蔡偉桐 吉訓(xùn)超

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州510405）

伏氣學(xué)說屬于溫病理論之一，起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，歷代醫(yī)家對其都有所探討發(fā)展，并興盛于明清時代，多用于指導(dǎo)臨床治療。傳染性單核細(xì)胞增多癥近年來發(fā)病率逐年上升。筆者臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)本病臨床表現(xiàn)及發(fā)病規(guī)律與伏邪致病發(fā)病機(jī)制有相似之處，現(xiàn)從伏氣學(xué)說角度探討傳染性單核細(xì)胞增多癥的病因病機(jī)及清瘟敗毒飲的臨床應(yīng)用。

1 伏氣學(xué)說的概況

伏氣，又稱為伏邪，是伏藏于機(jī)體內(nèi)的邪氣。伏氣學(xué)說雛形首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言“冬傷于寒，春必溫病”?！端貑枴そ饏T真言論》所提及“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫”［1］，均指出伏氣為感受邪氣之后，逾時而發(fā)，并成為后世伏氣學(xué)說的理論依據(jù)。此后，晉代王叔和在《傷寒論·平脈法》中首次提及伏氣之名，伏寒化溫理論成形并成為主流學(xué)說。經(jīng)過后世醫(yī)家不斷地總結(jié)完善，伏氣學(xué)說理論體系在明清時期達(dá)到鼎盛，代表人物吳又可《溫疫論》提出“天地間別有一種異氣所感，伏于膜原，發(fā)為溫疫”［2］。清代劉吉人《伏邪新書》提出“夫伏氣有伏燥、有伏寒、有伏風(fēng)、有伏濕、有伏暑、有伏熱”［3］。意味著伏邪種類擴(kuò)大化，不再局限于伏寒化溫，標(biāo)志著伏氣學(xué)說廣義化，逐漸發(fā)展成為一套完整的體系：指感受邪氣，不即時發(fā)病，邪氣潛伏于體內(nèi)，或在外邪引動下，過時而發(fā)。

2 伏氣學(xué)說與傳染性單核細(xì)胞增多癥

傳染性單核細(xì)胞增多癥，主要是由EB病毒原發(fā)性感染所致的一種急性增生性傳染病。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，傳染性單核細(xì)胞增多癥多屬“溫病”“瘟疫”范疇，其發(fā)病主要是感受瘟疫時邪，邪犯肺胃，并按衛(wèi)氣營血規(guī)律傳變，以氣營兩燔、熱毒熾盛、痰熱瘀結(jié)為基本病機(jī)。王艷認(rèn)為EB病毒致病的一個重要條件是能夠長期潛伏在人體中，在人體免疫力下降時激活并增殖，免疫功能紊亂極有可能造成EB病毒的感染，或者被感染本身就存在免疫缺陷，在EB病毒的誘導(dǎo)下而表現(xiàn)出來［4］。這正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”［1］。故多數(shù)患兒表現(xiàn)為輕癥或隱性感染，年長兒癥狀較重。EB病毒作為溫病邪氣中的溫毒之邪［5］，潛伏于機(jī)體，發(fā)病符合伏邪致病的特點(diǎn)：邪氣盛則即發(fā)，邪氣弱則伏藏，正氣盛則即發(fā)，正氣虛則留邪。國內(nèi)文獻(xiàn)亦指出“EB病毒感染乃中醫(yī)伏邪致病”［6］，與上述論點(diǎn)不謀而合。

伏氣又分外來邪氣與內(nèi)生邪氣，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度看，內(nèi)生邪氣的產(chǎn)生和致炎因子、免疫介質(zhì)等內(nèi)分泌物質(zhì)的產(chǎn)生機(jī)制密切相關(guān)［7］。 國內(nèi)研究表明［8-10］，EB 病毒感染所致傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒存在免疫功能紊亂，其免疫功能紊亂程度與EB病毒感染量有關(guān)。何廉臣于《重訂廣溫?zé)嵴摗分刑峒啊胺卜鼩鉁責(zé)?，皆是伏火。雖其初感受之氣有傷寒、傷暑之不同，而潛伏既久，蘊(yùn)釀?wù)糇?，超時而發(fā)，無一不同歸火化。中醫(yī)所謂伏火癥，即西醫(yī)所謂內(nèi)炎癥也”［11］。因此，EB病毒引起的機(jī)體免疫紊亂為內(nèi)生邪氣，加之小兒陽常有余，陰常不足，潛伏日久便為伏火，也與“氣有余便是火”理論相符。傳染性單核細(xì)胞增多癥發(fā)病初期即出現(xiàn)發(fā)熱，咽喉紅腫疼痛，乳蛾腫大，潰爛，頸部瘰疬等一派熱毒熾盛的表現(xiàn)，為邪在肺衛(wèi)之表證，但表證持續(xù)時間不長，即迅速出現(xiàn)皮疹顯露、紫癜等熱入營血，脅下痞塊等痰熱瘀血互結(jié)的表現(xiàn)。疾病后期表現(xiàn)為低熱纏綿等陰傷氣耗、余熱未清之象。其臨床表現(xiàn)與伏氣邪說所言頗為符合。從傳變規(guī)律看，筆者認(rèn)為，傳染性單核細(xì)胞增多癥并非必然按衛(wèi)氣營血規(guī)律傳變，從臨床觀察看，起病即表現(xiàn)為氣血兩燔之證亦不少見，可見皮疹及脅下痞塊，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言諸積，皆由初感外邪，伏而不覺，以致漸浸入內(nèi)所成者，安可必謂其隨感即病，而無伏邪耶。故氣血兩燔證發(fā)病可為伏邪外透，合并表邪發(fā)病。本病可從伏氣角度分析：感受外來邪氣（EB病毒），久伏機(jī)體，日久化熱，內(nèi)生伏火（免疫紊亂），正氣日久漸虛，感受時邪，內(nèi)外合邪，熱毒熾盛，熱入營血，煉津成痰，痰熱瘀互結(jié)。因此，傳染性單核細(xì)胞增多癥發(fā)病機(jī)理與伏氣學(xué)說密切相關(guān)。

3 清瘟敗毒飲的應(yīng)用

3.1 方藥解析 清瘟敗毒飲首見于《疫疹一得》，為清代余師愚所創(chuàng)。本方由白虎湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯三方化裁而成，方藥組成為：生地黃、黃連、黃芩、牡丹皮、石膏、梔子、甘草、竹葉、玄參、犀角、連翹、芍藥、知母、桔梗。主治因疫毒邪氣內(nèi)侵臟腑，外竄肌表，氣血兩燔，表里俱盛的火熱實(shí)證。余師愚認(rèn)為石膏“性寒，大清胃熱，味淡氣薄，能解肌熱，體沉性降，能泄實(shí)熱”，故重用石膏入胃經(jīng)以清十二經(jīng)之熱，配以知母、甘草、竹葉，效法白虎湯，大清氣分之實(shí)熱。黃連味苦，性寒，《本草求真》［12］載其“大瀉心火實(shí)熱”；黃芩功?！吧闲袨a肺火”，兩者合用以清心肺之火于上焦，梔子入心、肺、三焦經(jīng)，善清心除煩；連翹味苦入心，長于清心火；黃芩、黃連、梔子、連翹同用，取黃連解毒湯之法，瀉三焦之火毒，配以桔梗作“舟楫之劑”，載藥上行，充分發(fā)揮解毒之功。犀角現(xiàn)為水牛角代替，兩者功用類似，水牛角清熱涼血解毒；生地黃甘，苦，寒，功專清熱涼血，養(yǎng)陰生津，《神農(nóng)本草經(jīng)》［13］言其“逐血痹”；牡丹皮清熱涼血，使血涼而不瘀，血活而不妄行；赤芍涼血化瘀；四藥伍用，合為犀角地黃湯，佐以玄參“清血中之火”，共奏清熱解毒、涼血散瘀之功。

3.2 臨床應(yīng)用理論依據(jù) 張錫純認(rèn)為“蓋凡伏氣化熱竄入胃府，非重用石膏不解……其種種病因若皆由于伏氣化熱……投以白虎湯或投以白虎加人參湯，再因證加減，輔以各病當(dāng)用之藥，未有不隨手奏效者”。又《傷寒序例》云“伏邪郁久而后發(fā)，發(fā)即大熱大渴”，傳染性單核細(xì)胞增多癥氣血兩燔證，證候多表現(xiàn)為壯熱煩渴等，屬陽明氣分證。明·陸九芝認(rèn)為伏邪“藏于陽明”，白虎湯大清氣分實(shí)熱。柳寶詒《溫?zé)岱暝础窂?qiáng)調(diào)“治伏氣溫病，當(dāng)步步顧護(hù)陰液”［14］，認(rèn)為伏氣郁熱內(nèi)耗，易傷陰液，白虎湯還具有清熱生津之效，故清瘟敗毒飲效法白虎湯治療伏氣郁熱是有據(jù)可依的。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出“邪伏于三焦脂膜之中”［15］。本證熱毒熾盛于三焦，本方效法黃連解毒湯，清三焦之熱，直達(dá)伏邪病位。從病機(jī)而言，熱毒內(nèi)竄營血，迫血妄行，可見皮膚紫癜、脅下痞塊、瘰疬等痰熱瘀血互結(jié)證。何廉臣《重訂廣溫?zé)嵴摗分赋觥办`其氣機(jī)，清其血熱為治療伏氣第一要義也”［11］。葉天士認(rèn)為“入血猶恐耗血動血，直須涼血散血”［16］。犀角地黃湯作為清瘟敗毒飲的組成之一，具有清熱解毒、涼血散瘀之功。綜上，從伏氣溫病角度分析，清瘟敗毒飲作為治療傳染性單核細(xì)胞增多癥氣血兩燔證是具有理論基礎(chǔ)的。

4 驗(yàn)案舉隅

患兒，男性，10歲。因“發(fā)熱、咽痛6 d”就診，就診時間：2018年5月15日?，F(xiàn)病史：發(fā)熱，咽痛，無汗，雙側(cè)頸部疼痛，納差，惡心欲嘔，眠一般，大便干結(jié)，小便黃少。體格檢查：體溫39.5℃，腹部、四肢散在紅色皮疹，雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝可觸及多個腫大淋巴結(jié)，最大約2 cm×2 cm，質(zhì)中，壓痛，活動度可。咽充血（+++），雙扁桃體Ⅱ°腫大，可見白色分泌物。腹稍膨隆，無包塊，肝臟右肋下約5 cm，質(zhì)中，邊緣鈍，脾肋下約3 cm，質(zhì)中，邊略鈍。舌紅，苔黃厚膩，脈數(shù)。檢查結(jié)果：細(xì)胞形態(tài)示：異型淋巴細(xì)胞51%。EB病毒DNA檢測：4.12×106copy/mL。肝膽胰脾彩超提示肝脾腫大。中醫(yī)診斷：溫病，證屬氣血兩燔證。西醫(yī)診斷：傳染性單核細(xì)胞增多癥。治法：清熱瀉火，涼血解毒。擬方清瘟敗毒飲加減：水牛角 30 g（先煎），石膏 40 g（先煎），黃連 10 g，黃芩 10 g，連翹 10 g，梔子 10 g，淡竹葉 8 g，生地黃20 g，赤芍 10 g，丹參 6 g，知母 10 g，桔梗 6 g，甘草 6 g。共4劑，每日1劑，復(fù)煎1 h，早晚分次溫服。2018年5月19日復(fù)診。低熱，仍有少許紅色皮疹，輕微咽痛，頸部疼痛減輕，納眠一般，大便兩日一行，小便正常。體格檢查：全身淺表淋巴結(jié)較前回縮，咽充血（+），雙扁桃體Ⅰ°腫大，可見少許白色分泌物。腹軟，無包塊，肝臟右肋下約3 cm，質(zhì)中，邊緣鈍，脾肋下約2 cm，質(zhì)中，邊略鈍。舌紅，苔黃稍膩，脈滑。原方基礎(chǔ)上石膏減量為15 g，梔子、連翹、淡竹葉減量為5 g。共4劑，煎服法同前。2018年5月23日三診。無發(fā)熱，無皮疹，無咽痛，無頸部疼痛，納眠可，二便正常。體格檢查：全身淺表淋巴結(jié)無腫大，咽充血（-），無分泌物，腹軟，無包塊，肝臟右肋下約1cm，質(zhì)中，邊緣鈍，脾臟肋下未觸及。舌紅，苔白稍膩，脈滑，復(fù)查細(xì)胞形態(tài)示：異型淋巴細(xì)胞5%。肝膽胰脾彩超提示肝稍大。原方基礎(chǔ)上去石膏、知母、梔子、連翹、淡竹葉、桔梗，加薏苡仁20 g，豆蔻10 g（后下），玄參10 g。共3劑，每日1劑，水煎，飯后溫服。

按語：本例發(fā)病早期即表現(xiàn)為氣營兩燔證，選方清瘟敗毒飲加減，初診方注重氣血兩清，清熱解毒，涼血瀉火，重用水牛角、石膏。復(fù)診時仍有低熱，但熱象漸除，繼續(xù)維持原方，減少清熱之力。發(fā)病后期雖邪熱已退，但時值夏季，嶺南之地濕熱顯著，恐血中余熱與濕邪互結(jié)，纏綿不愈，故著重祛濕，佐以玄參以清血中之火。本例以伏氣學(xué)說為理論指導(dǎo)，根據(jù)病因病機(jī)，辨證遣方，側(cè)重藥物用量，因地制宜，靈活化裁，隨證加減，故能三診而愈。

5 結(jié) 語

伏氣學(xué)說從古至今都頗受爭議，從伏氣學(xué)說角度，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，能更清楚地理解并闡明傳染性單核細(xì)胞增多癥發(fā)病機(jī)制，以此為理論基礎(chǔ)，指導(dǎo)臨床用藥也有不錯的療效，故伏氣學(xué)說值得深入挖掘，應(yīng)用于臨床其他疾病中。