姜云平 王 坤

河南省焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作 454000

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，人們的生活和工作壓力的加大，肝郁氣結(jié)證導(dǎo)致的疾病屢見不鮮。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈蘭秘典論》曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉”。情志對(duì)肝臟功能影響極大。肝臟喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，肝氣郁則疏泄功能失常，氣機(jī)升降失調(diào)，臟腑功能受損，從而誘發(fā)各種皮膚疾病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“木郁達(dá)之”[1]，故疏肝解郁，調(diào)和氣血是治療肝郁證的大法。逍遙散為治療郁證的常用方劑，是調(diào)和肝脾、疏肝解郁的名方。方中柴胡疏肝解郁;當(dāng)歸養(yǎng)血活血;白芍養(yǎng)血柔肝;茯苓、白術(shù)培土健脾，共起疏肝解郁，調(diào)和肝脾之效。丹梔逍遙散是明代薛凱父子所創(chuàng)的名方，又名加味逍遙散，是在逍遙散的基礎(chǔ)上加丹皮、梔子而成，具有清熱疏肝解郁，健脾養(yǎng)血和營(yíng)的作用，主治肝郁化火，脾虛營(yíng)虧之證。有研究表明[2]，丹梔逍遙散中的藥物成分具有解熱、抗炎、抗菌、抗病毒、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用。現(xiàn)代藥理研究證明[3]，丹梔逍遙散有抗焦慮、抗抑郁作用，能夠改善患者身心狀態(tài)。在臨床上因肝郁氣滯或者肝郁化火導(dǎo)致的皮膚病很常見。筆者在臨床工作中運(yùn)用丹梔逍遙散加減治療慢性蕁麻疹、痤瘡、黃褐斑及神經(jīng)性皮炎等，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將典型病案總結(jié)如下。

1 慢性蕁麻疹

患者張某，女，32歲，于2014年3月12日就診，主訴軀干四肢反復(fù)出風(fēng)團(tuán)伴隨瘙癢10年余，10年前不明原因軀干四肢出風(fēng)團(tuán)，在診所按照過敏給予西藥治療(不詳)，藥后風(fēng)團(tuán)消失，停藥又起。在多家醫(yī)院治療效果不佳，自訴大部分治療初始有效，后期效果欠佳。因本病生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，痛苦難耐，夜寐不安?，F(xiàn)風(fēng)團(tuán)每天起，大小不等，色紅，伴隨瘙癢。白天風(fēng)團(tuán)多，尤其是煩躁時(shí)風(fēng)團(tuán)更為明顯且瘙癢劇烈，月經(jīng)前風(fēng)團(tuán)亦會(huì)增加?；颊咝问?，面色微紅，飲食可，二便正常，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。診斷為：慢性蕁麻疹(癮疹)。辨證為：肝經(jīng)郁熱，風(fēng)邪留戀證。治則：疏肝清熱，理氣解郁，祛風(fēng)止癢。方藥：丹皮12 g，梔子9 g，柴胡9 g，白芍15 g，當(dāng)歸12 g，薄荷(后下)6 g，白鮮皮15 g，地膚子12 g，蟬蛻6 g，甘草5 g。10付，日1付，水煎服，分兩次服藥。2014年3月21日二診風(fēng)團(tuán)仍起，數(shù)目減少，仍眠差，加炒棗仁15g，合歡皮12g，10付，日1付，水煎服。2014年4月1日三診風(fēng)團(tuán)幾乎不起，自訴情緒較前明顯好轉(zhuǎn)，睡眠質(zhì)量有改善，藥后微有輕度腹瀉。去地膚子、白鮮皮，加炒山藥20 g，云苓15 g，10付，日1付，水煎服。四診風(fēng)團(tuán)不起，給予逍遙丸和歸脾丸鞏固療效。

按語：本例患者為女性，平素性情急躁，又因每次就醫(yī)效果不佳而致煩躁焦慮加重，以致失眠。且煩躁時(shí)風(fēng)團(tuán)加重，故肝郁之證顯而易見。肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，久之化火生風(fēng)，兼之蕁麻疹與風(fēng)邪關(guān)系密切，內(nèi)外之風(fēng)合之則致風(fēng)團(tuán)久作，纏綿難愈。故治則上以疏肝清熱，理氣解郁，祛風(fēng)止癢為主。方用丹梔逍遙散加減。方中以丹皮、梔子清解肝熱；柴胡、白芍、當(dāng)歸疏肝養(yǎng)血柔肝；薄荷既可疏風(fēng)清熱，又可清解肝熱；蟬蛻既可散風(fēng)清熱又可平肝解痙；白鮮皮、地膚子清熱燥濕止癢；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用共起清熱疏肝理氣，祛風(fēng)止癢之功。本例患者為較為典型的肝郁氣滯證，根據(jù)患者平素性情急躁，夜寐不安，皮疹經(jīng)前加重等很容易做出較為準(zhǔn)確的辨證，隨證加減用藥，取效甚速。

2 聚合型痤瘡

患者王某，女，24歲，于2016年1月5日就診?；颊呙娌砍銮鹫?、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫2年余，反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)面部可見大小不等丘疹膿皰，有較大囊腫。形胖，脾氣較急，皮疹經(jīng)前較重，經(jīng)后有所緩解。飲食、二便及睡眠可，舌淡，苔白膩，脈弦細(xì)。診斷為：痤瘡(肺風(fēng)粉刺)。辨證為：肝郁化火，痰瘀互結(jié)證。治則：疏肝清熱，化痰散結(jié)。方藥：丹皮15 g，梔子12 g，柴胡9 g，白芍15 g，當(dāng)歸12 g，云苓15 g，白術(shù)12 g，蒲公英30 g，連翹15 g，蜈蚣2條，甘草6 g。10付，日1付，水煎服，分早晚服藥。外治采用紅藍(lán)光痤瘡治療儀治療，每次30分鐘，每天1次，連續(xù)10天。2016年1月14日二診皮疹明顯消退，首診方不變，繼續(xù)服用10付，停止紅藍(lán)光治療，外用夫西地酸軟膏(奧絡(luò)，澳美制藥廠)。2016年1月23日三診皮疹基本消退，留痘印和色斑，給予丹梔逍遙丸和金花消痤丸鞏固療效。

按語：本例患者診為聚合型痤瘡。痤瘡多為濕、熱、痰、瘀等致病因素阻于面、頸、胸、背等處所致?；颊邽榕?，脾氣較急，因面部疾病困擾導(dǎo)致情緒煩躁更甚。肝氣不舒則氣機(jī)失常，久之郁而化火，阻于面部肌膚，發(fā)為丘疹、膿皰。日久津液停聚，生濕化痰，則成結(jié)節(jié)、囊腫。故治則上疏肝清熱，化痰散結(jié)為主，方以丹梔逍遙散加減。方中柴胡、當(dāng)歸、白芍疏肝解郁，養(yǎng)血柔肝；白術(shù)、云苓健脾祛濕；丹皮、梔子清熱解毒，涼血活血治其本；蒲公英、連翹、蜈蚣清熱解毒，化瘀散結(jié)治其標(biāo)；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用共起疏肝清熱，化痰散結(jié)之功。肝經(jīng)郁熱證的痤瘡患者，常有脾氣急躁，煩躁易怒，工作學(xué)習(xí)壓力大，皮疹經(jīng)前加重，經(jīng)后緩解，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦等癥，只要臨床出現(xiàn)其中癥狀的一兩項(xiàng)既可辨證為肝經(jīng)郁熱證，不必悉具。辨證準(zhǔn)確后隨證加減，即可獲得較好的臨床療效。

3 黃褐斑

患者劉某，女，35歲，于2016年5月1日就診?；颊唠p側(cè)面頰出淡褐色半片2年余。曾在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)及美容機(jī)構(gòu)治療，效果欠佳。現(xiàn)雙側(cè)面頰可見3 cm×2 cm不規(guī)則淡褐色斑片，界線欠清?；颊咔榫w欠佳，面色少華，語速較快。皮疹日曬及經(jīng)前加重，飲食、二便正常，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。診斷為：黃褐斑(蝴蝶斑)。辨證為：肝經(jīng)郁熱，氣血不和證。治則為：疏肝解郁清熱，活血化瘀消斑。方藥：白芍15 g，柴胡10 g，當(dāng)歸12 g，丹皮12 g，梔子9 g，川芎9 g，熟地黃12 g，薄荷(后下)6 g，玫瑰花12 g，桑葉9 g，甘草5 g。15付，日1付，水煎服。2016年5月15日二診面色好轉(zhuǎn)，斑片有所減輕，加炙黃芪20 g，加重益氣養(yǎng)血之力。15付，日1付，水煎服。2016年5月30日三診自訴壓力減輕，煩躁情緒減輕，面色改善。二診方加黃精15 g，15付，日1付，水煎服。四診斑片基本消退，改為逍遙丸和歸脾丸鞏固療效。

按語：黃褐斑是好發(fā)于中青年女性的色素性疾病之一，頑固難治，中醫(yī)藥是治療黃褐斑的有效方法之一。黃褐斑多為面部氣血不和而致，《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》記載：此證憂思憂郁，婦女多有之?；颊吲?，由于色斑長(zhǎng)期不愈而致情緒急躁，加之工作壓力大，導(dǎo)致肝氣不舒，氣血淤滯，不能上榮于面而致色斑。本例患者辨證為肝經(jīng)郁熱，氣血不和，故此治則上以疏肝解郁清熱，活血化瘀消斑為主。方藥以丹梔逍遙散加減，方中丹皮、梔子清肝熱，涼血活血消斑；白芍養(yǎng)血柔肝；川芎養(yǎng)血活血，理血中之氣，加重當(dāng)歸、熟地養(yǎng)血活血之功，且兼引藥上達(dá)頭面；玫瑰花活血行氣解郁；薄荷清解肝熱；桑葉既可疏散風(fēng)熱，又有化斑之功；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用共起疏肝解郁清熱，活血化瘀消斑之功。黃褐斑患者多為女性，大多數(shù)患者都有情志抑郁，煩躁焦慮，心煩失眠，月經(jīng)不調(diào)等癥狀，故肝經(jīng)郁熱是黃褐斑的常見證型。需要注意的是本病病程較長(zhǎng)，需要多和患者溝通，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持治療，還要注意在治療過程中的病情變化，隨證加減方可取得較好的臨床療效。

4 神經(jīng)性皮炎

患者李某，男，48歲，于2016年7月21日就診?；颊哳i后、尾骶部、雙側(cè)手足背部出苔蘚樣皮疹伴隨抓痕瘙癢5年余?；颊?年軀干四肢皮膚瘙癢，搔抓后出大小不等丘疹，以頸背部及雙側(cè)手足背部皮疹為重。曾按照瘙癢癥、濕疹等給予治療，口服中西藥物效果不佳。現(xiàn)頸部后、尾骶部、雙側(cè)手足背部可見大片苔蘚樣皮疹，伴隨脫屑皸裂，瘙癢劇烈?；颊咦栽V本病嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，瘙癢難耐，以致于搔抓出血方休。尤其是夜間，瘙癢夜不能寐。飲食、二便可，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦細(xì)。診斷為：神經(jīng)性皮炎(牛皮癬)。辨證為：肝經(jīng)郁熱，血虛風(fēng)燥證。治則為：清熱疏肝解郁，養(yǎng)血潤(rùn)燥止癢。方藥：丹皮12 g，梔子12 g，柴胡9 g，當(dāng)歸15 g，白芍12 g，熟地黃15 g，雞血藤15 g，炙黃芪15 g，薄荷(后下)6 g，白鮮皮15 g，甘草6 g。10付，日1付，水煎服，分早晚服用。外用藥選擇復(fù)方氟米松軟膏(奧深，香港澳美制藥廠)，每日2次，皮疹集中且較厚的部位晚上外用藥物后封包治療，可以選擇使用保鮮膜包裹皮損用藥處，1～2小時(shí)后去掉保鮮膜。2016年8月2日二診皮疹部分消退，瘙癢減輕，守上方繼續(xù)服用10付。2016年8月12日三診皮疹大部分消退，自訴微有腹痛，大便溏，加炒山藥20 g，砂仁(后下)6 g。10付，日1付，水煎服。2016年8月22日四診皮疹基本消退，口服逍遙丸和潤(rùn)燥止癢膠囊鞏固療效。

按語：神經(jīng)性皮炎發(fā)病多為情志內(nèi)傷風(fēng)邪侵?jǐn)_而致營(yíng)血失和，氣血凝滯，肌膚失養(yǎng)所致。本例患者辨證為肝經(jīng)郁熱，血虛風(fēng)燥證，治療上宜清熱疏肝解郁，養(yǎng)血潤(rùn)燥止癢，方以丹梔逍遙散加味，方中丹皮、梔子清熱涼血活血；柴胡、白芍疏肝解郁，養(yǎng)血柔肝；薄荷清解肝熱，疏風(fēng)止癢；當(dāng)歸、炙黃芪、熟地黃益氣養(yǎng)血潤(rùn)膚；雞血藤養(yǎng)血活血；白鮮皮燥濕止癢；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共起清熱疏肝解郁，養(yǎng)血潤(rùn)燥止癢之功。神經(jīng)性皮炎的發(fā)病大部分患者初期多為情志不暢，風(fēng)、濕、熱邪蘊(yùn)阻皮膚[4]，日久生風(fēng)化燥，陰血受損，不能濡養(yǎng)皮膚而致。故臨床治療要重視肝氣郁結(jié)在其發(fā)病中的作用，掌握主證的基礎(chǔ)上，重視兼證，隨證加減變化才能夠效如桴鼓。

5 小結(jié)

丹梔逍遙散在皮膚科的應(yīng)用非常廣泛，具有養(yǎng)血、疏肝、健脾、清熱等作用，可以調(diào)和肝脾，清解郁熱，臨床主治肝脾血虛，化火生熱[5]引起的各種皮膚病。根據(jù)中醫(yī)異病同治的原則，只要辨證準(zhǔn)確，運(yùn)用丹梔逍遙散靈活化裁，每每可獲良效。