李竹英 師留杰 高風(fēng)麗△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040）

哮證是由于先天稟賦不足、臟腑功能失調(diào)或虛弱，復(fù)因外感六淫、飲食情志、勞倦、瘀血等觸發(fā)內(nèi)伏之宿痰，導(dǎo)致痰氣相搏，氣道痙攣引起發(fā)作性痰鳴氣喘疾患。臨床以發(fā)作時(shí)喉中哮鳴有聲，呼吸急促困難，甚則喘息不能平臥為主癥，即“喘促喉中如水雞聲者，謂之哮”。哮證之肺陽(yáng)虛證是由于外邪侵襲、飲食生冷、勞倦內(nèi)傷及久病體衰所致肺陽(yáng)不足，陰寒內(nèi)生，肺失宣降，津液凝聚不布，而引起喘促氣短，吐痰清稀，形寒自汗，四肢欠溫，口不渴，脈遲弦或遲緩等溫煦失職的臨床表現(xiàn)。

1 肺陽(yáng)的歷史沿革

肺陽(yáng)是指肺臟之氣中具有溫煦、宣發(fā)作用的部分，其生理功能主要表現(xiàn)在溫化、宣發(fā)、通調(diào)水道、化生陰血、遣魄之隨神往來(lái)［1］。 “肺陽(yáng)”一詞首載于唐代 《大明本草》，且該書(shū)指出“人參治療肺陽(yáng)氣不足”，實(shí)開(kāi)肺陽(yáng)不足之先河［2］。自此，各代醫(yī)家開(kāi)始對(duì)肺陽(yáng)、肺陽(yáng)虛的名稱(chēng)、病機(jī)、證治等進(jìn)行探索和論述。宋·嚴(yán)用和在《濟(jì)生方》中提出“肺者，虛則生寒”。元·王好古之《湯液本草》亦有“補(bǔ)肺之陽(yáng)”的記載，并明確提出“人參味即甘溫，調(diào)中益氣，即補(bǔ)肺之陽(yáng)，泄肺之陰也”。至明清時(shí)期，有關(guān)“肺陽(yáng)”的生理、證候及治療方藥的論述更為詳盡。明·張景岳在《類(lèi)經(jīng)附翼·求正錄》中提出“寒嗽虛喘，身涼自汗者，以金臟之陽(yáng)虛，不能保肺也”。明·秦景明亦在《癥因脈治》中記述“肺陽(yáng)虛”之癥狀，即“如面色慘白，二便清利，氣怯神離，肺之真陽(yáng)虛也”。清·唐容川《血證論·咯血》云“失血之人，亦有一二屬肺經(jīng)虛寒者……此乃溫補(bǔ)肺陽(yáng)法”，由此提出肺陽(yáng)虛理論特征及溫補(bǔ)肺陽(yáng)之治法。及至現(xiàn)代，“肺陽(yáng)”理論較之前更加系統(tǒng)和完善。蒲輔周提出“肺陽(yáng)虛”的癥狀及病機(jī)，即“肺陽(yáng)虛，則易感冒，因衛(wèi)氣虛，抵抗力弱”［3］。唐步琪提出“肺陽(yáng)偏虛而致咳者，多吐白泡沫清痰……法當(dāng)辛甘助陽(yáng)，溫補(bǔ)肺氣”，闡述了“肺陽(yáng)虛”的特征及治療。

2 肺陽(yáng)虛與哮證

寒邪犯肺或飲食寒涼生冷之物是肺陽(yáng)虛證的常見(jiàn)誘因，痰飲久停、久咳傷肺、脾腎陽(yáng)虛則是其主要致病因素［4］。若肺臟的主氣、溫煦、通調(diào)水道等功能失調(diào)，則可引起一系列肺陽(yáng)虛衰的臨床表現(xiàn)。首先可見(jiàn)如咳嗽、喘息、胸悶等常見(jiàn)的肺系癥狀；其次兼見(jiàn)如咳喘無(wú)力、氣短、自汗等肺氣虛癥狀；再次必見(jiàn)如畏寒肢冷、痰涎清稀、舌淡胖、苔白，脈濡細(xì)或沉、遲、弱等陽(yáng)虛征象。

2.1 寒邪襲肺，傷及肺陽(yáng) 飲食生冷、過(guò)用寒涼、外感風(fēng)寒等致使寒邪外襲，首先犯肺，則肺陽(yáng)被遏，肺失宣降，久則肺陽(yáng)耗傷；陽(yáng)虛內(nèi)寒之稟賦、勞倦傷陽(yáng)等陽(yáng)氣受損，津液不得布散，聚液生痰，致使痰阻氣逆，形成哮證之寒飲蘊(yùn)肺證［5］。癥見(jiàn)咳嗽，喘息，痰多稀薄色白，惡寒或發(fā)熱無(wú)汗，苔薄白，脈浮緊［6］。

2.2 痰飲久停，陽(yáng)虛不化 “痰飲內(nèi)伏”作為哮證發(fā)生后臟腑失調(diào)的病理產(chǎn)物，也是病情反復(fù)的啟動(dòng)因子，在疾病的轉(zhuǎn)歸中處于樞紐位置。痰為陰邪，其性黏滯，壅阻氣機(jī)，易耗傷陽(yáng)氣。肺陽(yáng)虛衰，失于輸布水液、通調(diào)水道，而致痰邪留戀，引起哮證發(fā)生。水液停于肺竅，亦需陽(yáng)氣的溫運(yùn)，致使肺陽(yáng)更加虛衰。痰飲耗傷陽(yáng)氣引起肺陽(yáng)虧虛，肺陽(yáng)虧虛復(fù)使痰飲停聚，導(dǎo)致哮證時(shí)發(fā)，經(jīng)久難愈。此外，肺陽(yáng)虛衰，脈道失于溫通，血脈攣縮，則血液凝澀而運(yùn)行不暢，導(dǎo)致血液在體內(nèi)某些部分淤積不散，形成瘀血。同時(shí)，宿痰伏肺，氣機(jī)郁滯，升降失常，影響血液運(yùn)行，出現(xiàn)痰瘀膠結(jié)不解的復(fù)雜局面。痰夾瘀血，結(jié)成窠臼，潛伏于肺，遂成哮病的宿根。如此反復(fù)致使哮證癥狀日益加重，遷延不愈。癥見(jiàn)咳嗽，喘息，口吐涎沫，遇寒加重，舌苔白膩，脈浮緊［6］。

2.3 久咳傷肺，氣病及陽(yáng) 素體虛弱或久病體虛耗傷肺氣，氣無(wú)所主，氣虛日久，陽(yáng)虛為氣虛之甚，以致肺虛有寒，氣不化津，津聚為痰，痰濁內(nèi)蘊(yùn)；此外，肺衛(wèi)失固，外邪更易侵入引發(fā)哮證。癥見(jiàn)咳嗽，喘息，神疲乏力，形寒肢冷，舌淡，脈虛弱。

2.4 脾陽(yáng)虧虛，肺陽(yáng)失養(yǎng) 脾土為肺金之母臟，肺臟與脾臟因其五行相關(guān)、經(jīng)絡(luò)相連、功能互系從而導(dǎo)致“母病及子”等病理聯(lián)系［7］。若脾陽(yáng)虛弱，水谷精微失于化生，不能上輸于肺，從而肺陽(yáng)無(wú)以充養(yǎng)［8］。此外，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，若脾陽(yáng)虛弱，運(yùn)化失司，津液停聚為痰飲。痰為陰寒之邪，日久停肺，肺陽(yáng)漸耗，致肺陽(yáng)不足，肺不布津，陽(yáng)虛不運(yùn)，痰飲留伏，津凝氣逆，更傷肺陽(yáng)，形成惡性循環(huán)，致使咳喘復(fù)作。癥見(jiàn)咳嗽，咯痰，痰多色白，舌淡、苔白，脈滑。

2.5 腎陽(yáng)不足，肺陽(yáng)失溫 肺腎以其陰陽(yáng)互資、表里互通、肺呼腎吸、經(jīng)絡(luò)相貫等生理聯(lián)系，從而引起肺腎病理相傳［9］。腎陽(yáng)為元陽(yáng)之根本，與水谷精微運(yùn)化之陽(yáng)氣通過(guò)三焦等通道輸注于肺，從而資助肺陽(yáng)以推動(dòng)津液輸布［8］。若腎陽(yáng)不足，陰寒內(nèi)生，無(wú)以溫暖肺陽(yáng)，肺陽(yáng)溫煦無(wú)源而致肺陽(yáng)虛。腎陽(yáng)虛衰，氣失攝納，溫化失常，水濕失制，水泛成痰，上迫于肺，致使喘哮不愈。癥見(jiàn)咳喘日久，氣短，頭暈乏力，呼多吸少，動(dòng)則尤甚，畏寒肢冷，舌淡，脈細(xì)［6］。

3 溫補(bǔ)肺陽(yáng)治療哮病

《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩啤瓣?yáng)虛之治，總宜溫補(bǔ)”，且《金匱翼》提出“溫法有二：外入之寒，溫必兼散。內(nèi)生之寒，溫必兼補(bǔ)”，哮證之肺陽(yáng)虛證的基本治法為溫補(bǔ)肺陽(yáng)，并隨證加減，以使肺陽(yáng)通運(yùn)，哮病緩解。邵雨萌等通過(guò)對(duì)古代“肺陽(yáng)虛”方藥數(shù)據(jù)庫(kù)的建立及數(shù)據(jù)分析的研究結(jié)果表明：治療肺陽(yáng)虛證的三大原則為補(bǔ)虛、解表及化痰；使用藥物以辛、甘、苦味為主要藥味；藥性傾向于溫、平、熱；常用藥物為半夏、麻黃、杏仁、細(xì)辛等［10］。

3.1 溫補(bǔ)陽(yáng)氣，蠲化寒飲 寒犯肺金，致使肺氣閉遏，從而引動(dòng)伏痰，則發(fā)為哮鳴。此類(lèi)哮證之陽(yáng)虛寒飲內(nèi)停證，治當(dāng)溫肺化痰定哮，方選小青龍湯。小青龍湯始載于《傷寒雜病論》，其方藥組成為麻黃、干姜、細(xì)辛、半夏、桂枝、白芍、炙甘草、五味子［11］。方中麻黃宣肺平喘；干姜、細(xì)辛、半夏溫陽(yáng)化飲，以消內(nèi)積之寒飲；桂枝溫經(jīng)通脈；白芍和營(yíng)養(yǎng)血，制約余藥辛散之性；炙甘草潤(rùn)肺；五味子斂肺。其中五味子可制約干姜、細(xì)辛溫散之性，以防其發(fā)散太過(guò)，耗散肺氣；干姜、細(xì)辛又可制約五味子，以防酸收太過(guò)而斂肺遏邪。小青龍湯各藥物相配可解表散寒，溫肺化飲，祛邪而不傷正，從而使寒去痰除，肺臟宣肅有序，氣機(jī)調(diào)暢，哮病乃止。此外，多項(xiàng)研究表明小青龍湯可降低氣道炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)水平，從而減輕氣道炎癥；抑制哮喘小鼠肺組織IL-13、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-1的表達(dá)，從而改善其氣道重塑；可通過(guò)緩解哮喘豚鼠模型氣道平滑肌痙攣，改善肺通氣功能，從而降低其氣道高反應(yīng)性［12］。

此外，劉燕等運(yùn)用由麻黃、桂枝、生白芍、干姜、五味子、法半夏、甘草、細(xì)辛、人參、黃芪等藥物組成的溫陽(yáng)化飲方干預(yù)寒飲蘊(yùn)肺病證結(jié)合哮喘大鼠模型；其結(jié)果表明，溫陽(yáng)化飲方可通過(guò)減少基質(zhì)金屬蛋白酶9的活性以抑制哮喘大鼠氣道重塑的作用，減輕其咳嗽、氣喘癥狀［4］。

3.2 健脾溫腎，扶正補(bǔ)虛 脾肺陽(yáng)虛，失于溫化，水濕內(nèi)停，聚飲阻肺。治當(dāng)健脾溫肺，化痰消飲，投方選用溫脾與暖肺并重，溫化痰飲，顧護(hù)氣津的苓甘五味姜辛湯。苓甘五味姜辛湯始載于《金匱要略》，其方藥組成為茯苓、甘草、干姜、細(xì)辛、五味子。方中干姜可溫肺逐寒、化飲消痰，振奮陽(yáng)氣，寒飲自除，同時(shí)干姜溫中健脾以運(yùn)化水濕；細(xì)辛溫升宣通表里陽(yáng)氣，助干姜祛已聚之痰，使水液得化。茯苓健脾利水，消已成之飲，且杜生痰之源；五味子斂肺止咳、生津，與姜、辛相伍，散收并行，使肺氣開(kāi)合有度，從而飲去而不傷正；甘草益氣健脾，調(diào)和諸藥。全方諸藥相合，培土生金，治痰調(diào)氣，用于因脾陽(yáng)不足，寒從中生，母病及子而犯肺之哮證，可使肺之陽(yáng)氣得復(fù)，痰消飲化［13］。李巖實(shí)驗(yàn)研究表明苓甘五味姜辛湯可上調(diào)哮喘大鼠模型的環(huán)腺苷酸、環(huán)腺苷酸依賴性蛋白激酶A、水通道蛋白5、環(huán)腺苷酸應(yīng)答元件結(jié)合蛋白的表達(dá)水平，進(jìn)而減輕氣道炎癥反應(yīng)［14］。

肺陽(yáng)氣虛衰，以致久病及腎，從而使腎不納氣。治當(dāng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)，納氣平喘，藉以使陰生陽(yáng)長(zhǎng)，元陽(yáng)振復(fù)，下施固攝之權(quán)，上以溫助肺金。黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院劉建秋教授將淫羊藿、太子參、黃芪、五味子、知母、炙麻黃、款冬花、地龍、罌粟殼等中藥組方而成平喘顆粒。方中淫羊藿化痰止咳，溫補(bǔ)腎陽(yáng)；炙麻黃宣肺平喘；黃芪補(bǔ)脾肺氣；太子參益氣生津；地龍平喘解痙；五味子、罌粟殼斂肺止；款冬花、知母潤(rùn)肺止咳。全方可溫補(bǔ)肺腎、宣暢氣機(jī)，從而溫陽(yáng)益氣、化痰平喘［15］。實(shí)驗(yàn)研究表明平喘顆?？筛纳葡Ｐ痛笫蠓谓M織病理改變，抑制蛋白過(guò)敏引起的體內(nèi)自噬和凋亡［16］。此外，平喘顆粒也可抑制哮喘發(fā)病過(guò)程中樹(shù)突細(xì)胞成熟，降低樹(shù)突細(xì)胞Notch1，Jag-1 mRNA表達(dá)，調(diào)節(jié)其免疫功能［17］；抑制表皮生長(zhǎng)因子mRNA表達(dá)，減輕其氣道高反應(yīng)性［18］。

4 結(jié) 語(yǔ)

哮證之肺陽(yáng)虛證的病因?yàn)樘敌盀榛迹?dāng)以溫藥和之，通過(guò)補(bǔ)肺虛、化痰飲，則可祛除致病之宿根，防止疾病反復(fù)發(fā)作。肺腎陽(yáng)虛為本，痰盛為標(biāo)的“陽(yáng)虛痰盛”為其基本病機(jī)。哮證反復(fù)發(fā)作皆由陽(yáng)虛、肺脾腎功能失調(diào)、津血運(yùn)行失常等引起痰瘀內(nèi)停，并阻于氣道，氣機(jī)失暢所致。肺主一身之氣，若氣機(jī)郁滯，血行失常，致使肺絡(luò)瘀阻、肺氣壅塞。機(jī)體諸多病理變化，互為因果，循環(huán)無(wú)端，致使反復(fù)遷延，難以痊愈。故當(dāng)以宣肺化痰治標(biāo)，溫陽(yáng)益氣治本，唯有痰瘀消散，津血運(yùn)行正常，則肺氣得以宣暢，哮證癥狀得以緩解。