趙子聰 蔡海榮 陳冬杰 郭永寧 張為章 趙 帥 曾 靖△ 指導(dǎo) 陳伯鈞

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州510120；3.廣東省深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518100）

慢性心力衰竭是指由任何原因所致心肌損傷引起心肌結(jié)構(gòu)及功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下而引起的一種臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、活動(dòng)耐量下降或液體潴留等［1］。慢性心衰患者常因感染、心律失常、情緒波動(dòng)、治療不當(dāng)?shù)仁剐牧λソ呒毙约又丶醇毙允Т鷥斝孕牧λソ撸?］。如何有效防治慢性心力衰竭急性加重一直是臨床研究的重點(diǎn)課題。陳伯鈞教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心力衰竭專業(yè)委員會主任委員，師承陳可冀教授，從事中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病的臨床、教學(xué)和科研工作數(shù)十年，尤其對嶺南地區(qū)慢性心力衰竭急性加重有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將其治療嶺南地區(qū)慢性心力衰竭急性加重的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

慢性心力衰竭急性加重可以歸納為 “心衰病”范疇。古代心衰病沒有現(xiàn)代流行和多發(fā)，歷代醫(yī)家缺少對心衰病名的描述，直到近年來才有“心衰病”這一病名［3］。我國中醫(yī)學(xué)沒有心力衰竭這一病名，根據(jù)其主要的臨床表現(xiàn)可將其歸納為“喘證”“怔忡”“心痹”“心水”“水腫”等范疇［4］。關(guān)于心衰病的病機(jī)描述，較早的論述見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“過勞耗氣，心氣不足，血不得運(yùn)，停為瘀血，而致病發(fā)”，認(rèn)為心氣不足是其發(fā)病的主要原因。古代醫(yī)家多認(rèn)為心衰病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，心氣虛弱為本，痰濕瘀內(nèi)阻為標(biāo)［5］。陳教授根據(jù)自己多年的經(jīng)驗(yàn)提出嶺南地區(qū)心衰病的主要病因病機(jī)為心陽不足、虛陽外越，脾虛濕瘀，肝郁氣滯。

1 病因病機(jī)

1.1 心為火藏，病損及陽 《素問·六節(jié)藏象論》云“心者，生之本……為陽中之太陽”，《素問·生氣通天論》云“陽氣者若天與日……故天運(yùn)當(dāng)以日光明”，指出五臟之心位處人體上焦，是居陽位，陽性主動(dòng)，故心臟發(fā)揮溫煦和推動(dòng)的作用［6］。陳教授認(rèn)為心為火藏，居于胸中，屬陽中之陽，心衰病首先損其心氣，漸損心陽。其在長期的臨證中發(fā)現(xiàn)心衰早期主要病機(jī)為心氣不足，表現(xiàn)為氣短、乏力。病程日久，進(jìn)而損及心陽，陽氣虧虛，表現(xiàn)為面色蒼白、形寒肢冷。陽化氣，陰成形，心陽不足，則陰邪凝聚，痰濁、水飲、瘀血之邪從生。痰、水、瘀痹阻心脈，或上犯于心，則有心悸怔忡，或水邪下注，故下肢水腫，反過來又極易損傷心陽，形成惡性循環(huán)。陳教授發(fā)現(xiàn)嶺南地區(qū)心衰病患者多伴頭暈頭痛、口干口苦、面赤易怒等癥狀，指出嶺南地區(qū)慢性心衰的急性加重則多表現(xiàn)為虛陽外越，虛火上沖之象?！叭瞬焯斓刂畾庖陨势潴w隨地不同”，嶺南地區(qū)位出亞熱帶氣候，常年多雨多濕，加之沿海而居，其民嗜食生冷，故有《嶺南衛(wèi)生方》所謂“陽懊之氣常泄”“陰濕之氣常盛”的體質(zhì)特點(diǎn)。而“陽煥既泄……陽不下降，常浮而上”，地理環(huán)境及嶺南地區(qū)人們的生活方式易導(dǎo)致其寒濕內(nèi)盛，損傷人體陽氣，陰盛陽衰，虛陽外越。

1.2 嶺南地區(qū)，易虛易滯 嶺南地區(qū)氣候炎熱、潮濕，多暑、濕、火（熱）三種淫邪之氣，暑、濕、熱三邪最易相兼，侵犯人體而發(fā)病，形成了嶺南地區(qū)脾虛夾濕特點(diǎn)［7-8］。 《東垣醫(yī)集》曰“若胃氣一虛，脾無所察受，則四臟及經(jīng)絡(luò)皆病”。脾胃病變常可累及其他臟腑，影響余臟功能正常運(yùn)行。陳教授在多年的臨證中發(fā)現(xiàn)，嶺南地區(qū)心衰病患者具有易虛易滯，痰濕為患的特點(diǎn)。易虛指的是脾胃易虛，易滯指的是脾虛失運(yùn)所致水液潴留、氣血瘀滯。脾主運(yùn)化，可將水谷精微轉(zhuǎn)輸至全身各個(gè)臟腑［9］。痰、濕、瘀是心衰病重要的病理產(chǎn)物，也是導(dǎo)致慢性心力衰竭急性加重的重要原因。痰、濕、瘀三邪痹阻心脈，加重心氣、心陽虧虛，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致病程纏綿［10］。外邪濕熱困遏脾胃，或素體脾虛，或勞倦過度、嗜食生冷，久之損傷脾胃，脾氣受損，不能運(yùn)化水飲，則水飲停聚中焦，痰飲水濕內(nèi)生，病久成瘀，阻塞心脈，則氣血瘀滯。水谷精氣無以輸布以濡養(yǎng)心脈，故心悸；土不制水上泛為痰飲則咳喘，下濫則為水腫等。

1.3 七情傷肝，后而及心 陳教授指出中醫(yī)學(xué)“心系”疾病責(zé)于血脈運(yùn)行障礙并與情志活動(dòng)異常密切相關(guān)，情志活動(dòng)異?？杉又匦乃サ倪M(jìn)展。其認(rèn)為人體情志活動(dòng)失調(diào)引起體內(nèi)陰陽失調(diào)，導(dǎo)致氣血不和，甚則阻塞經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致臟腑功能失常而導(dǎo)致慢性心力衰竭急性加重。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)［11］，血的運(yùn)行和津液的輸布，依賴肝氣升降出入正常運(yùn)行［12］。肝主疏泄功能正常，氣機(jī)調(diào)暢，氣血津液得以正常輸布代謝，人體方能氣血調(diào)和。肝主疏泄功能異常，氣機(jī)升降出入失職，氣行則血行，氣機(jī)不暢，則氣滯血瘀，結(jié)郁于心，故出現(xiàn)胸悶、心悸、胸痛等癥，最終導(dǎo)致心衰病。氣機(jī)不暢，肺脾腎水液代謝失調(diào)，水飲內(nèi)停，進(jìn)而加重心衰［13］。

2 辨治特色

2.1 調(diào)補(bǔ)心氣，溫補(bǔ)陽氣，尋法經(jīng)方 陳教授認(rèn)為心衰病以益氣溫陽法為根本治則，以補(bǔ)心氣、溫陽氣為主。心衰病患者多經(jīng)歷心氣虛-心陽虛-心腎陽3個(gè)階段，選方用藥應(yīng)隨證治之，或補(bǔ)益心氣，或溫心陽，或雙補(bǔ)心腎。慢性心力衰竭的急性加重可發(fā)生在慢性心力衰竭進(jìn)展的任何時(shí)期，故須針對不同時(shí)期側(cè)重不同。初期心氣虛而心陽虛衰尚輕者，宜用桂枝溫陽通脈，喜用苓桂術(shù)甘湯加減以溫陽氣、化水飲，取其桂枝溫陽化氣之效，配伍茯苓健脾滲濕，炙甘草補(bǔ)益心脾，調(diào)和諸藥。桂枝、炙甘草配伍又能通復(fù)心脈［14］。中期以溫心陽為主，喜用真武湯加減。但嶺南地區(qū)心衰病患者氣虛水停，陽虛陰盛，水液蓄積體內(nèi)，與外感濕氣相合，濕氣日久郁而化熱，則可見濕熱質(zhì)［15］。故陳教授認(rèn)為用溫藥宜量小，偏于溫內(nèi)而非溫外，常以用少量附子-干姜入藥，以溫其心陽。晚期則重用附子、干姜、紅參。若患者出現(xiàn)虛陽外越，出現(xiàn)口舌生瘡、眩暈、頭痛等癥狀，應(yīng)用溫潛肝陽，引火歸元，可選用懷牛膝助引陽氣歸腎及命門。而慢性心力衰竭急性加重屬于急、危、重證，其多表現(xiàn)為陰陽離絕，以脫為主，急救其陽是治療疾病之根本。傷寒法在救陽是為《傷寒論》的重要特點(diǎn)。陳教授十分重視經(jīng)方的運(yùn)用，根據(jù)嶺南地區(qū)人們的體質(zhì)特點(diǎn)與病情的需要，陽虛水泛兼孤陽浮越常予真武湯加桂枝龍牡法治療。

2.2 健脾益氣，理氣化濕，活用南藥 陳教授認(rèn)為心系疾病雖病位在心，但如《景岳全書·論治脾胃》所云“善治脾者，能調(diào)五臟”，嶺南地區(qū)心衰病多兼“脾虛”，故治療上注重顧護(hù)脾胃。而脾主運(yùn)化，脾的運(yùn)化功能失常會導(dǎo)致生痰，加之故嶺南地區(qū)濕邪為患，故陳教授在辨證論治的基礎(chǔ)上多兼以補(bǔ)脾、利濕，常用嶺南道地藥材。臨床上尤其喜用五指毛桃健脾益氣，取其性平，健脾益氣，益氣而不作火，切合嶺南地區(qū)多濕的特點(diǎn)。且合用燥濕化痰等藥，臨床上常以二陳入藥 （陳皮、半夏）。治其飲則取陳皮理氣行滯，燥濕化痰，另配合半夏化痰和胃。而廣東特有的地理環(huán)境決定其祛內(nèi)濕同時(shí)祛外濕，嶺南地區(qū)“濕氣重”，濕可從內(nèi)而生，亦可從外而受。若合并外感濕邪，陳教授則加入藿香，以開發(fā)中氣。如《傷寒兼證析義·方宜》所記載嶺南地區(qū)外感病多見“瘴病”，而其“感之輕者，但食檳榔，祛散滯氣，胸膈寬舒即愈。重則必需芳香正氣之劑，開發(fā)中氣為主。若誤行表散，則陽氣愈泄……邪乘虛擾，發(fā)熱愈無抵止矣”。

2.3 雙心皆及，兼以疏肝，藥言并行 陳教授崇尚治療心衰病強(qiáng)調(diào)雙心皆及，治療心系疾病的同時(shí)兼以治療“心病”，即情緒問題。臨證中常用少量疏理肝氣，配伍滋陰養(yǎng)血、柔肝、斂肝之品。在溫補(bǔ)心陽的基礎(chǔ)合用疏肝溫膽湯，疏肝溫膽湯由柴胡疏肝散化裁而來，選用柴胡、白芍、陳皮、法半夏、枳實(shí)、竹茹、茯苓、丹參、甘草等組成。本方針對加重心衰的誘因，重在疏肝，其中柴胡疏肝理氣；芍藥、甘草緩急柔肝；配伍枳實(shí)破氣、散痞、瀉痰，使痰隨氣下；陳皮、法半夏、茯苓以健脾祛濕；竹茹清熱化痰，并防化痰藥性之燥；丹參祛瘀止痛，活血通經(jīng)、清心除煩。在此方基礎(chǔ)上根據(jù)患者具體病情，酌情加減，隨證化裁，如水飲甚者，予厚樸、大腹皮行氣消脹。除了用藥，陳教授常常以情志療法，用心理疏導(dǎo)的方式使患者肝氣得疏，正如吳昆《醫(yī)方考》所言情志過極，非藥可治，順以情勝。

3 結(jié) 語

陳教授認(rèn)為嶺南地區(qū)慢性心力衰竭急性加重為本虛標(biāo)實(shí)之病，本虛主要為心陽虧虛，標(biāo)實(shí)為痰、瘀、濕、水、氣滯，心陽不足是主要的病理基礎(chǔ)，氣滯血瘀貫穿始終，痰濕水停是心衰加重的重要病理產(chǎn)物。治療以溫補(bǔ)心陽、健脾益氣、疏肝理氣、活血化瘀、利水行濕等為法。但嶺南地區(qū)心衰病患者多夾濕熱之體質(zhì)，故溫陽藥宜量中，配合健脾化濕之品。臨床治療用藥方面須“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，不主張拘泥于一格。

4 病案舉例

患某，男性，75歲。2018年4月9日因“反復(fù)氣喘8年余”于廣東省中醫(yī)院心內(nèi)科門診就診。患者有吸煙史50余年，8年前患者突發(fā)胸痛于外院就診，查心電圖、肌鈣蛋白等急性心肌梗死，遂急送介入室行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，術(shù)中見左冠狀動(dòng)脈前降支近中段斑塊形成，開口處85%狹窄。后植入支架1枚。術(shù)后患者長期服用阿司匹林/波立維、美托洛爾、纈沙坦、阿托伐他汀等?；颊咝g(shù)后至今偶胸悶，氣喘，多次于外院就診查BNP升高，考慮慢性心力衰竭，予藥物常規(guī)治療后癥狀可緩解。8年來患者時(shí)有氣喘，心慌，動(dòng)則尤甚，夜間偶有憋悶感，雙下肢偶有浮腫?；颊唧w胖，舌淡暗，苔薄膩，脈弦。近期患者因家中瑣事煩心，雙下肢水腫癥狀加重，氣喘明顯，遂于2018年4月9日至我院就診。四診合參，擬真武湯合疏肝溫膽湯加減：附子9 g，生姜9 g，白術(shù) 9 g，柴胡 12 g，白芍 12 g，陳皮 9 g，法半夏 9 g，枳實(shí) 3 g，竹茹 9 g，茯苓 9 g，丹參 12 g，甘草 3 g，大腹皮12 g。每日1劑，水煎服，日服2次。服此方7劑后復(fù)診訴氣喘癥狀明顯好轉(zhuǎn)，續(xù)服7 d后復(fù)診訴諸癥消。

按：慢性心力衰竭急性加重可歸納為“心衰病”這一概念，屬于中醫(yī)學(xué) “喘證”“心悸”“水腫”等范疇，常見陽虛水泛、陽虛喘脫、痰飲壅肺等證型。臨床上陽虛水泛證常多以溫陽利水，瀉肺平喘為法，擬真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減；陽虛喘脫常以回陽固脫為法，予參附龍牡湯加味；痰飲壅肺則以宣肺化痰，蠲飲平喘為法，方取小青龍湯加減。而嶺南地區(qū)慢性心力衰竭急性加重，主要責(zé)之于心陽不足，脾虛痰濕瘀滯；肝郁氣滯。四診合參，該患者當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“心衰病”，證屬“心陽不足，脾虛濕阻，肝氣郁滯”。慢性心力衰竭急性加重既有其本虛的一面，亦有其標(biāo)實(shí)的影響，臨床上須標(biāo)本兼顧。該患者急性心肌梗死病史，心陽已損傷，加之患者久居嶺南濕地，脾氣易損，故陰邪凝聚，痰濁、水飲之邪從生。痰濕上犯于心，故心悸；寒水射肺，故喘見氣喘；水邪下注，故見下肢水腫。此次急性加重主要因加重瑣事煩心，肝氣不舒，進(jìn)而加重心衰。舌淡暗，苔薄膩，脈弦為心陽不足，脾虛濕阻，肝氣郁滯之象，故治以“溫補(bǔ)心陽，健脾滲濕，疏肝理氣”為法。傷寒經(jīng)方本為治大病，急病之方，真武湯主以扶心腎之陽、散水飲，合用疏肝溫膽湯以健脾疏肝調(diào)暢周身之氣機(jī)。