劉璐佳 景偉超△ 劉志偉 曲婉瑩 指導(dǎo) 王有鵬

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

地理位置及環(huán)境是人類生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。寒地作為我國(guó)重要地區(qū)之一，在冬季漫長(zhǎng)寒冷、日照時(shí)間短、飲食偏性明顯的特定環(huán)境下，使得北方寒地兒科形成了其特有的疾病譜與發(fā)病特點(diǎn)［1］。針對(duì)濕熱型疾病在寒地兒童中發(fā)病數(shù)量逐漸增多的現(xiàn)狀，王有鵬教授從實(shí)踐出發(fā)，將古代醫(yī)家思想與自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，首倡將“分消走泄法”應(yīng)用于解決兒科濕熱型疾病中，并推崇應(yīng)用溫膽湯合方治療寒地兒童多種疾病，經(jīng)過(guò)臨床反復(fù)實(shí)踐，療效顯著。筆者現(xiàn)介紹如下，以饗同道。

1 寒地兒科特點(diǎn)

我國(guó)寒地面積為417.4萬(wàn)平方千米，占陸地面積的43.5%。按照中國(guó)關(guān)于寒地的劃分，我國(guó)的東北、華北、西北北部及青藏高原等地區(qū)屬于寒地［2］。寒地冬季漫長(zhǎng)、氣候嚴(yán)寒、溫差大，冰凍期長(zhǎng)，冬季最低氣溫常達(dá)零下30～40℃，結(jié)冰期長(zhǎng)達(dá)5個(gè)月至半年之久。長(zhǎng)此以往，在冬季漫長(zhǎng)寒冷、日照時(shí)間短、氣溫偏低的特定環(huán)境下，王有鵬教授總結(jié)30年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了寒地兒童特有的發(fā)病特點(diǎn)。即由于兒童長(zhǎng)期生活在寒地，故而易于感觸寒邪而致病，使得寒地寒性疾病多發(fā)；由于寒地飲食多嗜食肥甘濃咸，加之小兒脾胃尚弱，飲食不知自節(jié)，脾胃運(yùn)化不及，往往蘊(yùn)濕生熱，此外，部分小兒為獨(dú)生子女，性格驕縱任性，若所愿不遂，情志不暢，肝氣郁滯，日久化火，肝氣克脾，脾虛生痰、生濕，痰熱相蘊(yùn)，濕熱相結(jié)，也易內(nèi)生濕熱，加之小兒本為純陽(yáng)之體，具有易于化熱的特點(diǎn)，使得寒地兒童外寒內(nèi)熱型疾病以及濕熱型疾病多發(fā)。

對(duì)于寒地兒童的發(fā)病特點(diǎn)，王有鵬教授強(qiáng)調(diào)注重“伏邪致病”的意義，正如吳又可所言“凡邪所客，有行邪有伏邪”［3］， 劉吉人亦言 “六氣皆有伏氣為病者”［4］，《中醫(yī)藥學(xué)名詞》［5］中認(rèn)為伏邪是“感而不隨即發(fā)病，而伏藏于體內(nèi)的病邪”。王有鵬教授認(rèn)同“四時(shí)皆可有伏邪藏于體內(nèi)”的觀點(diǎn)，并強(qiáng)調(diào)“伏寒”對(duì)于寒地兒童的影響，重視對(duì)疾病病機(jī)的把握，不被疾病的外在表現(xiàn)所擾。舉例而言，有研究指出，冷暴露后易患或加重呼吸系統(tǒng)疾?。?］，這對(duì)寒地兒童的影響尤為明顯，患兒反復(fù)被寒邪所擾，日久，寒邪伏于體內(nèi)，成為患病的危險(xiǎn)因素之一。在溫度變化、新感等情況下可引起疾病，致使寒地兒童呼吸系統(tǒng)疾病頻發(fā)，而體內(nèi)素有寒邪伏藏者，若再次感受邪氣，伏藏已久的寒邪則感而發(fā)之，使得疾病纏綿難愈。亦有實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，在接受急性冷暴露后，大鼠下呼吸道及血液免疫防御功能降低［7］，加之吳又可之言“正氣愈損，邪氣愈伏也”，更加說(shuō)明了寒邪對(duì)免疫系統(tǒng)，即中醫(yī)所講的“正氣”的影響，因此王有鵬教授強(qiáng)調(diào)注意余邪的累積，“伏寒”病因的形成。

寒，乃冬季的主氣，正常情況下，時(shí)至而氣至。如寒氣持續(xù)存在時(shí)間較長(zhǎng)，或寒氣過(guò)重、溫度過(guò)低，超出人體的抵抗及承受范圍，則寒氣成為致病的寒邪，成為侵害人體的六淫之一［8］。與成人相比，小兒為“純陽(yáng)之體”，病后易從熱化，加之寒地小兒飲食習(xí)慣多嗜食肉類等肥甘厚味之品，喜多肉少菜，正如《素問(wèn)·奇病論》中所說(shuō)“肥者令人內(nèi)熱”，長(zhǎng)期進(jìn)食高熱量、高蛋白的食物易于釀生濕熱。此外，因冬季室外環(huán)境溫度低，為了提升生活質(zhì)量，寒地居民過(guò)去多以火炕、火盆等取暖，現(xiàn)以暖氣、地?zé)醽?lái)保證室內(nèi)溫度，寒地小兒以室內(nèi)活動(dòng)為主，門窗緊閉，通風(fēng)不良，室內(nèi)溫度過(guò)高，空氣干燥，寒邪易于入里化熱，且在少見(jiàn)日光的條件下，影響寒地兒童免疫功能的發(fā)展，致使小兒抗病能力弱，更是增加了疾病發(fā)生及轉(zhuǎn)化的概率。

2 寒地兒科與分消走泄法

近年來(lái)，王有鵬教授發(fā)現(xiàn)伴隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和物質(zhì)水平的提高，尤其是濕熱型疾病在寒地兒童中發(fā)病數(shù)量逐漸增多，在此基礎(chǔ)上，首倡將“分消走泄法”應(yīng)用于解決兒童濕熱型疾病中，經(jīng)過(guò)臨床反復(fù)實(shí)踐，療效顯著。

分消走泄法作為治療濕熱病的代表性方法之一，是溫病學(xué)家在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》學(xué)術(shù)思想和眾醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)之上建立并發(fā)展起來(lái)的，此法是指宣展氣機(jī)，泄化痰熱，使留于三焦之濕熱痰濁從表里分消的一種治法［9］。探究分消走泄之來(lái)源，有醫(yī)家認(rèn)為最早可追溯到《素問(wèn)·至真要大論》篇中的“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”［10］。此外，張仲景在《傷寒雜病論》中將發(fā)汗、清化、滲利諸法相結(jié)合，治療多種濕熱性疾病。直至清代葉天士《溫?zé)嵴摗分忻鞔_論述“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽(yáng)病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”［11］，確立了運(yùn)用分消走泄法治療濕熱病的思想。后世醫(yī)家遵守此法基礎(chǔ)上結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步發(fā)揮，將分消走泄法沿用至今。所謂分消，是從施治方法而言，即分而消之，分消上下之勢(shì)，因勢(shì)利導(dǎo)，從上、中、下三焦將濕熱之邪去除，使病邪分部消解。所謂走泄，是從選藥思路、用藥特點(diǎn)而論，即走而泄邪，運(yùn)用走而不守的藥物使病邪失于依附，排出體外。二者相輔相成，通過(guò)調(diào)節(jié)氣機(jī)，泄化濕熱，開郁行滯，疏通三焦，祛邪外出。

在臨床應(yīng)用此法時(shí)，王有鵬教授結(jié)合寒地小兒濕熱證特點(diǎn)，即寒地小兒飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣多偏食肥甘濃咸、飽食不節(jié)，此舉必致脾胃損傷，運(yùn)化不及，若脾不散精，飲食物不歸正化，食積濕滯，壅阻氣機(jī)，則成痰、成濕，郁久化熱，再者脾胃受損，水濕不化，津液不布，停聚日久，濕熱叢生，變生他證。抑或由外感寒邪引起的衛(wèi)外功能失調(diào)，治療不及時(shí)，使得表寒入里化熱，與體內(nèi)濕熱相合而導(dǎo)致的濕熱型疾病。總歸認(rèn)為寒地小兒濕熱證多由臟腑內(nèi)傷，再感客邪，內(nèi)外之邪相合而為病所致。而濕為有形之陰邪，熱為無(wú)形之陽(yáng)邪，濕熱相合，如油入面，二者相互依附，熱蒸則濕動(dòng)，濕遏則熱伏，可彌漫三焦，致使全身氣機(jī)失常，正如王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯》中有言“熱得濕則郁遏而不宣，故愈熾，濕得熱則蒸騰而上熏，故愈橫，兩邪相合，為病最多”［12］，故治療時(shí)斷不可守一方施治，出現(xiàn)徒清熱而濕不去，徒祛濕而熱猶存的局面，亦不可單獨(dú)治療某一部位，致使體內(nèi)伏邪不斷。正如吳鞠通在《溫病條辨》中指出的“徒清熱則熱不退，徒祛濕則熱愈熾”，因此在治療上，王有鵬教授經(jīng)多年臨床實(shí)踐，印證了以分消走泄法治療寒地小兒濕熱型疾病，療效滿意，可事半功倍。

3 溫膽湯方義解析

繼葉氏創(chuàng)立分消走泄法之后，眾醫(yī)家將此法廣泛應(yīng)用于臨床，并在此基礎(chǔ)上加深了對(duì)分消走泄法的闡述，如吳鞠通在《溫病條辨》中創(chuàng)立三仁湯、黃芩滑石湯、茯苓皮湯等，都以分消走泄法作為立方依據(jù)，成為分消走泄法的代表方劑，一直沿用至今［13］。王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯》中注解“其所云分消上下之勢(shì)者，以杏仁開上，厚樸宣中，茯苓導(dǎo)下，似指濕溫，或其人素有痰飲而言，故溫膽湯亦可用也”［14］。后世認(rèn)為此釋精確。各醫(yī)家應(yīng)用并發(fā)展此法的實(shí)例不勝枚舉。在臨床應(yīng)用分消走泄法的過(guò)程之中，王有鵬教授尤喜用溫膽湯治療兒童濕熱型疾病。溫膽湯全方重在疏調(diào)氣機(jī)，方中以竹茹清熱和胃，降逆化痰。倪朱謨?cè)凇侗静輩R言》中寫道“此藥甘寒而降，善除陽(yáng)明一切火熱痰氣為疾，用之立安”；半夏、陳皮辛溫，配苦降之枳實(shí)，起到辛開苦降，行氣開郁，燥濕化痰，理氣降逆之效，倪朱謨?cè)凇侗静輩R言》中亦有“半夏……觀其辛溫善散，辛能理氣開郁，溫能攻表和中，所以風(fēng)、寒、暑、濕四氣相搏，郁滯不清，非半夏不能和”。李時(shí)珍在《本草綱目》中論述“橘皮，苦能瀉能燥，辛能散，溫能和。其治百病，總是取其理氣燥濕之功”。楊時(shí)泰在《本草述鉤元》中言“枳實(shí)本苦寒下行之性，氣烈而速，凡熱邪結(jié)于濕土之分，非此不能決泄之”；此外，茯苓利水滲濕，淡滲健脾以升清，利尿以逐邪；用生姜調(diào)胃益氣，散水以降逆；甘草調(diào)和諸藥?？v觀全方，諸藥配伍，以行氣祛濕清熱化痰為主，通過(guò)行氣機(jī)，祛痰濕，疏通三焦而引濕熱外達(dá)，因勢(shì)利導(dǎo)，最終使邪從各部位分部消散而解。

4 溫膽湯常用合方介紹

王有鵬教授在臨床應(yīng)用溫膽湯治療寒地兒童濕熱型疾病之時(shí)，結(jié)合寒地兒童生理、病理特點(diǎn)，總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，推崇仲景之“合方理論”，遵從國(guó)醫(yī)大師張琪“合方治病”的思想，臨床活用古方，用溫膽湯合方治療寒地兒科各系統(tǒng)中的濕熱型疾?。?5］。現(xiàn)將王有鵬教授常用方劑列舉如下，盼與同道交流分享。

王有鵬教授用溫膽湯合瀉白散（錢乙）主治肺熱未盡、痰濁較明顯的濕熱體質(zhì)患兒所患的呼吸道疾病。溫膽湯合從龍湯（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》），主治患兒久咳、痰多等。溫膽湯合三子養(yǎng)親湯，主治痰壅氣滯證。溫膽湯合枳術(shù)丸，主治小兒積滯、厭食、腸系膜淋巴結(jié)炎、便秘等。溫膽湯合小柴胡湯，主治因樞機(jī)不利，邪留少陽(yáng)三焦氣分之證。溫膽湯合澤瀉湯，主治濕熱彌漫三焦引起的高血壓、單純性肥胖癥等。溫膽湯合菖蒲郁金湯（《溫病全書》）主治兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥、多動(dòng)癥等。溫膽湯合導(dǎo)赤散，主治濕熱內(nèi)蘊(yùn)引起的小兒夜啼、小便不利、口舌生瘡等。溫膽湯合天麻鉤藤湯，主治肝陽(yáng)偏亢、肝風(fēng)上擾所致的兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥、多動(dòng)癥、頭痛、眩暈、失眠等。溫膽湯合羚角鉤藤湯，主治熱性驚厥。溫膽湯合五苓散，主治小兒尿頻、遺尿、尿潴留、腎病綜合征、眩暈等。溫膽湯合薏苡竹葉散，主要用于小兒濕熱類疾病如濕疹、汗皰疹、鵝掌風(fēng)、手足口病等。諸如此類治療合方，仍有很多，王教授強(qiáng)調(diào)，臨床只要辨證準(zhǔn)確，將此類合方準(zhǔn)確應(yīng)用于寒地兒童濕熱型疾病中，效如桴鼓。

5 驗(yàn)案舉隅

患兒，男性，8歲，2018年1月9日初診。家長(zhǎng)述患兒于3周前外出后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5～39.6℃，咳嗽，黃痰，大便干，就診于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院。行相關(guān)輔助檢查，血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.52×109/L，肺炎支原體抗體IgM：陽(yáng)性（+），胸片提示左下肺炎，診斷為支原體肺炎，醫(yī)生給予夫西地酸鈉、阿奇霉素靜點(diǎn)治療1周，患兒熱退，后繼續(xù)口服止咳藥，但咳嗽等癥至今仍未痊愈，遂來(lái)我處就診?，F(xiàn)癥：咳嗽，咳黃痰晨起明顯，眠可，喜肉食，小便正常，大便干，舌質(zhì)紅苔薄膩微黃，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷為：肺炎支原體肺炎恢復(fù)期，中醫(yī)診斷為咳嗽（痰熱咳嗽）。治以宣肺止咳、清熱滌痰。方以瀉白溫膽湯：桑白皮 10 g，地骨皮 10 g，側(cè)柏葉 10 g，百部 10 g，桔梗 6 g，清半夏 6 g，竹茹 6 g，陳皮 6 g，茯苓 10 g，枳實(shí) 6 g，甘草3 g。5劑，每日1劑分3次服用，水煎服。囑控制魚蝦肉蛋奶攝入量，以粗糧蔬菜代之。二診（2018年1月15日）：服藥后癥狀明顯改善，偶咳，時(shí)清嗓，舌苔變薄，守原方化裁，加玄參6 g，蟬蛻6 g，浙貝母10 g，鞏固療效。5劑，每日1劑分3次服用，水煎服。后隨診，諸癥悉瘥。

按：本案患兒病位在肺，外邪侵犯肺衛(wèi)，肺氣不利，宣降不調(diào)，失于清肅，清氣難入，濁氣難呼，致氣郁化熱，久釀灼津成痰，阻塞肺絡(luò)，出現(xiàn)久咳不愈。王有鵬教授強(qiáng)調(diào)本病的重點(diǎn)在于“痰”，進(jìn)一步理解即“痰蘊(yùn)”狀態(tài)，患兒平素喜食肉食，加之寒地特有的環(huán)境特點(diǎn)，已然讓“伏痰”成為致病關(guān)鍵，一旦受外邪所擾，極易致病，且難以痊愈。因本案患兒咳嗽時(shí)間較長(zhǎng)，考慮小兒肺臟嬌嫩，不耐攻伐，故王有鵬教授選用瀉白溫膽湯，以溫膽湯化痰而清熱，達(dá)清熱而不寒凝，化痰而不燥之效，并合瀉白散以瀉肺之余熱，從調(diào)理“痰蘊(yùn)”狀態(tài)出發(fā)，標(biāo)本兼治。王有鵬教授強(qiáng)調(diào)三焦乃人體氣機(jī)升降之樞紐，是人體一身之氣和水液運(yùn)行的通道，面對(duì)小兒內(nèi)科雜病，以濕熱證見(jiàn)者，辨證準(zhǔn)確基礎(chǔ)之上，采用分消走泄之法，通調(diào)上中下三焦氣機(jī)，可收事半功倍之效。本案患兒二診時(shí)癥狀大好，效不更方，為清余邪，也恐日久肺陰虛損，故酌加利咽清熱、養(yǎng)陰潤(rùn)肺之藥以祛邪固本。