的輔助用具，出院后每天按計劃練習2h，上午1h上肢功能訓練(所有動作均設計為在坐位下進行)，下午1h下肢功能訓練。兩組患者在出院后的一周內，每天由其負責的治療師進行30min視頻指導訓練，一周后患者自行訓練，由家屬監(jiān)督。

1.3 評定標準 分別在患者出院當天和出院1個月由同一名經過專業(yè)培訓但不了解本試驗方案的治療師在同等環(huán)境下進行。①日常生活能力評估：采用Barthel指數[6](Barthel Index，BI)，包括10項內容，每項得分為0～15分，滿分為100分，得分越高表示日?；顒幽芰υ胶谩Ｒ訠I中“床和輪椅轉移”、“步行”和“上下樓梯”3項得分(滿分為40分)來評估下肢運動能力。②運動功能評定：采用簡化Fugl-Meyer運動功能評分法(Fugl-Meyer assessment，FMA)和卒中病人運動功能評估表(motor assessment scale, MAS)[7-8]。FMA共50項，每項得分為0～2分，滿分100分。其中上肢33項滿分66分，下肢17項滿分34分；得分越高表示運動功能越好。MAS共9項，每項最高得分為6分(其中第9項全身肌張力評定為參考內容，不列入總分)，總分為48分，得分越高表示運動功能越好。用其中的“從坐到站”、“步行”兩項評估患者下肢運動功能，滿分為12分；用其中的“上肢功能”、“手的運動”、“手的精細活動”三項來評估患者與上肢相關的運動功能，滿分為18分。

2 結果

2.1 2組BI、FMA及MAS各項總分比較 出院1個月時，2組BI、FMA及MAS各項總分分別與出院時比較均有明顯提高(均P<0.05)，且觀察組FMA及MAS總分明顯優(yōu)于對照組(均P<0.05)；BI總分2組間比較差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.2 2組BI、FMA及MAS評分中與下肢功能相關項目得分比較 出院1個月時，2組BI、FMA及MAS評分中與下肢功能相關項目得分與出院時比較均有明顯提高(均P<0.05)，但2組間各項相關評分比較均差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

2.3 2組FMA及MAS評分中與上肢相關項目得分比較 出院1個月時，觀察組FMA及MAS評分中與上肢相關項目得分與出院時及出院1個月時對照組比較均有明顯提高(均P<0.05)；對照組FMA及MAS評分中與上肢相關項目得分干預前后比較差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

組別nBI出院時出院1個月時FMA出院時出院1個月時MAS出院時出院1個月時觀察組2062.33±25.5885.50±7.59a40.84±20.7052.03±19.63ab26.83±6.0732.43±8.53ab對照組2063.67±14.2384.50±8.71a40.99±21.1447.31±20.63a26.34±6.6729.87±9.34a

與出院時比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

組別nBI出院時出院1個月時FMA出院時出院1個月時MAS出院時出院1個月時觀察組2027.63±6.5435.86±7.21a18.17±8.9624.73±9.47a7.61±4.539.54±5.67a對照組2027.24±7.5336.20±8.10a18.77±9.2125.23±11.78a7.12±5.029.16±5.89a

與出院時比較，aP<0.05

組別nFMA出院時出院1個月時MAS出院時出院1個月時觀察組2022.67±10.3427.30±11.09a8.07±3.919.73±3.67a對照組2022.22±9.7222.08±10.217.58±3.118.23±3.22

與出院時及出院1個月時對照組比較，aP<0.05

3 討論

近年來我國腦卒中患者數量逐年增高，給患者家庭和社會帶來沉重的負擔，也受到國家政府的高度重視，規(guī)范化的三級康復體系正在逐漸完善[9]。研究顯示良好的社區(qū)康復服務能切實提高腦卒中患者的生活質量，但現階段我國社區(qū)康復仍然相對落后[10-11]。如何使患者出院后能夠延續(xù)醫(yī)院的康復訓練，并使訓練的效果轉化為患者實用的生活能力，仍然是現階段我國腦卒中患者面臨的實際問題。作業(yè)治療是以服務對象為中心，通過有意義和目的的作業(yè)活動促進健康與幸福的一門醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)，作業(yè)治療的主要目標是協(xié)助人們參與到日常生活活動中去，作業(yè)治療師通過與個人和社區(qū)的合作、或者通過活動調整或環(huán)境改造來提高服務對象的參與能力，支持他們更好地參與其想做的、必須做的、或期望做的作業(yè)活動，實現治療目標[12]?！吧钪亟ā弊鳂I(yè)治療理念強調應用“生活教練訪談”，即把生活教練訪談的技巧與理念應用在重建生活為本作業(yè)治療過程中，側重人正面的內涵，通過訪談引導患者說出內心最迫切希望解決的問題，以此找到患者的愿望及目標，然后分析現況，探討方法，有選擇針對性地作業(yè)活動，著重建立人的意志，通過“作業(yè)活動”和“環(huán)境調整”，最大限度地激發(fā)患者主動參與，從而達到重建生活意志、重建生活能力和重建生活方式的康復目標，從根本上提高患者康復動力，提高康復效果[13]。因此，基于“重建生活為本”理念的作業(yè)治療就像一座橋梁，把患者個人和他的家庭、環(huán)境及社會連接起來，對于出院患者而言不僅僅是功能訓練的繼續(xù)，還是獲得新生活所必需的訓練過程。本研究中，以“作業(yè)活動”、“環(huán)境調整”和“生活教練訪談”為治療手段，從重建生活意志、重建生活能力和重建生活方式三個方面入手，以最大限度地激發(fā)患者主動參與到各種作業(yè)活動中去。

李鑫等[14]的研究表明“生活重建”的治療模式對住院患者多方面功能和能力的改善都有積極作用。本研究探討了“生活重建”的作業(yè)治療理念在偏癱患者出院后功能恢復中的應用效果，結果顯示兩組患者出院時BI、FMA和MAS各項總分均無顯著差異，而出院1個月時各項總分分別與出院時相比均有明顯進步，表明患者出院后根據出院計劃堅持練習仍可以使其日常生活活動能力以及運動功能得到較好的改善；但患者出院1個月時觀察組FMA和MAS總分明顯優(yōu)于對照組，說明以“生活重建”的作業(yè)治療理念為指導的生活化的練習在患者出院后的效果依然優(yōu)于普通出院指導，這與郭麗云等[15]偏癱患者家庭康復中以任務導向性訓練為主的訓練方法與未給出明確訓練計劃的訓練相比效果更佳(BI、FMA均明顯優(yōu)于對照組)的研究結果一致。在本研究中兩組患者出院1個月時BI評分無差異，這可能是由于BI評分為BADL的內容，而本組患者都已經達到較高分數所致BI量表的“天花板效應”，這提示我們在接下來的研究中要考慮觀察IADL的變化。

盛晗等[16]認為出院后接受康復指導能夠提高腦卒中患者康復訓練的依從性。Serena等[17]的研究發(fā)現，“生活重建”的訓練在社會心理學層面能夠提高患者的自我幸福感，加強患者的訓練積極性，使患者表現出更好的依從性。本組患者出院后在步行練習方面都表現出非常好的依從性和主動性，并能夠在日常生活中較好的運用，故兩組患者BI、FMA和MAS中與下肢功能相關項目得分在出院1個月時與出院時相比都有顯著提高，且在出院1個月時兩組間相比差異均不明顯。但FMA和MAS中與上肢相關項目得分出院1個月時與出院時相比觀察組上肢相關各項得分差異均有統(tǒng)計學意義，對照組差異不明顯；出院1個月時觀察組與對照組相比上肢相關項目得分差異均有統(tǒng)計學意義，這可能是由于“生活重建”理念為指導的生活化訓練提高了患者上肢功能訓練的依從性和主動性，把已經具有的上肢功能轉化為日常生活能力，通過在日常生活中不斷使用而得到了強化；而對照組由于只是“抓握木釘”等操作性的練習，不能在日常生活中不斷應用強化，因而觀察組上肢功能改善明顯優(yōu)于對照組，而對照組患者甚至在出院1個月時FMA上肢部分得分出現小幅下降；對照組患者在出院1個月時MAS上肢部分評分并未下降，這可能是兩個量表對不同功能水平人群的敏感性不同所造成[18]。

根據本研究結果可以認為，對腦卒中偏癱患者給予的基于“生活重建”作業(yè)理念的出院指導效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)康復訓練方法的出院指導，差距主要來源前者對上肢功能的改善明顯優(yōu)于后者。因此基于“生活重建”作業(yè)理念給予出院指導對患者出院后的功能(尤其是上肢功能)改善更有使用價值?！吧钪亟ā弊鳂I(yè)治療理念的提出為腦卒中患者回歸家庭和社會提供了一種新思路[19]，可廣泛應用到腦卒中患者的社區(qū)及家庭康復中。