劉 征,王 悅,周 凌△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040; 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040)

孫申田教授(1939-)，是我國全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，黑龍江省針灸學(xué)科創(chuàng)始人之一。孫教授多年來鉆研于傳統(tǒng)針刺與神經(jīng)病學(xué)的結(jié)合，孫教授治療各類病癥時(shí)尤其注重以頭針“調(diào)神”[1]。孫教授基于“凡刺之法，必本于神”“腦主神明”等傳統(tǒng)中醫(yī)理論，結(jié)合西醫(yī)對(duì)腦功能、傳導(dǎo)通路的探索以及現(xiàn)代頭針理論，開創(chuàng)的以“經(jīng)顱重復(fù)針刺激”(repetitive transcranial acupuncture stimulation,rTAS)方法，在特定穴、區(qū)(百會(huì)、情感區(qū))上操作，予以足量刺激，達(dá)到以“調(diào)神”治療臨床各類病癥[1]，即“神安病減”理論。經(jīng)顱重復(fù)針刺激(rTAS)[2]技術(shù)是用特殊手法通過毫針對(duì)大腦功能區(qū)在頭皮表面的投射區(qū)進(jìn)行機(jī)械性刺激，從而達(dá)到治療作用的方法。rTAS的使用僅限于頭穴，其發(fā)揮作用的主要因素是特殊的手法及足夠的刺激量。故現(xiàn)將其理論、機(jī)制、應(yīng)用及rTAS方法可能的作用途徑闡釋如下。

1 理論基礎(chǔ)

“神”在中醫(yī)理論中占據(jù)著重要的地位，“神”的概念可以追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·本神》曰：“兩精相搏謂之神”，此處產(chǎn)生的“神”為元神，即先天之神。人的思維意識(shí)在元神的調(diào)控下，加之后天獲得，為識(shí)神，屬后天之神?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·人身神明詮》曰：“腦中為元神，心中為識(shí)神……元神者，藏于腦……識(shí)神者，發(fā)于心”?？梢娔X中為先天之神，心中為后天之神，心中之神受腦的調(diào)控?！跺\囊秘錄》 記載：“腦主持五神，以調(diào)節(jié)臟腑陰陽，四肢百骸之用”。清代王清任亦認(rèn)為“腦主神明”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基于大腦的解剖學(xué)及大腦功能的認(rèn)識(shí)，證實(shí)大腦是調(diào)控人體各項(xiàng)機(jī)能的最高級(jí)中樞,可見，對(duì)于神的調(diào)控，主要在腦。

精氣血津液是化神養(yǎng)神的基本物質(zhì)，也是構(gòu)成人體生命物質(zhì)的基礎(chǔ)，人體的生命活動(dòng)、臟腑功能又依賴神對(duì)精氣血津液的主導(dǎo)，故有“得神者昌，失神者亡”之說。神作為人的生理活動(dòng)與心理活動(dòng)的最高主宰，與其他精微物質(zhì)及五臟共同調(diào)控著人的健康與疾病。若神受損，人的正常機(jī)能失去調(diào)控，則發(fā)展為疾病，疾病亦反作用于神，造成惡性循環(huán)。故而在疾病過程中，通過對(duì)神的調(diào)控，增強(qiáng)神對(duì)五臟六腑機(jī)能的調(diào)控，為治療疾病的重心之一。

基于治病需調(diào)神及腦對(duì)調(diào)神的重要性，孫教授本著“凡刺之法，先必本于神”“用針之要，無忘其神”的治療原則，提出“神安病減”理論，應(yīng)用rTAS在頭部特定穴位取穴，通過安神來達(dá)到治病的目的。

2 針刺取穴及方法

百會(huì)穴于督脈之上，為督脈與足太陽經(jīng)的交會(huì)穴，督脈為陽脈之海，調(diào)節(jié)一身陽氣，且頭為諸陽之會(huì)，“頭有氣街”“氣在頭者，止之于腦”，督脈“入屬于腦”，腦為元神之府，腎生之髓，腦中最多，最終上輸于百會(huì)穴，經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，聯(lián)絡(luò)內(nèi)外，故而針刺百會(huì)穴可調(diào)整人之元神，激發(fā)人之精氣與正氣。孫教授臨床中應(yīng)用的情感區(qū)共3針，第1針(寧神穴)位于神庭穴與印堂穴的中點(diǎn)，針刺方向逆督而上，第2、3針于目內(nèi)眥上方，平行于第1針，方向與第1針相同或相反；情感區(qū)第1針于督脈之上，故而亦可通絡(luò)醒腦、調(diào)神治??；第2、3針于第1針左右，3針并行，增強(qiáng)刺激，共同達(dá)到安神以減病的作用。

針刺時(shí)，百會(huì)處選取0.35 mm×40 mm毫針，情感區(qū)選取0.25 mm×25 mm毫針。上述穴位，針刺后，捻轉(zhuǎn)200 r/min以上，并配以偶爾提插手法，持續(xù)3～5 min，休息10 min左右，再重復(fù)1～2次，留針30 min左右。孫教授指出，針刺調(diào)神，刺激量尤為重要，也就是足夠的刺激時(shí)間與刺激強(qiáng)度的累積作用，才能使刺激信號(hào)透過顱骨，作用于大腦內(nèi)部，從而起到治療作用。

3 經(jīng)顱重復(fù)針刺激技術(shù)的可行性及機(jī)制

孫教授提出的經(jīng)顱重復(fù)針刺刺激(rTAS)技術(shù)是頭針療法的一種，應(yīng)用針灸針刺入頭皮與顱骨之間的結(jié)締組織層，通過上述特殊的手法對(duì)大腦功能區(qū)在頭皮表面的投射區(qū)進(jìn)行機(jī)械性刺激，從而達(dá)到治療作用。rTAS的作用機(jī)理可能與經(jīng)顱重復(fù)電刺激(rTES)、經(jīng)顱重復(fù)磁刺激(rTMS)相似，即在分子水平上影響細(xì)胞內(nèi)外鈣離子濃度，在突觸水平上，形成突觸可塑性，從而影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放與傳遞，通過神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，影響神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)水平，從而實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)隔效應(yīng)[3]。相比rTAS，實(shí)驗(yàn)證明rTES需要300 V以上的電壓才可穿透顱骨作用于顱內(nèi)腦實(shí)質(zhì)[4]，但過大的刺激可使高阻抗的皮膚、骨膜產(chǎn)生疼痛，與且電極接觸的皮膚會(huì)產(chǎn)生電化學(xué)反應(yīng)，甚至灼傷等副作用。不僅如此，長期的刺激(超過1 000次)可造成電極下方的腦神經(jīng)細(xì)胞損傷[5]。rTMS現(xiàn)多用于精神障礙類疾病，其在臨床使用中亦有其限制性。如較大的磁場(chǎng)才能對(duì)治療起作用，但磁場(chǎng)強(qiáng)度越大，產(chǎn)生的熱量越高，也需要更高的技術(shù)達(dá)到降溫的效果。且醫(yī)療工作者長期暴露于電磁輻射的環(huán)境中，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的健康也有一定影響。安全性方面，rTMS亦存在隱患，如誘發(fā)癲癇、局部疼痛等。而“經(jīng)顱針刺刺激”方法，僅使用1根或幾根針，運(yùn)用特殊手法，以醫(yī)者一手一人之力，就能創(chuàng)造安全有效的醫(yī)療環(huán)境。

其另一種作用機(jī)制可能為基于通路的傳導(dǎo)，情感區(qū)的位置恰位于頭部額極處，額葉不僅為情感中樞，其大部分為聯(lián)合區(qū)，與丘腦內(nèi)側(cè)核發(fā)生“雙向點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”連接，丘腦內(nèi)非特異性核團(tuán)又能通過彌散等方式將信息傳至整個(gè)丘腦，從而與大腦皮層相連接[6]。孫老通過特殊的刺激手法，將生物電信號(hào)傳導(dǎo)至額極，刺激額葉，調(diào)整情志，并通過丘腦的中轉(zhuǎn)，激活全腦功能，實(shí)現(xiàn)治療疾病的效果。

4 驗(yàn)案

4.1 腰椎間盤突出癥案

患者于某，女，62歲，既往腰椎間盤突出病史10余年，時(shí)常發(fā)作，經(jīng)多方診治療效不佳。近日患者持重物后出現(xiàn)腰痛伴寐差、心煩易怒，疼痛向右側(cè)大腿后部放射，右下肢后、外側(cè)麻木，膝以下明顯，患者走路受限，查體L4～S1棘突旁壓痛(+)，右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)(+)，膝腱反射、踝反射均減弱。腰椎CT示L4～S1椎間盤突出、退行性改變。診斷：中醫(yī)診斷：腰痛，瘀血腰痛；西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。治療：選用情感區(qū)，配合雙足運(yùn)感區(qū)，運(yùn)用rTAS手法進(jìn)行治療。患者當(dāng)即疼痛減輕。囑患者自行活動(dòng)15 min后，另予以腰部夾脊穴、委中穴、委陽穴及申脈穴進(jìn)行針刺，再次予以情感區(qū)3針捻針治療。二診患者訴夜寐安，疼痛明顯減輕，予上述治療方法。至四診患者訴疼痛癥狀基本消失，直腿抬高試驗(yàn)(-)，膝腱反射、踝反射略減弱?；颊吖册樜宕味?。囑患者加強(qiáng)日常鍛煉。

按：孫教授指出，循經(jīng)遠(yuǎn)取為本病得效原因之一：膀胱經(jīng)“是動(dòng)則病……脊痛，腰似折……腘如結(jié)，腨如裂”，描述的正是腰椎間盤突出、坐骨神經(jīng)痛之癥。膀胱經(jīng)經(jīng)脈循行“起于目內(nèi)眥，上額，交巔……還出別下項(xiàng)……挾脊抵腰中，入循膂……”恰是本病發(fā)病之根本。情感區(qū)一針向上，逆督而上，左右兩針針尖對(duì)攢竹，一針透兩穴，調(diào)背部督脈與膀胱經(jīng)之氣；其原因之二的關(guān)鍵在于不光要患者本身運(yùn)動(dòng)，同時(shí)需間斷捻針，此為調(diào)神法的關(guān)鍵。也可把針灸看成是物理療法，那么針身與人體組織的摩擦即產(chǎn)生了熱、電、場(chǎng)，其作用可透過顱骨?；颊咧±p綿，神消志低，通過情感區(qū)不斷捻轉(zhuǎn)影響到顱內(nèi)額葉，額葉是人體情感中樞，穩(wěn)定情緒，即可減輕痛苦，從而達(dá)到“神安病減”的療效。

4.2 夜尿頻案

患者趙某，男，76歲，既往夜尿頻病史1年余。患者入夜則尿，甚則1 h 1次，24 h總尿量正常，夜間尿量大，檢查無器質(zhì)性病變及占位性等疾病，無睡前飲水習(xí)慣，經(jīng)多方診治未效，故來孫教授處診治。中醫(yī)診斷：尿頻，腎陽虛型；西醫(yī)診斷：夜尿癥。治療：針以雙側(cè)足運(yùn)感區(qū)、百會(huì)穴及情感區(qū)，用rTAS手法，針后1次即效?；颊叨\時(shí)訴當(dāng)夜小便次數(shù)約2 h 1次，繼續(xù)予上述方法針刺。直至六診患者訴夜間小便頻率約3 h 1次，仍予上述方案治療。至十診，患者訴夜間小便頻率仍為3 h左右1次，予中極穴、關(guān)元穴增加療效。十二診時(shí)，患者訴增加穴位后，夜尿頻率驟然增加，約1 h 1次，孫教授指出，針刺中極、關(guān)元時(shí)手法過重，刺激膀胱收縮，予以停止針刺關(guān)元穴和中極穴。至十七診，患者訴夜尿約4 h 1次，孫教授予以原方案鞏固治療。共針20次愈，患者每晚夜尿1～2次。

按：孫教授提出，此人乃年老之人，腎氣不固攝，腎司二便，雖之前治療有過補(bǔ)腎固澀之法，但《內(nèi)經(jīng)》云：“腎主骨生髓，腦為髓?！薄钌仙圃唬骸拔噶鹘蛞簼B入骨空，變而為髓，頭中最多，故為海也。是腎所生，其氣上輸腦蓋百會(huì)穴”。所以腎與腦有密切相關(guān)性，腎臟調(diào)節(jié)水液代謝與腦的功能強(qiáng)弱不可分割。老年男性，腎陽亦虛衰，夜間更甚，故而不能蒸騰水液，水液潴留于膀胱，遂夜尿頻繁，久而每每入夜，憂恐起夜頻繁，情緒緊張，睡眠不佳，白晝乏力、煩躁，致使夜尿更甚?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,上位尿便中樞位于旁中央小葉，下位中樞位于骶2～4，久刺關(guān)元、中極不效者，可考慮為夜間大腦皮層異常興奮，導(dǎo)致夜尿頻，故針刺頭皮針，刺激上位中樞，并予調(diào)神，以降低其大腦皮層的異常興奮；情感區(qū)第1針及百會(huì)穴位于督脈之上，且“腦為髓?！?，腎為發(fā)源之所，督脈為陽脈之海，故而針刺百會(huì)穴不僅調(diào)神，而且可提升陽氣、調(diào)節(jié)腎臟之功能。故而有理由猜測(cè)刺激情感區(qū)及百會(huì)穴，可激發(fā)尿便傳導(dǎo)通路，從而調(diào)節(jié)尿便障礙或失禁。

4.3 卒中后抑郁(PSD)案

患者李某，女，57歲?；颊吣X梗死病史1月余，經(jīng)住院治療后，患者右側(cè)肢體活動(dòng)不利癥狀明顯緩解，但情緒不定，悲觀沮喪，焦慮心煩，胸悶氣短，失眠。查體：左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅳ-級(jí)，右側(cè)肢體腱反射亢進(jìn)，右下肢Babinski征(+)。門診PHQ-9量表評(píng)分11分，查為中度抑郁，西醫(yī)建議抗焦慮藥物治療，患者顧忌副作用故來門診求治中醫(yī)。診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)，陰虛風(fēng)動(dòng)；西醫(yī)診斷：腦梗死。治療：針刺百會(huì)、情感區(qū)，運(yùn)用rTAS手法，一診后患者自覺胸悶氣短癥狀緩解。至四診后患者家屬訴明顯感覺患者情緒略有好轉(zhuǎn)，近幾日未見患者情緒不定，且較前樂觀，予以PHQ-9量表測(cè)得評(píng)分8分，予原治療方案，并囑家屬積極與患者溝通。予以10次治療后PHQ-9量表評(píng)分6分，情緒癥狀明顯改善。

按：PSD是中風(fēng)后較易發(fā)生的一種疾病，是近年來研究的熱點(diǎn)之一。在卒中發(fā)病后初期(3個(gè)月)內(nèi)PSD的患病率是27.3%[7]，在最初1年內(nèi)發(fā)生率為41.8%[8]。部分PSD患者可隨卒中后癥狀的逐步恢復(fù)而抑郁癥狀逐步減輕，然而部分患者雖然其他功能障礙得以改善，但卻發(fā)展為重度抑郁患者，另外一部分患者抑郁癥狀則變化不定，也正是因患者卒中后的神經(jīng)功能障礙及神經(jīng)癥，嚴(yán)重影響患者的社會(huì)回歸，更對(duì)家庭產(chǎn)生極大的負(fù)擔(dān)。故而諸多學(xué)者也致力于如何有效且無副作用的降低PSD的發(fā)生率及死亡率。

孫教授指出，腦為元神之府，元神損則情志失調(diào)，進(jìn)而發(fā)展成為本病。近年的神經(jīng)精神科學(xué)也認(rèn)為抑郁狀態(tài)與大腦神經(jīng)遞質(zhì)(五羥色胺、乙酰膽堿、去甲腎上腺素等)失衡有關(guān)[9]。情感區(qū)的定位在額頭，正對(duì)應(yīng)顱骨內(nèi)部的額極，額極是情感中樞，于調(diào)神區(qū)使用經(jīng)顱重復(fù)針刺刺激方法，通過長時(shí)間均勻一致的捻針，溫和持久的針場(chǎng)透過顱骨，通過在線調(diào)控與離線調(diào)控持續(xù)作用于大腦，從而使腦神經(jīng)重塑，平衡神經(jīng)遞質(zhì)的不良增多或減少，從而達(dá)到治療作用。

5 結(jié)語

孫教授的“神安病減”理論實(shí)為以“調(diào)神”為中心的頭針療法，特點(diǎn)在于選穴少而精良(百會(huì)穴、情感區(qū))，采用單純針刺方法，強(qiáng)調(diào)足夠刺激量(行針3～5 min)、特殊手法(rTAS方法)，突破僅僅以調(diào)神止痛、見病治病的傳統(tǒng)思維，使得臨床應(yīng)用中患者可接受度高，依從性好，且治療效果佳。現(xiàn)其他醫(yī)者調(diào)神多取百會(huì)、四神聰、神庭、水溝、本神、內(nèi)關(guān)及神門等穴[10-12]，取穴多，患者接受性差；治療手段往往需要針刺結(jié)合藥物[13]或配合艾灸[11]、電針儀[10]等，操作繁瑣；行針時(shí)間短或行針方法不同[14-15](先提插后捻轉(zhuǎn)或僅捻轉(zhuǎn)不提插)，不能達(dá)到有效刺激量。

孫教授是基于經(jīng)顱電刺激、經(jīng)顱磁刺激的發(fā)展，提出的“經(jīng)顱重復(fù)針刺激”技術(shù)，遵循“凡刺之法，必本于神”的原則，將頭針與調(diào)神結(jié)合，形成獨(dú)特的“神安病減”理論?！敖?jīng)顱重復(fù)針刺激”把摩擦力、生物電場(chǎng)等物理學(xué)、生物學(xué)、解剖學(xué)的理論概念引入針灸之中，又結(jié)合現(xiàn)代神經(jīng)定位診斷學(xué)、神經(jīng)病學(xué)，這也許是針刺現(xiàn)代化、中醫(yī)針刺國際化的一種新嘗試。

此理論可用于各類疾病，但仍需配合其他穴位的治療，并非僅以調(diào)神治百病，如中風(fēng)患者予以針刺患側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺區(qū)等。臨床治療時(shí)，因每一個(gè)患者都需進(jìn)行“經(jīng)顱針刺激”，必然會(huì)使每個(gè)患者的臨床治療時(shí)間增加，且此法對(duì)醫(yī)者有嚴(yán)格的手法要求。故而筆者正在研究通過分析孫教授的行針手法，以智能化電子捻針儀代替醫(yī)者雙手，得到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的行針方案及治療刺激量，以期得到臨床推廣。