劉亞敏，孫忠人，尹洪娜，郭玉懷，馮大銘

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

產(chǎn)后抑郁癥(Postpartum depression,PPD)是指產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期最常見(jiàn)的一種精神障礙疾病，基本癥狀有抑郁、情緒波動(dòng)、哭泣、易激惹等，個(gè)別患者還會(huì)有自殺和傷害新生兒的行為[1-2]。有研究表明，國(guó)外的PPD發(fā)病率為10%～20%[3]，相對(duì)而言，國(guó)內(nèi)的PPD發(fā)病率偏高，為11%～23.25%[4]。這一疾病不僅會(huì)危害產(chǎn)婦的身心健康，而且會(huì)對(duì)嬰兒的認(rèn)知能力、性格產(chǎn)生不利影響[5]。此外，隨著生活節(jié)奏的加快以及社會(huì)壓力的不斷增大，PPD的發(fā)病率有可能會(huì)進(jìn)一步增加，尋找到更加有效的治療PPD的方式迫在眉睫。目前，臨床上治療PPD的方法主要有以下幾種：藥物治療[6-7]、心理治療及針刺治療。但是由于藥物治療副作用明顯[8]，心理治療地域、技術(shù)層面局限性較大[9]，針刺治療以其綠色安全、療效明顯等優(yōu)點(diǎn)受到了廣泛關(guān)注[10-12]。現(xiàn)將近年來(lái)針刺治療PPD的情況綜述如下。

1 單純針刺治療PPD

1.1 頭皮針療法

頭皮針療法又稱頭針療法，是指針刺頭發(fā)覆蓋區(qū)內(nèi)的特定部位來(lái)治療全身疾病的一種微刺系統(tǒng)治療方法[13]。上世紀(jì)80年代中期羅和春教授等[14-18]已經(jīng)開(kāi)始電針治療抑郁癥的臨床與實(shí)驗(yàn)的研究，利用頭皮針療法，通過(guò)取穴百會(huì)、印堂穴電針治療抑郁癥與使用氟西汀治療抑郁癥進(jìn)行雙盲對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)前者對(duì)抑郁癥的療效并不弱于后者，且對(duì)反應(yīng)性抑郁癥的療效要好于后者，并具有副作用小、適應(yīng)癥廣等優(yōu)點(diǎn)，而PPD亦屬于抑郁癥中的一種，同樣具有較好的療效。

許淑娟[19]認(rèn)為,PPD主要是由過(guò)度思慮導(dǎo)致的肝郁氣滯所造成，利用頭皮針療法，在羅和春教授的研究基礎(chǔ)上，取穴百會(huì)以改善患者的精神狀態(tài)，取穴印堂以調(diào)理腦神，取穴生殖區(qū)(從額角處向上引平行于前后正中線的2 cm長(zhǎng)直線)以理氣止痛。通過(guò)對(duì)照研究顯示，頭皮針治療與基礎(chǔ)治療的各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)顯著性差異，且HAMD、EPDS量表顯示，在緩解患者的PPD癥狀方面，頭皮針療法要優(yōu)于基礎(chǔ)治療。

1.2 腹針療法

腹針是通過(guò)刺激腹部穴位調(diào)節(jié)臟腑失衡來(lái)治療全身疾病，以神闕布?xì)饧僬f(shuō)為核心的一個(gè)微針系統(tǒng)。于紅娟等[20]認(rèn)為，PPD的病機(jī)特點(diǎn)是肝氣郁結(jié)或心腎兩虧，利用腹針療法，取穴中脘、下脘以調(diào)理后天脾胃之氣，取穴氣海、關(guān)元以調(diào)理先天腎氣，取穴氣穴、氣旁以解肝郁。諸穴并用，通過(guò)對(duì)比68位患者治療前后的HAMD量表數(shù)據(jù)可得知腹針療法在治療PPD方面具有很好的療效。

1.3 循經(jīng)取穴法

循經(jīng)取穴以經(jīng)脈之循行路線辨證歸經(jīng)，以經(jīng)脈所過(guò)、主治所及為指導(dǎo)，在軀干循經(jīng)取穴。經(jīng)絡(luò)辨證是針灸治療學(xué)的重要原則，《靈樞·刺節(jié)真邪》篇言:“用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之實(shí)虛”。楊秀娟等[21]人采用對(duì)照研究，將41例PPD患者分為針刺組和西藥組。其中，針刺組以針刺奇經(jīng)穴為主，取穴督脈的神庭、百會(huì)、大椎及身柱以鎮(zhèn)靜安神，取穴風(fēng)池穴以疏利肝膽，取穴任脈的膻中、巨闕以行氣開(kāi)郁，此外，還可根據(jù)中醫(yī)辨證加減配穴治療;西藥組服用阿米替林治療。研究顯示，針刺組治療后總有效率達(dá)到90%，顯愈率達(dá)到50%，無(wú)副作用，安全可靠，適應(yīng)癥廣；針刺組和西藥組均能緩解PPD癥狀，但前者對(duì)于“焦慮軀體化”因子的改變優(yōu)于后者，具有更好的療效。

吳北燕[22]認(rèn)為,PPD是由于思慮勞神過(guò)度、傷神損脾進(jìn)而導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)，故針灸選穴為心肝脾3經(jīng)及任督脈腧穴,平補(bǔ)平瀉，針灸并用,同時(shí)配合捏脊或頭部按摩,對(duì)于治療口服抗抑郁藥療效不佳的PPD,取得了較好的療效。

陳杰等[23]采用隨機(jī)數(shù)字表法將52例PPD患者分成治療組和對(duì)照組，每組各26例。其中，治療組通過(guò)針灸進(jìn)行治療，取穴百會(huì)、四神聰以醒腦解郁，取穴內(nèi)關(guān)以鎮(zhèn)靜安神，取穴太沖、合谷以疏肝理氣，取穴三陰交以調(diào)理肝、脾、腎三經(jīng)氣血，取穴足三里穴以補(bǔ)益胃氣，諸穴合用治療產(chǎn)后抑郁；對(duì)照組通過(guò)口服鹽酸氟西汀進(jìn)行治療。研究結(jié)果顯示，治療組與對(duì)照組的治療方式療效相當(dāng)，但前者的副作用小，意味著針灸作為臨床治療PPD的方法非常合理。

1.4 針刺孫氏鬼穴治療PPD

水溝穴屬于十三鬼穴之一，在臨床上常用于精神神志疾病的治療，如癔病、精神分裂癥或抑郁癥等，正如《針灸大成》所云：“主失笑無(wú)時(shí)，癲癇語(yǔ)不識(shí)尊卑，乍哭乍喜”。于樹靜等[24]采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例PPD患者分為治療組和對(duì)照組，每組各30例。治療組通過(guò)針刺孫氏十三鬼穴進(jìn)行治療，其中水溝、風(fēng)府等為主穴，病情嚴(yán)重者可配大陵穴、百會(huì)穴等；對(duì)照組通過(guò)口服氟西汀膠囊進(jìn)行治療。研究結(jié)果顯示，針刺十三鬼穴治療PPD不僅具有很好的療效，且比對(duì)照組的治療方式所產(chǎn)生的副作用更少，見(jiàn)效更快，更適用于臨床推廣。

1.5 針刺耳穴治療PPD

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明耳廓附近神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)，通過(guò)針刺耳穴可對(duì)全身各神經(jīng)系統(tǒng)及各臟腑的生理功能進(jìn)行調(diào)節(jié)[25]?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》篇云:“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿?，而為空竅一其別氣走于耳為聽(tīng)”,可見(jiàn)耳與臟腑在生理、病理方面是息息相關(guān)的。因此刺激耳部相應(yīng)的穴位反應(yīng)點(diǎn)，即可治療PPD。張偉范等[26]將125例產(chǎn)后抑郁癥患者按照就診先后隨機(jī)分為耳穴電針組、耳穴埋針組和藥物組。其中，耳穴電針組取穴耳穴肝、心、神門、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下及交感進(jìn)行電針治療;耳穴埋針組取穴與耳穴電針組相同，采用埋針手法;藥物組口服抗鹽酸文拉法辛緩釋片。研究顯示，耳穴電針療效明顯優(yōu)于耳穴埋針和藥物治療，且具有安全性高、患者耐受性好、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，是治療PPD的理想方法。

1.6 針刺至陰穴治療PPD

Chen BT[27]對(duì)15例符合中度PPD的患者采用針刺至陰穴的單穴療法進(jìn)行治療。其中有6例患者因交通擁堵等原因未能實(shí)現(xiàn)全部治療過(guò)程，治療前后癥狀無(wú)明顯變化，其他9例患者順利完成治療，癥狀明顯有所緩解。此研究表明針刺至陰穴有可能治療PPD，但尚需更大樣本的臨床觀察證明其有效性。

由此可見(jiàn)，與藥物治療相比，單純針刺治療PPD療效更好且副作用更少。此外，在中醫(yī)理論中，針刺治療PPD可供選擇的穴位具有多樣性，如百會(huì)、水溝等穴位均與神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)，中脘、太沖等穴位均與臟腑相關(guān)，由于選穴位置受個(gè)人經(jīng)驗(yàn)影響較大，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，使得針刺治療PPD具有多種療法，如頭皮針療法、腹針療法等。因此，可以對(duì)以上幾種針刺治療PPD的方法進(jìn)行臨床研究對(duì)照，確定最優(yōu)療法，進(jìn)一步增強(qiáng)針刺治療PPD的有效性和規(guī)范性。

2 針刺與其他治療方法的協(xié)同治療

2.1 針刺、中藥聯(lián)合心理治療

林嘉祈[28]將68例PPD患者按照1∶1的比例分成治療組和對(duì)照組。治療組在心理治療的基礎(chǔ)上外加針灸和內(nèi)服中藥進(jìn)行配合治療，對(duì)照組僅進(jìn)行心理治療。其中，前者進(jìn)行針灸治療時(shí)，取穴百會(huì)、印堂以及生殖區(qū)(從額角處向上引平行于前后正中線的2 cm長(zhǎng)直線)，選取的中藥方為歸脾湯。研究結(jié)果顯示，治療前治療組和對(duì)照組各指標(biāo)差別無(wú)顯著性意義，但在治療后治療組的總有效率達(dá)到91.18%，對(duì)照組的總有效率為85.29%，充分說(shuō)明了針?biāo)幝?lián)合心理治療方法在治療PPD方面的優(yōu)越性和確切療效，值得進(jìn)行臨床推廣。

2.2 針刺聯(lián)合西藥治療

香港中文大學(xué)精神科學(xué)系及香港中醫(yī)中藥研究所[29]認(rèn)為中醫(yī)的針灸療法能夠改善脾腎失調(diào)、血?dú)獠蛔愕惹闆r，對(duì)于治療PPD有積極意義，因此采用針灸聯(lián)合西藥的方法對(duì)6名具有輕度或中度PPD患者進(jìn)行治療。研究結(jié)果表明，6例患者均有明顯好轉(zhuǎn)且其中2人的療效十分顯著。

2.3 針刺聯(lián)合心理干預(yù)治療

肖瑤等[30]將60例PPD患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各30例。其中，治療組針對(duì)PPD患者血虛心失所養(yǎng)的特點(diǎn)，以“補(bǔ)血養(yǎng)心”為主治原則，采用補(bǔ)血養(yǎng)心法針灸取穴心俞、關(guān)元、血海、神門及百會(huì)等，并聯(lián)合心理干預(yù)療法進(jìn)行治療，對(duì)照組則通過(guò)口服氟西汀進(jìn)行治療。研究顯示，治療組總有效率為96.7%，對(duì)照組總有效率為70.0%，兩者療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明針灸聯(lián)合心理干預(yù)法治療PPD明顯優(yōu)于常規(guī)治療。

通過(guò)對(duì)PPD治療的總有效率等相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)針刺與其他療法協(xié)同治療PPD具有比單純針刺治療PPD更好的療效，但目前此方面的研究仍然具有不足之處。一方面是針刺選穴位置缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，未考慮腧穴特異性作用對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的影響；另一方面則是針刺與其他方法協(xié)同治療PPD的部分臨床研究樣本量較小，可信度較低，進(jìn)一步限制了其應(yīng)用。

3 討論

綜上可知，PPD的病機(jī)為產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后氣血俱傷，情志刺激導(dǎo)致的肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng)。故針刺治療PPD選取百會(huì)、印堂等穴位改善患者的精神狀態(tài)，選取心肝脾經(jīng)相關(guān)穴位調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)氣血，取得了較好的臨床療效。其中，單純針刺療法治療PPD療效并不弱于抗抑郁藥物治療，針刺聯(lián)合口服藥物、心理干預(yù)等協(xié)同療法治療PPD較單純針刺療法效果更佳。由此可見(jiàn)，針刺療法治療產(chǎn)后抑郁癥，值得進(jìn)一步的推廣和更深入的研究。然而目前的研究尚有一些不足之處。一方面，在臨床研究過(guò)程中由于針刺療法的選穴位置受個(gè)人經(jīng)驗(yàn)影響較大，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且目前針刺治療PPD的臨床研究大多樣本量較小，可信度較低，進(jìn)一步限制了其臨床應(yīng)用;另一方面，已有數(shù)據(jù)顯示現(xiàn)有研究缺乏對(duì)產(chǎn)后抑郁癥患者經(jīng)針刺治療后的遠(yuǎn)期預(yù)后的追蹤，其作用機(jī)制以及對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響有待進(jìn)一步探索。因此，未來(lái)應(yīng)加大基礎(chǔ)研究力度，優(yōu)化選穴方案，同時(shí)開(kāi)展大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步加強(qiáng)遠(yuǎn)期預(yù)后的追蹤調(diào)查，提高針刺治療PPD臨床應(yīng)用的有效性及規(guī)范性。