劉曉芳 劉 瓊 潘家文

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州510405）

重癥肺炎是由肺組織（細(xì)支氣管、肺泡、間質(zhì)）炎癥發(fā)展到一定疾病階段，惡化加重形成，引起器官功能障礙甚至危及生命。本病的病死率高達(dá)30%～50%，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥［1］，盡管目前臨床檢驗(yàn)手段不斷發(fā)展、生命支持技術(shù)不斷完善、抗菌藥物的治療效果不斷優(yōu)化，但發(fā)病率、病死率仍然很高［2］。 多個(gè)臨床研究［3-4］發(fā)現(xiàn)采用 《傷寒論》中的經(jīng)方聯(lián)合西醫(yī)結(jié)合治療重癥肺炎，對(duì)調(diào)節(jié)炎癥因子水平，促進(jìn)免疫平衡，改善患者癥狀具有一定的優(yōu)勢(shì)。然而目前尚無(wú)采用六經(jīng)辨證思路指導(dǎo)經(jīng)方應(yīng)用的報(bào)道。

在中醫(yī)學(xué)中無(wú)“重癥肺炎”病名，類似的癥狀及病情發(fā)展的描述在許多中醫(yī)古籍中都能窺見(jiàn)。現(xiàn)代醫(yī)家多參照 “暴喘病”“喘脫”等病進(jìn)行辨證施治［5］。 筆者認(rèn)為從六經(jīng)傳變的角度闡釋重癥肺炎的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，可以更好地去闡釋病情及指導(dǎo)治療，臨床上也頗有療效。

1 重癥肺炎與六經(jīng)辨證

六經(jīng)辨證的實(shí)質(zhì)歷來(lái)有諸多學(xué)說(shuō)，如六經(jīng)經(jīng)絡(luò)論、六經(jīng)臟腑論等，筆者認(rèn)為單從臟腑或是經(jīng)絡(luò)解說(shuō)六經(jīng)辨證相對(duì)單薄，比較認(rèn)同的是時(shí)振聲的觀點(diǎn)——六經(jīng)辨證的全過(guò)程是急性熱病正邪消長(zhǎng)的反映［6］。六經(jīng)傳變?nèi)诤狭巳梭w臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、正邪等理論，考慮到了病因、體質(zhì)、病性、病勢(shì)、病位的特點(diǎn)，體現(xiàn)整體觀念，反映疾病發(fā)展的陰陽(yáng)變化，邪正盛衰及病位深淺，從太陽(yáng)到厥陰，病邪逐步深入，正氣逐漸衰微，十分類似重癥肺炎從外感初期逐漸發(fā)展到多器官功能障礙的疾病發(fā)展過(guò)程。治療上應(yīng)觀其脈診，知犯何逆，隨證治之。

1.1 重癥肺炎之太陽(yáng)病 太陽(yáng)病的總綱——太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。肺臟之病應(yīng)當(dāng)先考慮太陽(yáng)病，《傷寒指掌》云“肺主衛(wèi)，主氣，主皮毛。風(fēng)寒先從皮毛，內(nèi)應(yīng)乎肺，又太陽(yáng)一身之表。故肺家之邪，即可以候太陽(yáng)之表”［7］，重癥肺炎初起有惡寒發(fā)熱，鼻塞流涕，咳嗽咳痰等癥狀，初起時(shí)正氣充盛，邪氣暫未傳經(jīng)入里，如果此時(shí)早期干預(yù)，驅(qū)邪達(dá)表，便不會(huì)形成重癥，治療上多以桂枝湯或麻黃湯之類，如誤治或素體不足，太陽(yáng)經(jīng)氣氣機(jī)失調(diào)，便容易形成太陽(yáng)變證，或兼證，病理上炎癥逐漸波及肺實(shí)質(zhì)，出現(xiàn)喘促癥狀，如“汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”的麻杏甘石湯證，“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳……或喘，小青龍湯主之”，此時(shí)應(yīng)當(dāng)在解表的基礎(chǔ)上加以化痰平喘。張高峰等臨床研究發(fā)現(xiàn)老年重癥肺炎患者實(shí)施加減小青龍湯聯(lián)合莫西沙星治療臨床療效顯著，可明顯改善患者臨床癥狀，有效提高患者免疫功能，并下調(diào)血清 IFN-γ、IL-1β、PCT 水平［8］。

太陽(yáng)病多在重癥肺炎病情早期，應(yīng)該及早扶正氣，驅(qū)邪外出，莫以為太陽(yáng)病病位淺表，病情輕微，卻不予重視，治病應(yīng)該先安未受邪之地，莫待傳變?！督饏T要略》云“上工治未病何也？師曰治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳睥，當(dāng)先實(shí)睥，余臟準(zhǔn)此”。臨床醫(yī)生在流感高發(fā)季節(jié)應(yīng)該多加警惕，但一旦失治誤治便容易病邪內(nèi)陷，形成重癥，臨床上會(huì)發(fā)現(xiàn)患者陳述病情多雜而難辨，但是根據(jù)六經(jīng)辨證則相對(duì)簡(jiǎn)單，諸多癥狀都應(yīng)當(dāng)歸于表證的范疇，治療上以解表為首發(fā)，可以達(dá)以簡(jiǎn)馭繁之效。

1.2重癥肺炎之陽(yáng)明病 陽(yáng)明病的總綱——陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)也，又有言——陽(yáng)明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“大腸小腸皆屬于胃”“邪氣盛則實(shí)”，揭示陽(yáng)明病為邪氣漸熾盛，病邪進(jìn)一步入里，病位在胃腸，病變以里熱實(shí)，無(wú)表癥為特點(diǎn)，又可就里熱是否與腸中積滯相結(jié)合，分為陽(yáng)明氣分熱證及陽(yáng)明腑實(shí)證。重癥肺炎是陽(yáng)明氣分熱證，在臨床上可見(jiàn)大渴，大熱，脈洪大，甚至可能出現(xiàn)躁狂、昏迷等邪熱熾盛的表現(xiàn)，此階段為感染進(jìn)一步加重的表現(xiàn)，治療上應(yīng)辛涼清熱，或兼以養(yǎng)陰，臨床上可與白虎湯加減。唐燕等應(yīng)用白虎湯加減聯(lián)合胸腺素治療老年重癥肺炎患者也確有實(shí)效［9］。而陽(yáng)明腑實(shí)階段，患者多見(jiàn)腸道功能障礙，肺與大腸相表里，燥屎積聚，腑氣不通，肺氣不宣，邪熱難清?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腸道是機(jī)體最大的細(xì)菌及內(nèi)毒素儲(chǔ)存庫(kù)，而重癥肺炎患者長(zhǎng)期臥床，胃腸蠕動(dòng)較常人減弱，且嚴(yán)重感染會(huì)引起應(yīng)激性胃腸功能紊亂，致腸道菌群失調(diào)，內(nèi)毒素移至血液或免疫系統(tǒng)［10］，此時(shí)應(yīng)用通便法，有利于調(diào)節(jié)腸道功能，有利于內(nèi)毒素的排出，對(duì)改善機(jī)體的內(nèi)環(huán)境有一定好處。治療上可根據(jù)患者“痞、滿、燥、實(shí)”輕重情況選擇相應(yīng)的承氣湯運(yùn)用。臨床研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用承氣湯應(yīng)用不局限于內(nèi)服，更可外用。劉克琴等采用大承氣湯灌腸治療重癥肺炎患者較單純西藥相比，能明顯改善患者中醫(yī)證候評(píng)分，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和抗生素療程［11］。

1.3 重癥肺炎之少陽(yáng)病 《傷寒論》97條有言“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”，提示少陽(yáng)病為正氣虛弱，邪氣進(jìn)一步入里，或是素體虛弱，抗邪無(wú)力，少陽(yáng)本經(jīng)受邪，此時(shí)正邪交爭(zhēng)，各有勝負(fù)，少陽(yáng)為三陽(yáng)三陰樞紐，如此時(shí)治療得法，當(dāng)表解里和而愈。少陽(yáng)病的總綱為“口苦，咽干，目?！保€可以參見(jiàn)96條所說(shuō)“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，或小便不利，或不渴、身有胃熱，或咳者”。因邪犯少陽(yáng)，樞機(jī)不利，致病變影響表里內(nèi)外，出現(xiàn)多種或然證，此時(shí)因重癥肺炎患者中期多為藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)接呼吸機(jī)輔助通氣，許多癥狀或許不顯，臨床多見(jiàn)反復(fù)發(fā)熱，熱邪難退的情況?；蚴侵匕Y肺炎后期，邪氣由里外出，患者正氣漸復(fù)，反復(fù)低熱、咳嗽咯痰、納差、精神疲倦等癥狀［12］，治療上予和解表為大法，方選小柴胡湯加減。

1.4 重癥肺炎之太陰病 太陰病起，病邪由陽(yáng)入陰，代表正氣弱于邪氣，“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬”。太陰病與太陽(yáng)病皆有胃腸功能障礙，但所謂“實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰”，太陰病時(shí)正氣虛弱，此時(shí)不宜攻伐太過(guò)，《傷寒論》中亦有“存胃氣”之訓(xùn)。重癥肺炎患者在此階段常已無(wú)發(fā)熱癥狀，主要表現(xiàn)為吐、泄，或是胃潴留的情況，臨床上多認(rèn)為重癥感染的全身多器官功能衰竭多始于胃腸功能紊亂［13］，如果能及早改善腸道功能，可以改善預(yù)后［14］。該情況也可見(jiàn)于長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素后出現(xiàn)的腸道菌群紊亂，另“脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器”。太陰脾虛，水濕失運(yùn)，痰濁內(nèi)生，患者多有咳嗽咯痰，痰多色白，又因體虛，咯痰不利，容易加重感染，此時(shí)應(yīng)治療可選用理中丸、四君子湯、參苓白術(shù)散等，強(qiáng)健脾胃，運(yùn)化水濕。此培土生金法，爭(zhēng)取保胃氣，存生機(jī)。

1.5 重癥肺炎之少陰病 少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也，此時(shí)病邪更深入，正氣虛弱，或是本身正氣衰微，病邪直接從太陽(yáng)，直接入里，老年性重癥肺炎多見(jiàn)。臨床上主要表現(xiàn)為休克早期表現(xiàn)，意識(shí)水平下降，或呈嗜睡狀態(tài)，或是休克血壓，少陰主責(zé)在腎，此時(shí)腎陽(yáng)衰微，病情危重，有一定死亡的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)急予四逆湯、通脈四逆湯以回陽(yáng)救逆。附子被稱為“回陽(yáng)救逆第一品”?，F(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)，附子及其成分可通過(guò)影響β腎上腺素能受體和 NF-κB、AMPK、PI3K/Akt、BDNF 等信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路發(fā)揮強(qiáng)心、保護(hù)心肌細(xì)胞、抗心律失常等藥理作用，具有一定的升壓效果［15］。此時(shí)對(duì)于患者而言最基礎(chǔ)的生命支持及抗感染應(yīng)放在首要地位，搶救生命于危急中，中藥起一定的輔助作用。

1.6 重癥肺炎之厥陰病 《傷寒論》云“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。厥陰多死證，此時(shí)病多在終末階段，病情復(fù)雜，正氣殆，邪氣盛?！秱摗吩啤胺藏收?，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也”，陰陽(yáng)氣機(jī)失調(diào)，臟腑功能紊亂，多為寒熱錯(cuò)雜之象，重癥肺炎患者在此階段多出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征，患者可表現(xiàn)為休克征象——意識(shí)障礙、血壓低、膚溫低、少尿或無(wú)尿、急性呼吸窘迫綜合征、彌漫性血管內(nèi)凝血等。疾病發(fā)展進(jìn)入此階段，為搶救的關(guān)鍵時(shí)期，此時(shí)為陰盡陽(yáng)生，不僅需救陰還需扶陽(yáng)，用藥上多寒熱錯(cuò)雜，如烏梅丸、麻黃升麻湯等。

1.7 重癥肺炎之六經(jīng)合病 六經(jīng)傳變可以很好地解釋重癥肺炎的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，但是臨床上更多見(jiàn)的是六經(jīng)并不一定會(huì)單獨(dú)出現(xiàn)，會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜的證候。六經(jīng)傳變的過(guò)渡狀態(tài)，各病之間可相兼出現(xiàn)，臨床重點(diǎn)在于——觀其脈癥、知犯何逆、隨癥治之、兩經(jīng)合病。兼見(jiàn)兩經(jīng)的證候，如太陽(yáng)陽(yáng)明合病，便可同時(shí)見(jiàn)外感癥狀合并燥屎結(jié)滯腸中。重點(diǎn)在于對(duì)于基礎(chǔ)六經(jīng)證候的把握和對(duì)《傷寒論》條文的熟悉，在臨床可以有以簡(jiǎn)馭繁之效。

2 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，25歲，酒店工作人員，自訴既往史、接觸史無(wú)特殊，因“發(fā)熱伴咳嗽7 d”2018年10月9日入院?；颊哂?0月3日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，體溫達(dá)38.1℃，偶有咳嗽、無(wú)痰，伴左側(cè)胸痛，無(wú)胸悶、氣促、咯血，無(wú)腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胸部CT示左肺下葉團(tuán)片影，性質(zhì)待定：肺栓塞？肺部感染？予莫西沙星聯(lián)合多西環(huán)素治療3 d后，仍反復(fù)發(fā)熱，10月7日復(fù)查胸部CT提示：左肺病灶較前增多。予比阿培南聯(lián)合奧硝唑治療3 d，患者體溫仍波動(dòng)在38～40℃，咳嗽癥狀逐漸加重，咯少量黃黏痰，稍氣促，為進(jìn)一步治療收入我院，癥見(jiàn)：患者神清，精神疲倦，口苦，發(fā)熱，自汗，微惡寒，發(fā)熱時(shí)頭痛，稍氣促，咳嗽，咯少量黃黏痰，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)皮疹，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)頭暈，無(wú)腹痛腹瀉，納差，眠差，二便調(diào)，舌紅，苔厚黃，脈移。查體：血壓119/78 mmHg，呼吸頻率30次/min，心率 110次/min，體溫 38.5℃，SpO290%，左下肺叩診濁音，聽(tīng)診左下肺呼吸音減弱。血?dú)夥治觯簆H 7.482，pCO228.3、pO265.9 mmHg， 吸氧濃度 25%，Lac 2.7 mmol/L。肺動(dòng)脈螺旋CT：考慮雙肺感染，病灶較前增多，左側(cè)少量胸腔積液（葉間裂局部包裹），雙肺CTPA未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷：風(fēng)溫肺熱病。西醫(yī)診斷：重癥肺炎。予亞胺培南西司他丁鈉、莫西沙星抗感染聯(lián)合磷酸奧司他韋膠囊抗病毒治療。結(jié)合舌脈屬太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，六經(jīng)辨證考慮為太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，方用柴胡加桂枝湯加減：柴胡10 g，桂枝 10 g，黃芩 10 g，法半夏10 g，甘草片6 g，厚樸15 g，苦杏仁10 g，白芷10 g，防風(fēng) 10 g，龍骨 30 g（先煎），牡蠣 30 g（先煎），青蒿 10 g（后下），連翹 10 g，石菖蒲 10 g，蘆根 20 g。 每日1劑，水煎至250 mL，溫服，服藥3 d后熱退，咯痰同前，氣促則較前減輕，其效可期。治療2周后，患者一般情況較前明顯改善，活動(dòng)耐量可，予辦理帶藥出院。囑按時(shí)服用（阿昔洛韋、氟康唑膠囊、頭孢丙烯），7 d后門診復(fù)診，復(fù)查胸片示：左側(cè)胸腔少許積液，左肺感染明顯好轉(zhuǎn)。

按：《傷寒論》少陽(yáng)病篇第225條云“傷寒六、七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”?；颊邆堰^(guò)7 d，仍微惡寒，表證未解，逐漸見(jiàn)于少陽(yáng)里也，外邪襲肺，肺失宣降，發(fā)為咳嗽，結(jié)合舌脈屬太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，六經(jīng)辨證考慮為太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，方用柴胡加桂枝湯加減。本方以柴胡冠桂枝之上，意在解少陽(yáng)為主，散太陽(yáng)為兼也。方用柴胡透泄少陽(yáng)之邪從外而散，疏泄氣機(jī)之郁滯，黃芩助柴胡以清少陽(yáng)邪熱，柴胡升散，得黃芩降泄，則無(wú)升陽(yáng)劫陰之弊；半夏降逆和胃，桂枝解肌發(fā)表，青蒿、連翹［16］退熱解表，還有抗流感病毒作用，杏仁宣肺枳殼，厚樸行氣化滯，白芷、防風(fēng)祛風(fēng)濕，止頭痛，蘆根養(yǎng)陰生津，化濕開(kāi)胃，石菖蒲開(kāi)竅豁痰，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，生甘草瀉火和中，調(diào)和諸藥，其效可期。