李穎，甘繼瑞，高鵬

（中日友好醫(yī)院教育處，北京100029）

2013年底，我國正式將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）上升為國家制度，但相關培訓經費長效投入機制尚未建立。在美國，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓經費主要來源于聯邦醫(yī)療保險投入，并且與疾病診斷組（Diag‐nosis Related Groups，DRGs）付費掛鉤，對醫(yī)學教育發(fā)展貢獻巨大。本研究在PubMed 數據庫通過標題和關鍵詞“Graduate Medical Education”“Medicare”等搜索到212 篇文獻，挑選出18 篇與本研究目標較為密切的文獻進行綜述，系統(tǒng)介紹了美國住培經費投入機制，為我國下一步建立科學、穩(wěn)定的住培投入機制提供參考。

1 美國畢業(yè)后醫(yī)學教育經費來源

提供畢業(yè)后醫(yī)學教育（Graduate Medical Educa‐tion，GME：包括住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓）的醫(yī)院在美國醫(yī)療保健系統(tǒng)中發(fā)揮著獨特作用，其職責不僅是提供醫(yī)療服務，還負責培訓在美國執(zhí)業(yè)的所有醫(yī)師。這些教學醫(yī)院通過美國衛(wèi)生和公眾服務部（United States Department of Health and Human Services，HHS）、美國退伍軍人事務部（United States Department of Veterans Affairs，VA）、美國國防部（United States Department of Defense）的項目，特別是聯邦醫(yī)療照顧保險計劃（Medicare Pro‐gram）、貧困者醫(yī)療補助保險計劃（Medicaid Pro‐gram）及各醫(yī)院的私有資金為GME提供經費保障。

1.1 聯邦醫(yī)療照顧保險 聯邦政府是GME 資金最主要提供者，每年貢獻近150億美元[1]。其中大部分資金來自美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心（Cen‐ters for Medicare & Medicaid Services，CMS）管理的聯邦醫(yī)療照顧保險經費，CMS為美國近1 200家教學醫(yī)院約10萬名住院醫(yī)師提供教育和培訓補貼。2009年CMS 通過醫(yī)療保險資助GME 的經費約95 億美元，平均每名住院醫(yī)師資助額度超過10 萬美元。其中，大約30億美元（31.6%）用于支付住院醫(yī)師和教師的工資和行政等直接費用，約65億美元（68.4%）用于支付教學醫(yī)院醫(yī)療保險患者DRGs的附加費，以彌補教學醫(yī)院更高的醫(yī)療費用[2]。隨著通貨膨脹率的變化，聯邦醫(yī)療照顧保險資助畢業(yè)后醫(yī)學教育的經費每年會有相應調整，但近年來基本穩(wěn)定在這一水平。2012年該數值為96 億美元，約占聯邦醫(yī)療照顧保險總預算的3.2%[3]。

1.2 其他來源 除了聯邦醫(yī)療照顧保險資助畢業(yè)后醫(yī)學教育經費外，貧困者醫(yī)療補助計劃每年也會資助約39億美元、美國退伍軍人事務部資助約14億美元用于GME項目；衛(wèi)生資源和服務管理局每年資助約4.6 億美元用于兒科專業(yè)住院醫(yī)師培訓等相關計劃[4]；美國衛(wèi)生和公眾服務部、美國國防部以及各醫(yī)院的私有資金也或多或少為GME提供經費保障。

2 美國聯邦醫(yī)療保險資助畢業(yè)后醫(yī)學教育的政策演變

美國住院醫(yī)師培訓歷史已有100多年，但政府對畢業(yè)后醫(yī)學教育資助是從1965年國會和約翰遜政府創(chuàng)建聯邦醫(yī)療照顧保險（Medicare）開始的。在Medicare的立法中，國會明確承認GME 的成本應由“醫(yī)療保險計劃適當承擔”，因為GME 可以通過加強教學醫(yī)院的醫(yī)療能力，并為國家提供訓練有素的醫(yī)師以滿足社會需求，因此值得公眾支持[5]。當時聯邦醫(yī)療照顧保險資助GME 是一個臨時資助機制，但直到現在，美國仍然采用這種機制來支持GME 工作的開展，成為畢業(yè)后醫(yī)學教育最主要的資金來源，對美國醫(yī)師規(guī)范化培訓和教學醫(yī)院的發(fā)展產生了巨大影響。

1967年至1984年，GME的成本由教學醫(yī)院先按實際需求支付，每年向指定的管理機構提交一份年度成本報告后得到相應經費補助。在20世紀80年代中期，美國國會的兩個法案調整了對GME的補助方式，確立了直接醫(yī)學教育（Direct Medical Educa‐tion，DME）和間接醫(yī)學教育（Indirect Medical Educa‐tion，IME）補助經費的概念和方法并沿用至今。

隨著聯邦醫(yī)療保險經費的緊張和醫(yī)學教育經費的增加，1997年美國國會通過平衡預算法，將聯邦醫(yī)療保險支持的住院醫(yī)師崗位數永久限制在了1996年費用報告中計算的住院醫(yī)師崗位數量，結束了醫(yī)院增加培訓項目和學員數量的隱性激勵[6-7]。

聯邦醫(yī)療保險投入的減少導致美國一些教學醫(yī)院的財務出現了問題[8-9]，同時導致急需專業(yè)如家庭醫(yī)學的學員培養(yǎng)規(guī)模受到教學醫(yī)院削減等問題[10]。因此，1999年又出臺補充法案進行了調整，目前，補助的經費與住院醫(yī)師崗位數量維持了較為平衡的狀態(tài)。

3 美國聯邦醫(yī)療照顧保險資助畢業(yè)后醫(yī)學教育的經費補助方式

美國5 700 多家醫(yī)院中大約1 200 家擁有GME培訓項目。醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心通過復雜的公式計算，從兩個方面對住培進行經費補助：維持住培工作開展的DME 和醫(yī)院開展住培工作而增加的IME[11]。

DME是采用預付款的方式，支付與GME相關的成本，如受訓人員的工資、師資費用、行政費用和教學醫(yī)院的部分成本（如設施、設備等間接費用和醫(yī)療事故保險）等。計算公式如下：DME=醫(yī)院PRA×受訓住院醫(yī)師全職等值數×醫(yī)院醫(yī)療保險所占比例。

IME 是指由于培訓項目開展造成的效率下降、風險上升等間接成本，通過醫(yī)療支付額度乘以額外的系數來彌補間接成本。計算公式如下：IME=醫(yī)保支付額度×1.35×[（1＋住院醫(yī)師全職等職數/平均床日數）×0.405-1]×100%。其中醫(yī)保支付額度是根據DRGs核定的支付額度，1.35是美國聯邦醫(yī)療保險為培訓間接成本設置的系數，定期調整，從2008財年到2017財年系數均為1.35。

3.1 醫(yī)院特定每名住院醫(yī)師金額 根據每家教學醫(yī)院1983 財政年度成本報告中的實際成本，為每家教學醫(yī)院分配的特定每名住院醫(yī)師金額（The Per Res‐ident Amount，PRA）。對于1984年以后新增開設的教學醫(yī)院和培訓項目，PRA 通常選擇每名住院醫(yī)師培訓的實際GME 成本和同一區(qū)域周邊教學醫(yī)院的PRA平均值這兩個數據中較低的作為該醫(yī)院的PRA基數。PRA 在各個教學醫(yī)院間差別很大，不同教學醫(yī)院的PRA 可以從6 萬美元到12 萬美元不等，2007年全國平均PRA為80 617美元。每年根據通貨膨脹率更新一次每家教學醫(yī)院的PRA 補助基數，其中初級衛(wèi)生保健和婦產專業(yè)調整額度要高于其他專業(yè)，且PRA 超過地方調整后全國平均水平140%的醫(yī)院將不會獲得更新。

3.2 受訓住院醫(yī)師全職等值 聯邦醫(yī)療保險付費的住院醫(yī)師數不是每所教學醫(yī)院實際受訓的住院醫(yī)師數量，而是經換算的全職等職數（Full-Time Equiva‐lent，FTE）。在各培訓專業(yè)委員會規(guī)定的培訓期限（Initial Residency Period，IRP，一般指前3年）內的住院醫(yī)師按1個全職等職計算，而超過基本要求的培訓年限的住院醫(yī)師按0.5 個全職等職計算。為控制聯邦醫(yī)療保險支出，美國出臺法案規(guī)定所有培訓項目的FTE永久凍結在1996年的水平。對于之后新開設的項目，FTE的計算以新培訓項目開展5年內的受訓住院醫(yī)師全職等值最大值計算。

3.3 醫(yī)院醫(yī)療保險比例 該比例是指教學醫(yī)院醫(yī)療收入中來自聯邦醫(yī)療保險的比例。

4 美國聯邦醫(yī)療保險資助畢業(yè)后醫(yī)學教育面臨的挑戰(zhàn)

4.1 削減IME投入 由于美國政府面臨財政赤字和醫(yī)療保險基金短缺的壓力，近年來相關部門出臺了一些主張削減IME 的研究報告，如2010年美國聯邦醫(yī)療照顧保險支付咨詢委員會（Medicare Payment Advisory Commission，MedPAC）向國會提交的一份報告中表示，支付給教學醫(yī)院的IME 補助中只有40%～45%可以解釋教學醫(yī)院更高的醫(yī)療成本，建議削減大約一半的IME 資金用于教學醫(yī)院，這將導致教學醫(yī)院的收入大幅減少[12]。目前，這些關于減少聯邦醫(yī)療保險支持GME 的間接費用的報告還處于建議階段，也受到教學醫(yī)院和很多學者的質疑和反駁。一些教學醫(yī)院開始測算其將給醫(yī)院帶來的影響，但研究表明如果IME 削減40%～50%，醫(yī)院采取聘用護士或醫(yī)師助理等方式來替代住院醫(yī)師，關閉培訓規(guī)模小的專業(yè)培訓項目并不能避免醫(yī)院的財務缺口[13]。

4.2 投入機制公平性 美國聯邦醫(yī)療保險支付公式鎖定了補助經費的地區(qū)差異。如紐約每名住院醫(yī)師的PRA是131 000美元，而得克薩斯州只有65 000美元[14]。因此，2014年，美國醫(yī)學研究所發(fā)布了一份報告，建議國會改革聯邦融資和進行GME 治理，包括建立新的基金分配方式和開展改進支付模式的研究[3]。此外，美國聯邦醫(yī)療保險有資助醫(yī)學教育活動的職能，而私營保險公司卻沒有[15-16]。

4.3 醫(yī)師培養(yǎng)與患者需求一致性 美國畢業(yè)后醫(yī)學教育系統(tǒng)與國家醫(yī)療保健的動態(tài)需求并不完全一致，表現在GME目前培養(yǎng)的醫(yī)師數量還不能滿足需求；初級衛(wèi)生保健相關專業(yè)（家庭醫(yī)學，內科或兒科）醫(yī)師匱乏；醫(yī)師需要具備更多的患者安全、質量改進、慢性病管理、老年人護理等方面的經驗，但目前GME 還不足讓畢業(yè)生具備以人群為基礎，以患者為中心的醫(yī)療保健服務等方面能力。

5 開展畢業(yè)后醫(yī)學教育對教學醫(yī)院成本和效率的影響

美國教學醫(yī)院開展畢業(yè)后教育的成本存在地區(qū)差異性。2000年前后美國每名受訓者的直接成本平均約為37 000美元，2011年約為46 713美元，如果考慮受訓者工資和福利金等因素，每名受訓者的直接成本約為113 000美元[2]。

MedPAC 根據住院醫(yī)師和床位比將教學醫(yī)院分為3 類：“主要教學醫(yī)院”“非教學醫(yī)院”和“其他教學醫(yī)院”。住院醫(yī)師和床位比高于25%的為“主要教學醫(yī)院”，0%為“非教學醫(yī)院”，介于兩者之間的為“其他教學醫(yī)院”。

“主要教學醫(yī)院”的利潤率明顯低于其他兩類醫(yī)院。2016年美國“主要教學醫(yī)院”的利潤率為4.9%，“其他教學醫(yī)院”為7.1%，而“非教學醫(yī)院”為7.2%[17]。有學者[18]在1993年對美國4 764 家醫(yī)院進行研究發(fā)現，“主要教學醫(yī)院”和“其他教學醫(yī)院”治療每名患者，其費用比“非教學醫(yī)院”分別高出82.9%和22.5%。如果補助DME，“主要教學醫(yī)院”和“其他教學醫(yī)院”治療每名患者的費用也比“非教學醫(yī)院”分別高出44%和14%，因此IME是非常必要的。

6 對我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓投入機制的啟示

2013年12月31日，原國家衛(wèi)生計生委等7 部門《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》出臺，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓經費保障方面，建立了政府投入、基地自籌、社會支持的多元投入機制。政府對按規(guī)劃建設設置的培訓基地基礎設施建設、設備購置、教學實踐活動以及面向社會招收和單位委派培訓對象給予必要補助，中央財政通過專項轉移支付予以適當支持。政府的這部分投入相當于美國的DME 費用，目前中央財政為每位學員每年投入3 萬元，包括對培訓基地的教學費用和對學員的基本補助，地方政府根據各地能力對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓也有一定的補助，但還不足以彌補教學醫(yī)院的直接教學支出。

對于教學醫(yī)院承擔教學工作的間接成本，目前國內還未見相關研究和報道，但如果不遵照經濟規(guī)律補齊教學醫(yī)院培養(yǎng)住院醫(yī)師的實際成本，必然會導致培訓質量和效果大打折扣。

美國教學醫(yī)院開展畢業(yè)后教育的成本顯示，承擔畢業(yè)后教育會降低醫(yī)院的利潤率，僅僅依靠DME投入尚不能彌補，仍然需要IME 的投入，因此，建議完善我國住院醫(yī)師培訓補助機制。在保持目前的投入基礎上，借鑒美國經驗，探索根據培訓任務量和質量，由醫(yī)療保險向承擔培訓的醫(yī)院支付更高比例的醫(yī)療費以間接彌補醫(yī)院對培訓的投入。IME的投入機制不僅適用于醫(yī)療保險基金，也同樣適用于商業(yè)保險報銷，這也擴寬了融資渠道。