陳 晨,馬 勇,2,黃桂成,2,郭 楊,王 磊

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京210023;2.江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京210029)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種高發(fā)于中老年人的骨科常見(jiàn)的慢性、進(jìn)展性、退行性疾病,主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、功能障礙,嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形,甚至喪失關(guān)節(jié)功能,導(dǎo)致殘廢,嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作[1]。KOA發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,與肥胖、炎癥、衰老、遺傳、解剖結(jié)構(gòu)異常、機(jī)械應(yīng)力刺激等相關(guān),主要病理改變?yōu)檐浌莿兠?、滑膜無(wú)菌性炎癥、軟骨下骨質(zhì)增生硬化[2-3]。KOA屬于中醫(yī)“膝痹”范疇,西藥治療該病短期內(nèi)可以緩解癥狀,但長(zhǎng)期服藥不良反應(yīng)較大[4]。黃桂成教授,主任中醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,第6批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,主要從事中醫(yī)骨傷科退行性和勞損性疾病的臨床及基礎(chǔ)研究工作。黃桂成教授在中醫(yī)藥治療KOA方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),運(yùn)用溫經(jīng)通絡(luò)湯治療KOA,療效甚佳。筆者跟師臨診,受益匪淺,現(xiàn)將黃桂成教授對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

KOA主要病機(jī)特點(diǎn)以肝腎虧虛為本,風(fēng)、寒、濕、痰、瘀互結(jié)為標(biāo)。肝主筋,腎主骨,本病與肝、腎密切相關(guān)。從KOA發(fā)病人群來(lái)看,年老體弱者多有肝腎不足之征象?！稄埵厢t(yī)通》載：“膝為筋之府,膝痛無(wú)有不因肝腎虛者,虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！闭f(shuō)明隨著年齡的增長(zhǎng),肝腎漸虧,不榮筋堅(jiān)骨,易受邪侵,發(fā)為本病。而寒、濕為陰邪,寒邪凝滯、收引,易致筋脈痙攣疼痛;濕邪重濁黏滯,易阻遏氣機(jī),趨下易侵襲陰位;風(fēng)為百病之長(zhǎng),易夾他邪;風(fēng)、寒、濕三氣合而為病,則易形成痹病。痹證日久,津血不行,痰瘀內(nèi)生,阻滯經(jīng)絡(luò),或見(jiàn)痰,或見(jiàn)瘀,或見(jiàn)痰瘀互結(jié),貫穿始終[5]。故痰飲、瘀血既是KOA的病理產(chǎn)物,又為其致病因素。如《類證治裁·痹證論治》曰：“風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲,正氣為邪氣所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝滯,久而成痹,痹久必有痰濕敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)?！?/p>

2 治則治法

本虛宜溫養(yǎng),標(biāo)實(shí)重疏通。腎主一身之陽(yáng)氣,命門火衰是年老體弱者發(fā)生風(fēng)寒濕痹證的關(guān)鍵。腎陽(yáng)虧虛患者,易受外邪侵襲。《儒門事親》記載：“真氣元衰,加之坐臥冷濕,飲食失節(jié),以冬遇此,遂作骨痹。”《辨證奇聞》中提出治痹之法：“法不必祛邪,惟在補(bǔ)正。補(bǔ)正,補(bǔ)腎火也。”強(qiáng)調(diào)了治療骨痹重點(diǎn)在于溫補(bǔ)腎陽(yáng)。寒濕為陰邪,非溫不化,故宜補(bǔ)腎溫陽(yáng),陽(yáng)氣盛則寒濕之邪自化,體現(xiàn)了“益火之源,以消陰翳”的治法。黃桂成教授在溫補(bǔ)腎陽(yáng)的同時(shí)還重視補(bǔ)養(yǎng)肝血。肝主筋,筋束骨,膝為筋之府,肝血虧虛,則筋失濡養(yǎng),筋骨不堅(jiān),不榮則痛,從而導(dǎo)致“筋出槽,骨錯(cuò)縫”等病理改變,故宜養(yǎng)肝血,以利關(guān)節(jié)。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“是故血和則筋脈流行,營(yíng)復(fù)陰陽(yáng),筋骨強(qiáng)勁,關(guān)節(jié)清利矣?！?/p>

黃桂成教授認(rèn)為KOA屬于本虛標(biāo)實(shí)證,治療時(shí)在溫養(yǎng)本虛的基礎(chǔ)上還要重視祛除外邪。疾病初期風(fēng)寒濕邪痹阻于經(jīng)脈,經(jīng)脈不通,不通則痛,故宜疏散外邪。如《醫(yī)宗必讀》曰：“治外者散邪為急……治行痹者散風(fēng)為主,治痛痹者,散寒為主,治著痹者,利濕為主。”葉天士指出“久病必入絡(luò),氣血不行”,痹久入絡(luò),化生痰瘀,加重本病。治法上黃桂成教授繼承石氏傷科“逐瘀為要,氣血兼顧;調(diào)治兼邪,獨(dú)重祛痰”的思想[6],主張化痰通絡(luò)、活血化瘀,使經(jīng)絡(luò)得通,痹證乃除。

3 方義闡釋

《傷寒雜病論》云：“風(fēng)濕相搏,身體煩疼……桂枝附子湯主之?！睖亟?jīng)通絡(luò)湯是黃桂成教授治療KOA的臨床驗(yàn)方,由《傷寒雜病論》中桂枝附子湯化裁而來(lái),療效確切。黃桂成教授指出醫(yī)之道無(wú)不在于達(dá)權(quán)通變,臨證時(shí)需重視經(jīng)方的靈活運(yùn)用。溫經(jīng)通絡(luò)湯由淡附片、桂枝、懷牛膝、熟地黃、芥子、澤瀉、薏苡仁、延胡索、蜈蚣、全蝎、甘草組成。方中淡附片、桂枝溫經(jīng)通陽(yáng),祛風(fēng)除濕;熟地黃、懷牛膝補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨,散瘀血,且熟地黃滋陰養(yǎng)血可解附子、桂枝燥熱之性,使陰陽(yáng)互根,水火相濟(jì);芥子味辛性溫,能化經(jīng)絡(luò)中寒濕頑痰,具有通絡(luò)之功;澤瀉、薏苡仁祛濕消腫,通利關(guān)節(jié);延胡索行氣止痛,化經(jīng)絡(luò)中瘀血;蜈蚣、全蝎性善走竄,搜風(fēng)剔邪,通經(jīng)活絡(luò);甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏溫通之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,附子中所含的烏頭堿類成分不僅具有顯著的抗炎鎮(zhèn)痛作用,還能擴(kuò)張血管,提高機(jī)體免疫功能;桂枝中的揮發(fā)油可以有效抑制炎癥介質(zhì)的釋放,發(fā)揮抗炎作用[7]。研究證實(shí),薏苡仁含有的脂肪油成分能有效降低毛細(xì)血管通透性,具有抗炎消腫作用[8];蜈蚣、全蝎具有抑制關(guān)節(jié)疼痛和促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù)的作用[9]。故溫經(jīng)通絡(luò)湯治療KOA療效確切,可明顯緩解疼痛癥狀,促進(jìn)患膝功能恢復(fù),提高患者生活質(zhì)量。

4 隨證加減

偏肝腎虧虛者,加鹽杜仲、獨(dú)活、桑寄生各10 g;偏血瘀者,加川芎、醋三棱、赤芍、醋乳香各10 g;偏濕熱者,加黃芩片、黃柏各6 g;疼痛劇者,加雞血藤12 g,地龍15 g,燙水蛭4 g,酒烏梢蛇、土鱉蟲各10 g;膝部及小腿腫脹較重者,加用澤蘭、豬苓各10 g,加強(qiáng)利水消腫之功;兼有肺胃陰虛者,加麥冬10 g;兼有納呆食少者,加焦山楂、炒稻芽、炒麥芽各10 g;兼有夜寐不安者,加煅珍珠母20 g,炒酸棗仁、蜜遠(yuǎn)志各10 g;苔厚膩者加佩蘭10 g;情志不疏者加合歡皮10 g。

5 病案舉隅

患者,女,74歲,2017年11月7日初診。主訴：右膝疼痛3個(gè)月余,加重1周?；颊?個(gè)月前勞累后出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛,休息后緩解。近1周來(lái)因氣溫驟降,連續(xù)陰雨天氣,患者右膝疼痛加重,活動(dòng)不利,下蹲困難,腰酸怕冷,善太息,納可,夜寐欠安,二便調(diào),舌淡白,苔白膩,脈弦緊。體格檢查：右膝腫脹明顯,髕下壓痛,屈伸活動(dòng)受限,浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。X片：右膝關(guān)節(jié)退行性改變。MRI：右膝關(guān)節(jié)積液,周圍軟組織腫脹。診斷：KOA(膝痹),證屬肝腎不足,寒濕痹阻。治當(dāng)溫經(jīng)散寒,通絡(luò)止痛。方選溫經(jīng)通絡(luò)湯加減。處方：淡附片12 g(先煎),醋延胡索、熟地黃各15 g,川桂枝、澤瀉、薏苡仁、芥子、甘草片、牛膝、佩蘭、澤蘭、豬苓、合歡皮各10 g,蜈蚣2條,全蝎3 g,14劑。每日1劑,水煎,分2次服用。外敷骨傷科2號(hào)貼膏(本品是由獨(dú)活、丹參、姜黃、大黃、生草烏、天南星、續(xù)斷等藥物研粉后,以飴糖調(diào)和而成的黃色糊膏),每日1貼。囑患者減少負(fù)重和下蹲動(dòng)作,調(diào)暢情志,注意保暖。

11月21日二診：服藥后,患者自覺(jué)右膝疼痛減輕,關(guān)節(jié)腫脹消退,上下樓梯仍有疼痛,稍能下蹲,寐漸安,舌淡白,苔薄微膩,脈弦。處方：上方去澤蘭、豬苓,加雞血藤12 g,地龍15 g,14劑。每日1劑,水煎,分2次服用。

12月5日三診：自訴右膝關(guān)節(jié)疼痛基本消失,爬樓梯時(shí)無(wú)明顯疼痛,舌淡紅,苔薄白,脈略弦。原方再服7劑,以鞏固療效。后患者恢復(fù)可,未再就診,3個(gè)月后隨訪,病情未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本按患者為老年女性,素體虧虛,肝腎不足,加之膝部保暖意識(shí)欠佳,貪涼受寒,致寒濕阻遏,經(jīng)絡(luò)瘀阻,形成痹證。中醫(yī)四診合參,辨為肝腎不足、寒濕痹阻證,治療應(yīng)標(biāo)本兼治。黃桂成教授在初診時(shí)以溫經(jīng)散寒祛濕、補(bǔ)虛養(yǎng)血通絡(luò)為治療大法,在原方基礎(chǔ)上加佩蘭,旨在化痰祛濕,加澤瀉、豬苓意在加強(qiáng)利水消腫之功,加合歡皮一則解郁安神,二則以防肝郁氣滯血瘀加重病情。二診時(shí)患者膝關(guān)節(jié)腫脹消退,但仍有疼痛,故黃桂成教授在初診方基礎(chǔ)上去澤蘭、豬苓,加雞血藤、地龍以增強(qiáng)活血、通絡(luò)止痛之功。三診患者疼痛基本消失,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善,囑其調(diào)暢情志,避免勞累,注意保暖,適當(dāng)鍛煉,繼服原方鞏固療效,病漸向愈。

6 小語(yǔ)

KOA病程遷延,癥狀逐漸加重,呈不可逆性改變。西醫(yī)主要通過(guò)藥物、有創(chuàng)手術(shù)等緩解疼痛、延緩其退變的進(jìn)程,但不同的治療方法都有一定的適應(yīng)證和局限性。黃桂成教授治療KOA多從“溫通”為首要出發(fā)點(diǎn),在自擬經(jīng)驗(yàn)方溫經(jīng)通絡(luò)湯的基礎(chǔ)上,根據(jù)患者兼癥加減化裁,靈活運(yùn)用。同時(shí)中藥外敷以其安全、有效、易操作等特點(diǎn)在臨床中應(yīng)用廣泛[10]。在KOA的診治過(guò)程中,黃桂成教授還特別強(qiáng)調(diào)負(fù)面情緒與疼痛的關(guān)系,囑咐患者調(diào)暢情志,這與焦慮抑郁情緒對(duì)KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛和生理功能有顯著的負(fù)面影響這一結(jié)論不謀而合[11]。黃桂成教授臨證時(shí)重視與患者進(jìn)行交流溝通,引導(dǎo)患者認(rèn)清疾病的本質(zhì),做到適應(yīng)自然,避其邪氣,調(diào)攝精神,飲食有節(jié),勞逸結(jié)合,將中醫(yī)治未病理論運(yùn)用于疾病的防治過(guò)程中,做到未病先防,既病防變[12]。