王依娜1 陳聰明2 洪麗美3

1.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350108；2.福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)證研究基地，福建 福州 350108；3.福建中醫(yī)藥大學附屬漳州中醫(yī)院，福建 漳州 363000

產后病，指婦女在分娩后產褥期內發(fā)生的疾病[1]，由于妊娠期及分娩后的特殊生理變化，女性產后亡血傷津，元氣虧損，瘀血內阻，氣血一時不協(xié)調，“多虛多瘀”，抗病力弱，若調攝不慎，則易“血氣不和，百病乃變化而生”，故在臨床辨證論治時，“勿拘于產后，勿忘于產后”被諸多醫(yī)家奉為圭臬。筆者師從福建中醫(yī)藥大學附屬漳州中醫(yī)院婦科洪麗美主任醫(yī)師，導師臨證經驗豐富，療效確切，筆者有幸侍診在側，獲益良多，現舉產后病驗案三則介紹如下，以資同道參考、借鑒。

1 產后多汗案

鄭某，女，28歲，家庭主婦。2018年11月16日初診?；颊哂?018年11月4日順產一女嬰。產后調攝不慎，1周前因用力排便后出現大汗不止，以左側肢體為主，汗出濕衣，日更衣6次，伴左側肢體發(fā)冷，頭暈，咽部不適感，腰骶酸楚，胃納一般，夜寐欠佳，小便正常，排便艱澀，如羊屎狀，日一行。舌暗紅，苔質厚，色微黃，脈象弦。診斷：產后多汗病，證屬邪郁少陽，陰陽失調。治宜和解少陽，調和營衛(wèi)。予柴胡桂枝湯加減，處方：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參15 g，炒白術10 g，黃芪15 g，桂枝10 g，白芍20 g，威靈仙10 g，防風10 g，浮小麥15 g，大棗10 g，柏子仁10 g。每日1劑，以2碗水煎至8分，連服3劑。囑服藥期間食養(yǎng)調之，忌口生冷、辛辣及瓜果，避風保暖，調暢情志，保證睡眠質量。

2018年11月19日二診：服藥后汗出明顯減少，頭暈、咽部不適改善，仍以左側肢體汗出為主，半日更換1次衣物，時畏冷，無發(fā)熱等，納可寐欠，夢多易醒，稍口干，小便黃，大便2次，便先硬后溏。舌脈同前。取前方白術增至20 g，桂枝減為5 g，并酌加麥冬10 g，佩蘭10 g，通草6 g。3劑，日1劑，加入薄生姜3片，水煎溫服，每日服2次。醫(yī)囑同前。

2018年11月23日三診：服藥后汗出不止癥除，頭暈緩解，時微汗出，稍感四肢酸痛，凌晨1點曾惡寒發(fā)作半小時，得溫則減，咽中如有物阻，偶咳白痰，口干口澀，時脘腹脹悶，腸鳴轆轆，腰骶酸楚，納可寐欠，夜夢紛紜，小便調，大便先硬后溏。舌脈同前。仍守上方加天花粉15 g，桔梗10 g。5劑，日1劑，加薄生姜3片，水煎分2次溫服。半月后隨訪，家屬代訴病愈，無不適。

按：產后涔涔汗出，綿綿不止，稱為產后自汗，隋代巢元方在《諸病源候論·產后汗出不止候》提出相關的病因，陰氣不足而攝斂無力，陽氣升散竄行肌表孔竅而出，里虛而表實，故汗出。況且血屬陰，婦女受孕時要供給胎兒血液及營養(yǎng)，常常導致陰血偏虛，加上產傷出血，陰氣虛弱尚不能恢復，故汗出不止[2]。本例患者產后汗出過多，不能自收，以左側肢體汗出為主，伴畏冷，咽中不適感。洪麗美主任醫(yī)師認為，患者產后陰血驟虛，陽氣易浮，腠理不密，衛(wèi)表不固，在內不能固守營陰，在外不能溫煦肌表，易感外邪，則見汗出不止，辨證屬少陽半表半里證。《素問·陰陽別論》認為，汗，陽加于陰也，血為陰，氣屬陽，患者妊娠期間陰血不盈，又逢產時傷血，氣隨血失，加上此次大汗出持續(xù)多日，津血傷，陽氣脫，津液妄泄，亦屬陰陽失調之證。治療應以和為主，以補為輔，故取柴胡桂枝湯為基本方，小柴胡湯為和解少陽的代表方，桂枝湯擅于調和陰陽。方中投柴胡、黃芩藥對，以和解少陽，疏達經氣，半夏健脾和胃，黨參、生姜、大棗、甘草入中焦以補正氣而和中、生津液；桂枝溫陽通脈，重用白芍酸收斂營，兩藥與甘草并用，辛甘化陽，酸甘化陰，有利于氣血的再生；炒白術、黃芪健脾氣，補肺脾之氣，兼止汗，防風疏風解表，此三藥共用，乃是取玉屏風散益氣固表之意；威靈仙一藥兩用，既可消諸骨鯁咽，治療咽喉異物感，又能通行十二經絡，浮小麥益氣止汗，柏子仁潤腸通便。若方證相應，何愁用方無效？

2 產后不寐案

蘇某，女，32歲，職員。2018年10月8日初診?；颊哂?018年8月17日順產1子。產后始現入睡困難，寐而易醒，似睡非睡，睡眠持續(xù)時間不足4個小時，晨起易頭暈頭痛，痛處不定，持續(xù)隱痛，伴肌肉酸痛感，時畏冷。素來易情緒煩躁，口苦，胃納少，夜寐差，二便調。苔薄黃，舌質淡，脈象弦細。診斷：產后不寐病。辨證為少陽郁火，兼有表邪。擬和解少陽，發(fā)表達邪，佐以安神定志之法。遣方柴胡桂枝湯加減。處方：柴胡6 g，黃芩10 g，姜半夏6 g，黨參10 g，生姜3 g，大棗10 g，蜜甘草6 g，桂枝10 g，白芍10 g，牡蠣30 g，炒酸棗仁10 g。7劑，中藥全成分顆粒，日1劑，加溫開水200 mL沖服。囑避免過度勞累，保持情緒順暢，暫忌食雞湯、桂圓甜酒一類溫補藥食。

2018年10月17日復診：服藥后情緒煩躁稍減輕，夜寐好轉，每晚睡眠達5～6小時，時夜寐易醒，偶多夢，口干不苦，納寐欠佳，二便調。舌質淡，苔薄白，脈弦滑。續(xù)前方加百合10 g，再進7劑。

按：《血證論·臥寐》言：“不寐之證有二：一是心病，一是肝病……若陽浮于外，魂不入肝則不寐……”[3]，洪麗美主任醫(yī)師認為，產后不寐，多因氣血不足于上，但不可概以虛作論而即投以大補之劑。洪麗美主任醫(yī)師強調中醫(yī)臨證，不應只見到“病”，還要著眼于“人”。雖言產后真元損、百脈虛，但是此例患者素體氣血旺盛，夏月產子，正值火令，當地又有產后進食桂圓、紅棗、甜酒等民俗，臟腑無寒，恣以藥食溫之，易成內熱之??；患者產時正值暑熱夏月，人多貪涼，在外喜空調納涼，在內好生冷瓜果，故暑熱時令頻見中寒之體。故辨證為太陽少陽合病，組方以柴胡桂枝湯和解少陽、祛邪扶正。方中小柴胡湯、桂枝湯并用，用小柴胡湯和解少陽之邪，用桂枝湯解肌祛風以散太陽表邪；同時辨證與辨病相結合，佐入牡蠣重鎮(zhèn)安神，又滋陰潛陽，酸棗仁寧心安神?！饵S帝內經·靈樞》中提到，衛(wèi)氣在白晝時段行走于陽分，夜間時段運轉于陰分[4]，衛(wèi)氣者，性屬陽，晝行走陽分，夜藏入陰分，晝夜交替，則寤寐交替，若是陰虧津少，精血不足者，衛(wèi)陽不得入陰，陽無所歸，則夜間無法入睡，故洪麗美主任醫(yī)師治療這類睡眠障礙患者，多用“和”法，徐圖緩效，養(yǎng)陰中之陽，同時去靜中之動，輔以滋陰潛陽之品，則神安而寐。凡辨證準確，用藥巧而不繁，精一不亂，藥性醇和，方能效如桴鼓。

3 產后身痛案

何某，女，27歲。2019年2月12日初診?；颊哂?9天前順娩1子，4天前始出現肢體疼痛，上肢尤甚，酸楚疼痛，遇寒則劇，痛甚關節(jié)不利，甚惡風，久站易頭暈，倦臥思睡，持物無力，納少寐欠，二便正常。面容疲倦少華，舌質暗淡，苔色白，脈象沉遲。診斷：產后身痛病，辨證屬營衛(wèi)不和，氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)。治法宜調和營衛(wèi)，益氣養(yǎng)血通絡。予桂枝湯加減，處方：桂枝10 g，白芍 20 g，大棗 10 g，生姜3 g，黨參10 g，黃芪10 g，一條根 10 g，甘草 5 g。每日以 500 mL水煎服1劑，連續(xù)3天。囑節(jié)飲食、慎調養(yǎng)、調起居。

2019年2月15日二診：服藥后周身酸痛減輕，納寐尚可，二便如常。患者服藥后肢體酸痛改善，效不更方，取前方再服5劑，煎服法同前。

2019年2月20日三診：服藥后頭暈乏力減輕，昨日外出不慎受涼，關節(jié)疼痛，伴腰酸，納寐可，二便調。脈沉不緊，舌暗淡，苔薄白。取原方再加桑枝6 g，連服4劑，煎服法及醫(yī)囑仍同前。1周后電話復診，告病愈，無不適。

按：《婦人大全良方》有云，婦女產后血虛，周身筋脈肢節(jié)不得氣血之濡養(yǎng)，此時抗病力較差，風寒濕邪伺機而入，或殘留瘀血濁液阻滯于經絡，氣血一時運行失暢，而出現身痛[5]，故產后遍身疼痛者，歷代醫(yī)家多以血虛、血瘀和外感作論。洪麗美主任醫(yī)師認為，對產后身痛與常人身痛的差別，重在于產后氣血的損耗，臨證須明確一點，即產后氣血俱虛，倘若兼挾外邪，仍應當以調整氣血為要，稍加通絡之品，不宜峻投風藥。此例患者產后體弱，營衛(wèi)失固，風邪入絡而致身痛，取桂枝新加湯加減者，意在營衛(wèi)并治、氣血同調之理。方中以桂枝湯調和營衛(wèi)，重用芍藥可增其和營養(yǎng)血之功，資氣血再生，而姜、棗者，于外可以宣通陽氣，于內可以暢中焦、資氣血之源，配伍黨參益氣生津，又能補血，黃芪善補脾肺之氣，兼有一定的活血之功，補而不滯，一條根能祛風邪，舒筋絡，強健筋骨。方中僅有八味藥，藥味精簡，藥性平和不燥，而藥效顯著。

4 體會

在《臨證指南醫(yī)案·產后》中提到，婦人多病，又以產后病更多見，也相對更為嚴重[6]，洪麗美主任醫(yī)師認為，雖然產后病出現癥狀各不相同，但萬變不離其宗，臨證尤須明病情、察病因、抓病機，忌重“病”不重“人”，所謂“異病同治”之理。其次，雖說產后“多虛”，產婦產時耗傷陰血、津氣，但若產婦素來是氣血偏盛之體，則產后未必虛象明顯，因此臨證還要結合病人的體質的差異性，整體的把握疾病狀態(tài)，慎戒不辨證，忌辨病不辨人，而概以虛證為論，投以大補之劑。再者，產后病的遣方用藥不應一味溫補或太過滋膩，宜平正有度，使藥性平和不燥。此外，產婦的飲食、情志調護同樣值得注意，食物也有寒性、熱性等偏向，尤其是在特定地域的產后民間風俗具有一致性，產婦往往一經分娩后便開始進食桂圓甜酒等溫補滋膩之品，若是服藥期間不忌口、調整飲食，或是病人情志郁結不舒，藥效便可能大打折扣。師古不泥古，不拘于一病一方，才能 “活”用經方。