姜偉華 陳偉偉 夏成勇

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

蜂窩組織炎在住院相關(guān)感染中占10%［1］，主要表現(xiàn)為皮下組織、筋膜之間、肌肉間隙或深部蜂窩疏松組織的急性感染，其特點是彌漫性、化膿性，病變范圍迅速擴大，經(jīng)血液、淋巴傳播，病情發(fā)展迅速，致病菌多為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌［2］。臨證大多數(shù)患者預(yù)后較好，但在某些特殊病患，例如免疫缺陷、腫瘤、糖尿病、反復(fù)發(fā)作蜂窩織炎的患者，常表現(xiàn)為廣泛軟組織壞死，并且因細菌感染毒素入血出現(xiàn)多臟器功能損傷或者膿毒血癥等危急重癥。

蜂窩組織炎與中醫(yī)學(xué)之 “有頭疽”“癰”“發(fā)”相對應(yīng)，區(qū)別在于位置、范圍、大小，但臨床表現(xiàn)均為紅、腫、熱、痛［3］。膿毒血癥與中醫(yī)學(xué)走黃內(nèi)陷重癥相對應(yīng)，其中因正氣不足，毒邪熾盛導(dǎo)致毒邪走散，內(nèi)攻臟腑的危急重癥，稱為內(nèi)陷［2］。筆者所在醫(yī)院收治蜂窩織炎患者中合并糖尿病患者居多，糖尿病患者罹患蜂窩組織炎又極易造成內(nèi)陷變癥。筆者臨床診治此類疾病數(shù)例，以重癥居多，現(xiàn)就臨床診治內(nèi)陷病危重癥患者系統(tǒng)闡述本院辨治經(jīng)驗，并與病情發(fā)展相結(jié)合辨析如下。

1 外科之法，最重外治

糖尿病易并發(fā)軟組織感染，且感染相對較難控制，同時感染又會影響血糖波動，高血糖紊亂狀態(tài)又會加重感染，如此惡性循環(huán)［4］，造成壞死性筋膜炎改變。患者處于全身高消耗高代謝狀態(tài)，水/電解質(zhì)紊亂，臟器功能損傷，所以一旦確診癰疽內(nèi)陷重癥，立即手術(shù)切除壞死組織，充分引流，是本病中毒癥狀緩解的根本，直接影響到病情的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

1.1 盡快手術(shù) 臨證癰疽內(nèi)陷重癥患者，感染病灶確診，建議立即行切開清創(chuàng)排膿手術(shù)，要掌握以下幾點。1）患病以來有使用大劑量抗生素病史，不能有效控制或者無效者，患處疼痛明顯。2）局部蔓腫，觸診有波動感，按之如濕布或指觸棉衣，有皮肉分離感，表皮活動度大，皮膚蒼白或紫暗壞死。3）高熱或不熱伴有持續(xù)性脹痛。4）穿刺探查不能吸出流暢膿液，但進針后明顯落空感。

1.2 手術(shù)切開注意事項 1）及時留取標本送病理，一般內(nèi)陷病危重癥患者瘡內(nèi)多為膿腫壞死炎性組織，病變范圍限于皮下疏松結(jié)締組織，即淺筋膜與深筋膜層，皮里肉外，部分累及深部肌肉間隙疏松組織。2）留取標本送微生物培養(yǎng)+藥敏，反復(fù)、多次原則，包括一般細菌、真菌、結(jié)核桿菌檢查。3）切開排膿雖然表現(xiàn)膿多血少，但膿為氣血化生，若病灶較大，切開清創(chuàng)時結(jié)合“鯨吞法”與“蠶食法”，筆者稱之為“分區(qū)鯨吞法”，分次完成膿腫壞死組織的徹底清除，考量分次清創(chuàng)手術(shù)主要是病患體虛，創(chuàng)傷大，手術(shù)不能耐受；隨著治療病情好轉(zhuǎn)，分次手術(shù)也可以更多保留患者組織。

1.3 充分引流是關(guān)鍵 筆者采取負壓封閉引流療法，負壓引流材料選用美國KCI負壓吸引裝置，優(yōu)點是負壓裝置恒定壓力抽吸，保證引流的持續(xù)性與通暢性，減少換藥時患者痛苦。特別是內(nèi)陷重癥患者，創(chuàng)面都較大，增加了患者治療的配合度與依從性；封閉負壓引流減少創(chuàng)面的暴露，盡可能避免空氣中細菌定植，減少混合交叉感染概率［5］。另外負壓特殊材料的接觸可以促進炎癥組織消腫，可明顯促進創(chuàng)面肉芽組織Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白表達及肉芽組織bFGF、TGFβ1表達上調(diào)，表現(xiàn)為大量新生血管，新鮮肉芽組織形成，從而促進創(chuàng)面的愈合［6-9］。而對于感染性創(chuàng)面，封閉負壓處理創(chuàng)面時間長短安排上要考究，臨證根據(jù)創(chuàng)面引流液的量、色、質(zhì)及微生物培養(yǎng)情況進行敷料的更換及清創(chuàng)手術(shù)安排，每隔2～3 d進行一次清創(chuàng)手術(shù)。

1.4 清創(chuàng)不留死角 內(nèi)陷重癥患者手術(shù)清創(chuàng)大抵以“不留死角”為原則，采用“十”或“艸”字形大切口，四周皮角大多先保留，無須全部切除，明顯發(fā)黑者可剪除；臨證膿腔均較大，范圍廣，手術(shù)切口大，操作時每次手術(shù)切開清創(chuàng)后仍原位絲線縫合，一方面為后期創(chuàng)面修復(fù)考慮，減少疤痕攣縮，另一方面創(chuàng)造更好的封閉負壓引流空間，腔內(nèi)全部填塞KCI負壓敷料，可以減少負壓敷料的使用。

1.5 分區(qū)修復(fù)新生區(qū) 臨證部分膿凈組織新生區(qū)，采取 “負壓修復(fù)法”，即在創(chuàng)口最外側(cè)KCI材料填塞抽吸，封閉負壓促進創(chuàng)面貼合，與墊棉法異曲同工，從而促進愈合；仍有膿腫壞死組織區(qū)域，修復(fù)手術(shù)治療的同時對其清創(chuàng)操作，這樣可縮短患者病程，減少手術(shù)次數(shù)，筆者稱之為“分區(qū)修復(fù)法”，患者大多較能耐受［5］。

2 外病內(nèi)治，共奏其效

我國現(xiàn)存的第一部中醫(yī)外科專著《劉涓子鬼遺方》提出癰疽發(fā)病過程中的辨證論治，如清熱解毒泄熱，涼血活血調(diào)營血，行氣散結(jié)消腫，托里透毒排膿，補益氣血生肌，充分體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)外病內(nèi)治的整體觀念，臨證內(nèi)陷病危重癥患者更要注意局部辨證與整體辨證相結(jié)合，需要心中有則有方，臨證用藥才能得心應(yīng)手。

2.1 辨陰陽 《瘍醫(yī)大全》曰“凡診視癰疽施治，必須先審陰陽，乃醫(yī)道之綱領(lǐng)，陰陽無謬，治焉有差”。各種致病因素侵襲人體所引起的一切體表外科疾患，依其表里深淺不同可辨陰陽［3］。內(nèi)陷病辨證屬于半陰半陽證，初起為陽證瘡瘍之紅腫熱痛，有熱毒熾盛的特點，病久因體虛或素體虧虛不能托邪外出，反陷入里，局部辨證表現(xiàn)為陰證瘡瘍之皮膚暗紅或皮色不變，不發(fā)熱，膿成雖腫脹，但形態(tài)散漫而非高突隆起，膿成不易潰破；雖有痛感但較輕微或不痛，或部分區(qū)域疼痛，部分區(qū)域不痛；雖皮溫升高，但不灼熱；雖皮色發(fā)紅，但紅而不深。這類性質(zhì)的證候在治療上處于順逆之間，若正確辨證施以治療，可使其轉(zhuǎn)為順證，否則亦可變?yōu)槟孀C，而遷延不愈，甚至加?。?］。

《醫(yī)宗金鑒》指出“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻隔氣血凝”。臨床診治癰疽初起常以陽證病，施以苦寒清熱之品，然而病之后期治法則不同，也體現(xiàn)了同病異治。必須注意在外科疾病外科干預(yù)治療過程中內(nèi)外環(huán)境會發(fā)生改變，疾病的陰陽之間會發(fā)生相互轉(zhuǎn)化，治療中必須根據(jù)病情的變化來辨證施治，合理用藥，才可減輕患者的痛苦，縮短病程，早日康復(fù)。

2.2 辨氣血 內(nèi)陷病的發(fā)生，主要由于氣血虧虛，火毒熾盛，托毒無力，不能化腐成膿，毒不外泄，反竄入里，客于營血而成。糖尿病陰虛之體，每因水虧火熾，則熱毒蘊結(jié)更甚；病久氣血虛弱之體，每因毒滯難化，不能透毒外出，疽毒內(nèi)陷病情加劇。氣血是瘡瘍化膿之本，脾胃是化生氣血之源，故益氣健脾、養(yǎng)血活血，進而調(diào)整陰陽，平衡臟腑，恢復(fù)元氣，一方面使毒邪移深居淺，助其成膿，另一方面使擴散的病灶趨于局限化，邪盛者不致膿毒旁竄深潰，從而可助瘡面早日愈合。

2.3 辨虛實 臨證病患素有糖尿病，或年高體弱、正氣不足者，素體本虛，再加上外感六淫，風(fēng)溫濕熱邪毒入侵，客于經(jīng)絡(luò)，以致內(nèi)外毒邪凝聚肌膚，營衛(wèi)不和，經(jīng)絡(luò)阻隔，氣血失常，毒邪凝聚而成。其辨證多為正虛邪盛，治療時需根據(jù)疾病發(fā)展，視正氣盛衰，濕熱火毒的輕重，辨證施治，這也是內(nèi)陷病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的決定因素。

《瘍科選粹》云“癰疽已成而氣血虛，邪氣盛，或邪氣散漫而不能突起，也難以潰膿，或潰破膿少而清稀，或堅硬不軟，又或雖得膿而根腳紅活，或毒氣不從，瘡口不合，聚腫不赤，結(jié)核無膿，凡此皆氣血既虛，兼以六淫之邪而變生諸癥故，必用內(nèi)托，令毒熱出于肌表，乃可奏功”。臨證不論寒熱、虛實、陰陽，均應(yīng)以扶正托毒、透膿外出為宗旨，并根據(jù)其癥狀，其病程，其階段，同時結(jié)合發(fā)病部位及其熱毒的輕重，氣血的盛衰，年齡大小等情況而異，根據(jù)其虛弱情況使用益氣托毒、養(yǎng)陰托毒、溫補托毒，使正氣漸復(fù)，氣血充盈，托毒外達，正勝邪退。

2.4 衷中參西 癰疽內(nèi)陷大多局部瘡腫巨大，毒邪熾盛癥狀明顯，有癰疽毒邪內(nèi)陷征兆，一般病情較危重。臨證糖尿病患者，大多血糖控制不好，伴或不伴有糖尿病神經(jīng)、微循環(huán)并發(fā)癥，局部化膿性感染容易衍變成壞死性筋膜炎重癥，全身中毒導(dǎo)致膿毒血癥、敗血癥。故應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，必須全程積極控制血糖、抗感染、營養(yǎng)支持維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，迅速控制血糖于患者身體耐受的低水平，一般餐前8～10 mmol/L，餐后11～15 mmol/L，循序漸進控制到范圍內(nèi)，不可過快下降血糖水平，注意維持水/電解質(zhì)及酸堿平衡、營養(yǎng)補給、輸血、輸?shù)鞍椎?；根?jù)血培養(yǎng)或瘡面膿液細菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇敏感的抗生素足療程足劑量使用，以迅速阻止毒邪擴散，控制膿毒血癥、敗血癥，阻斷毒素對機體損傷，扭轉(zhuǎn)病勢；在危重階段過后，腫勢不再擴散，膿出增多時，根據(jù)反復(fù)創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果，及時調(diào)整使用敏感有效抗生素，避免產(chǎn)生細菌耐藥性或真菌二重感染等情況。臨證有效抗生素的應(yīng)用，可促使瘡形縮小局限，控制或減少走竄。機體感染高代謝高消耗狀態(tài)，應(yīng)保證正常機體應(yīng)激狀態(tài)下的能量需要，若患者能正常飲食，營養(yǎng)狀態(tài)尚可，盡量進食高熱量食物。臨證患者大多脾胃運化功能減弱，故均予患者營養(yǎng)液分次口服，臨床會給予患者瑞代腸內(nèi)營養(yǎng)液每日額外補充能量，每日1～2袋；膿成引流過程中，因創(chuàng)面大范圍廣，故臨證均記錄患者的24 h出入量、負壓引流量，保證出入量平衡，根據(jù)實際情況額外補液。

3 驗案舉隅

患某，男性，49歲，因“背部破潰紅腫熱痛1個月，加重1周。”2018年7月22日急診收住入院。病史簡介：患者既往診斷“2型糖尿病”10年，未予規(guī)范診治，1個月前背部蚊蟲叮咬搔抓后局部皮下硬結(jié)紅腫，未予重視及診療，根據(jù)既往經(jīng)驗自行外用碘伏消毒擦洗，1個月內(nèi)正常外出游玩，1周前背部紅腫疼痛加劇，下腹部、陰囊處疼痛，全身乏力伴高熱。7月21日下腹部陰囊處疼痛難忍，陰囊水腫光亮，全身乏力，不能自主活動，開始就醫(yī)。本院急診就診刻下患者神清，精神萎，貧血貌，面色白，言語聲微，少氣懶言，口干，納少，視物模糊，汗出較多，便秘溲黃，舌尖紅淡胖，苔光剝，脈細數(shù)。無發(fā)熱惡寒，背部近右側(cè)肩胛骨皮膚發(fā)白失活，散在黃豆大小破潰，表面黃白色壞死組織，約3 cm×4 cm，少量滲液，無明顯異味，瘡周皮膚暗紅，張力不大，按壓皮下波動感，按之如棉，范圍約4個手掌大小，顏面四肢水腫，下肢甚，陰囊處水腫明顯，皮薄光亮，表面皮膚張力性水泡破潰，腹脹如鼓。心電監(jiān)護：血壓 96/58 mmHg，心率 112次/min，呼吸 22次/min，指脈氧監(jiān)測98%。血常規(guī)：白細胞計數(shù)25.5×109/L，紅細胞計數(shù)2.64×1012/L，血紅蛋白67 g/L，紅細胞比容23.2%。凝血功能：纖維蛋白原8.5 g/L，D-D二聚體5.77 mg/L，纖維蛋白原降解產(chǎn)物14.89 μg/mL，血漿抗凝血酶64%。BNP 584 pg/mL。肝腎功能：總蛋白59 g/L，白蛋白25 g/L，球蛋白34 g/L，膽堿酯酶2 859 U/L，堿性磷酸酶273 U/L，尿素8.6 mmol/L，葡萄糖 28.89 mmol/L，鈉 129.8 mmol/L，鉀 3.7 mmol/L，氯 90.8 mmol/L，二氧化碳16.9 mmol/L，尿酸550 mmol/L。入院時患者已表現(xiàn)為膿毒血癥、感染性休克、低血容量性休克、心功能不全、低蛋白血癥、中重度貧血。

糖尿病患者癰疽感染，正氣本虛，邪之所湊，毒邪肆虐，正不抗邪，易內(nèi)陷營血，病情危重。筆者認為外科之病，最重外治，及時外科干預(yù)是本案例逆轉(zhuǎn)的第一步。早期清創(chuàng)引流，祛除感染灶，急診完善相關(guān)血液檢查，立即聯(lián)系急診行切開排膿手術(shù)，創(chuàng)內(nèi)大量膿腫組織?！胺謪^(qū)鯨吞法”操作，切除組織送病理。手術(shù)時間約70 min，創(chuàng)面填塞VAC敷料持續(xù)負壓吸引，保證引流通暢，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)予擴容、輸血、輸?shù)鞍?、抗感染、營養(yǎng)支持、維持水/電解質(zhì)平衡、胰島素泵持續(xù)泵入，監(jiān)測血糖；根據(jù)病情作分期分區(qū)縫合修復(fù)或植皮。后續(xù)14次行分區(qū)清創(chuàng)+分區(qū)創(chuàng)面修復(fù)手術(shù)，9月17日最后行背部創(chuàng)面植皮修復(fù)術(shù)。第二步辨證。內(nèi)陷病多因臟腑蘊毒，外感風(fēng)溫及濕熱之毒，內(nèi)外合邪聚于皮肉之間，邪盛正虛不能托毒外泄，反陷臟腑而成，所以臨證用生黃芪 30～60 g，太子參 15 g，黨參 15 g，白術(shù) 15 g，茯苓15 g，生薏苡仁20 g，益氣健脾養(yǎng)血，可促使毒邪移深就淺，促進膿成液化，使病灶局限，不致膿毒旁竄深潰，促進瘡面早日愈合?，F(xiàn)代藥理研究證明：黨參、太子參、黃芪等扶正之藥能提高機體抗病能力，改善機體的防御能力，進而增強患者體質(zhì)［10］；當(dāng)歸、赤芍、白芍養(yǎng)血和營;白芷、皂角刺消腫托毒排膿；金銀花、連翹清熱解毒、散癰消腫，治療內(nèi)外癰之要藥，現(xiàn)代藥理研究證實能夠抗菌抗病毒，具有較好的體外抑菌活性及抑制生物膜活性的作用，且有解熱抗炎作用［11-15］；另加入升麻，升陽益氣而益血，是補益氣血的樞機之藥，黃芪升麻柴胡配伍改善脾氣虛，分子水平上增強胃泌素mRNA的表達，提高胃泌素含量［16］；桔梗取上浮藥性，共奏升陽健脾之效。中藥與抗生素合用，有協(xié)同抗菌作用，現(xiàn)代藥理研究認為中藥存在逆轉(zhuǎn)耐藥菌的作用，其中包括中藥的增敏作用、消除質(zhì)粒作用，且能逆轉(zhuǎn)細菌耐藥性［17］。該病例感染病灶根據(jù)“燒傷新九分法”約成人身體面積約13%［18］，自背部向前胸、腹部、會陰部蔓延，背部上至肩胛上角，內(nèi)側(cè)至后正中線，下方至髂后上棘水平，胸部前至前正中線，下方至陰囊最低處，經(jīng)歷87 d的中西合參治療痊愈出院。