王斌，鄭康，馬青變

（北京大學(xué)第三醫(yī)院急診科，北京 100191）

全科醫(yī)師是社區(qū)人群健康的“守門人”。在以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求為導(dǎo)向的全科醫(yī)師教學(xué)中，處理社區(qū)急癥，及時向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診病情嚴(yán)重的患者是非常重要的一環(huán)[1]。當(dāng)前全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)中急診輪轉(zhuǎn)的3 個月是其畢業(yè)后再次學(xué)習(xí)急癥處理的重要階段，來自不同社區(qū)的全科醫(yī)師在綜合性醫(yī)院培訓(xùn)過程中，一方面知識水平結(jié)構(gòu)存在較大的差異，傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方法由于各種客觀原因不能因材施教，另一方面急癥處理的教學(xué)內(nèi)容廣、實踐性強(qiáng)，僅通過課堂的理論教學(xué)很難到達(dá)理想的效果，造成學(xué)員理論知識豐富而臨床能力欠缺的現(xiàn)狀。隨著當(dāng)前信息技術(shù)迅猛發(fā)展，智能手機(jī)、電腦、網(wǎng)絡(luò)的廣泛普及，通過網(wǎng)絡(luò)平臺的移動式學(xué)習(xí)使知識的傳授更為便捷，可解決學(xué)員的個性化、便捷性學(xué)習(xí)的問題，為急診教學(xué)改革提供契機(jī)。本文探討翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在全科醫(yī)師急診培訓(xùn)中的應(yīng)用，以期更好地提高全科醫(yī)師急診培訓(xùn)的教學(xué)水平。

1 翻轉(zhuǎn)課堂概述

翻轉(zhuǎn)課堂起源于美國科羅拉多州林地公園高中，2007年，該校兩位化學(xué)教師喬納森·博格曼（Jonathan Bergmann）和亞倫·薩姆斯（Aaron Sams）為了解決一些學(xué)生由于參加課外活動或運動比賽而缺課導(dǎo)致的學(xué)習(xí)問題，兩人將授課的內(nèi)容錄制成視頻，然后上傳網(wǎng)絡(luò)幫助學(xué)生補(bǔ)課，受到家長和學(xué)生的廣泛歡迎。后來逐漸發(fā)展為讓學(xué)生在家通過視頻自學(xué)，課堂上學(xué)生和教師互動交流以解決學(xué)習(xí)中遇到的困難。2011年，這一新的教學(xué)模式很快得到推廣并進(jìn)一步發(fā)展，形成了所謂的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式[2]，即學(xué)生在課堂外通過網(wǎng)絡(luò)視頻自主學(xué)習(xí)，完成知識的傳授。課堂上將從網(wǎng)絡(luò)所學(xué)的知識通過師生交流及同學(xué)協(xié)助，完成知識的內(nèi)化，有利于學(xué)生的個性化學(xué)習(xí)。

2 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)和傳統(tǒng)課堂教學(xué)的比較

盡管傳統(tǒng)的課堂教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中存在一些弊端，但其仍然是當(dāng)前一種常見的教學(xué)形式[3]，相對于傳統(tǒng)教學(xué)而言，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)在師生角色定位、教學(xué)過程、教學(xué)氛圍和效果等方面存在較大不同。傳統(tǒng)教學(xué)中教師是教學(xué)的主體，在固定的時間、地點按照教學(xué)大綱固定的內(nèi)容向?qū)W生傳授知識，學(xué)生被動接受知識，教師忽略了學(xué)生的個體差異性，每個學(xué)生掌握的課堂內(nèi)容和理解程度無從知曉，屬于一種單邊教學(xué)活動；翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)，教師的職責(zé)是設(shè)計教學(xué)活動的各個環(huán)節(jié)、組織開展教學(xué)、參與學(xué)生互動交流，引導(dǎo)學(xué)生思考，學(xué)生是教學(xué)活動的主體，根據(jù)微視頻的版塊教學(xué)，可自由安排學(xué)習(xí)時間、掌控學(xué)習(xí)進(jìn)度，在線和教師互動探討，更清晰地了解教學(xué)各個環(huán)節(jié)，系統(tǒng)掌握整個知識框架，有利于發(fā)揮主觀能動性[4]。傳統(tǒng)課堂教學(xué)工作環(huán)節(jié)一般包括教師根據(jù)教學(xué)大綱備課、課堂上傳授知識、布置作業(yè)與批改、課外輔導(dǎo)和學(xué)業(yè)成績檢查與測評5 個方面，翻轉(zhuǎn)課堂則將傳統(tǒng)課堂的教學(xué)順序顛倒過來[5]，讓學(xué)生借助在線視頻或網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，把知識信息的獲取放在課下，進(jìn)行碎片化學(xué)習(xí)，將學(xué)習(xí)過程中產(chǎn)生的疑惑帶到課堂上與教師、同學(xué)共同探討，尋求解決問題的辦法，最后教師對學(xué)生的學(xué)習(xí)效果點評和總結(jié)。一方面，充分發(fā)揮了學(xué)生主動學(xué)習(xí)、分析問題的能動性[6]；另一方面教師教學(xué)相長，有利于進(jìn)一步改進(jìn)教學(xué)。傳統(tǒng)教學(xué)氛圍較為緊張，要在規(guī)定時間內(nèi)完成繁重的教學(xué)內(nèi)容（有的知識點晦澀難懂），教師的權(quán)威性和學(xué)生的麻木接受性較突出，面臨著課堂上“齊步走”的教學(xué)節(jié)奏和學(xué)生必須課后溫習(xí)來消化知識的壓力，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)打破了傳統(tǒng)教學(xué)方式對學(xué)生學(xué)習(xí)空間和學(xué)習(xí)進(jìn)度的限制，可利用各種先進(jìn)的教學(xué)手段（如對于抽象而難以描述的知識點可利用多媒體直觀、形象地呈現(xiàn)）來增強(qiáng)教學(xué)效果，課堂上通過師生、同學(xué)間的輕松愉快的交流提升學(xué)生對知識的體會與理解。這凸顯了翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)的優(yōu)勢，國內(nèi)外很多學(xué)者在醫(yī)學(xué)診斷、臨床技能教學(xué)中使用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)取得了比傳統(tǒng)教學(xué)更好的效果[7-12]。

3 當(dāng)前全科醫(yī)師急診培訓(xùn)教學(xué)存在的問題

當(dāng)前全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的對象既有已在社區(qū)衛(wèi)生工作的醫(yī)務(wù)人員，也有一部分從臨床（非全科醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)）直接轉(zhuǎn)來的醫(yī)療工作者。學(xué)員的業(yè)務(wù)水平、工作經(jīng)驗參差不齊，而傳統(tǒng)課堂授課的培訓(xùn)模式是在固定時間、地點集中授課，教學(xué)內(nèi)容的安排是等量同速度的，不可能按照每個學(xué)員的知識水平、學(xué)習(xí)能力和業(yè)務(wù)水平的不足進(jìn)行個體化的培訓(xùn)，這種教學(xué)模式阻礙了學(xué)員自主能動性的發(fā)揮，不能滿足學(xué)員的個性化學(xué)習(xí)和按需學(xué)習(xí)。其次，全科醫(yī)師急診培訓(xùn)以培養(yǎng)臨床急癥處理能力為重點，采取跟隨上級醫(yī)師臨床醫(yī)療實踐工作為主的培訓(xùn)方式，急診專業(yè)理論學(xué)習(xí)則以自學(xué)為主，集中授課為輔的教學(xué)模式，學(xué)員培訓(xùn)內(nèi)容涉及多學(xué)科，知識點多且零散，實踐性很強(qiáng)，學(xué)員要掌握常見的急救技術(shù)與方法，由于受培訓(xùn)時間的限制，很多學(xué)員倍感吃力。此外，急診臨床實踐過程中，大部分患者為急危重癥，患者及家屬心情急躁，就診過程中難以開展臨床教學(xué)，因急診的高風(fēng)險性，學(xué)員親自動手的操作機(jī)會相對較少，待患者急性癥狀緩解后臨床癥狀和體征較就診時發(fā)生了顯著變化，有些重要的表現(xiàn)和體征已不典型。另外，有些社區(qū)內(nèi)常見急癥存在明顯的季節(jié)性特點，在規(guī)定的培訓(xùn)時間內(nèi)不是所有學(xué)員都能見到類似病例，這些都嚴(yán)重影響了急診培訓(xùn)的效果，導(dǎo)致學(xué)員臨床思維能力不強(qiáng)，缺乏急診臨床實踐能力，不能適應(yīng)當(dāng)前全科醫(yī)師的教學(xué)要求。

4 翻轉(zhuǎn)課堂引入全科醫(yī)師急診培訓(xùn)教學(xué)的可行性分析

翻轉(zhuǎn)課堂有別于傳統(tǒng)的教學(xué)過程[13]，其知識傳授通過網(wǎng)絡(luò)視頻輔助完成，而知識內(nèi)化則在課堂上經(jīng)教師的幫助與同學(xué)的協(xié)助完成。讓學(xué)生成為知識學(xué)習(xí)的主體，根據(jù)需要有針對性地學(xué)習(xí)，真正實現(xiàn)分層化、個性化的學(xué)習(xí)[14]。針對全科醫(yī)師知識水平、工作經(jīng)驗參差不齊，急救技術(shù)的掌握程度不一，急診診療和處理經(jīng)驗差別較大。培訓(xùn)要兼顧差異性，滿足學(xué)員的個性化學(xué)習(xí)和按需學(xué)習(xí)，同時急診工作時間緊張，更多時間需要自學(xué)，只靠課堂的理論教學(xué)很難到達(dá)良好的效果。而翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)是通過微視頻、動畫、PPT 等多種形式，輔以教師解說的方式，把培訓(xùn)的內(nèi)容分散為一個個的知識點，借助網(wǎng)絡(luò)平臺，尤其是當(dāng)前的QQ 群、微信群等形式在學(xué)員中共享，學(xué)員只需移動電腦、智能手機(jī)就可以隨時隨地在課前按需自主選擇學(xué)習(xí)內(nèi)容，并對所學(xué)知識進(jìn)行討論，掌握自己迫切需要的知識和技能。在課堂時間，教師對無法解決的共性問題進(jìn)行引導(dǎo)解答，學(xué)員通過教師的幫助與同學(xué)協(xié)助完成知識內(nèi)化，進(jìn)行實際操作，解決通過觀看視頻無法解決的實際問題。因此，這種教學(xué)模式可以解決當(dāng)前全科醫(yī)師急診培訓(xùn)中個性化、自主性、多樣性和便捷性等問題。

5 全科醫(yī)師急診培訓(xùn)實施翻轉(zhuǎn)課堂的措施

5.1 教學(xué)資源的采集和建設(shè) 翻轉(zhuǎn)課堂的核心內(nèi)容就是教學(xué)視頻[15]，因此教學(xué)資源的采集和建設(shè)直接關(guān)系教學(xué)的質(zhì)量。視頻錄制可采用教師出鏡、隨堂錄制等多種形式[16]，但應(yīng)注意翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)是以學(xué)生課下在線學(xué)習(xí)視頻獲取主要知識，故教學(xué)資源的采集和建設(shè)要滿足學(xué)生知識的獲取。要針對全科醫(yī)師急診培訓(xùn)的教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行精心采集和建設(shè)，微課內(nèi)容要生動形象，緊密結(jié)合學(xué)員臨床實踐，做到重點突出、層次分明，對難點采取細(xì)化分解，可以充分運用圖片、動漫、視頻等各種信息資源，對這些資源進(jìn)行整合，教師進(jìn)行講解，以碎片化學(xué)習(xí)的微課形式錄制視頻，內(nèi)容短小精悍，知識單元結(jié)構(gòu)完整，在保證知識體系系統(tǒng)性的同時，又體現(xiàn)出微課學(xué)習(xí)的靈活性及便捷性。結(jié)合大綱予以針對性、難度適宜的思考題，讓學(xué)員“跳一跳”能夠得上，在線學(xué)習(xí)過程中有的放矢，培養(yǎng)學(xué)員分析問題和解決問題的能力。如高血壓急癥的診治，可以將其內(nèi)容細(xì)化為高血壓急癥的識別、高血壓急癥的一般處理和特殊要求（如妊娠、腦卒中、主動脈夾層等）以及高血壓急癥藥物治療經(jīng)驗3 個相對較小且完整的知識單元，錄制成3 個5 ～10 分鐘的微課，并布置相應(yīng)的思考題，讓學(xué)員掌握高血壓急癥降壓遵循的原則和特殊要求。對于臨床典型而危重的病例，可以就地取材，密切結(jié)合這些危重患者的病史、典型體征進(jìn)行視頻錄制。一方面可讓學(xué)員真正理論緊密結(jié)合臨床，另一方面，可以讓學(xué)員充分感受到急診緊張、縝密思考、果斷決策的氛圍。而急診臨床操作技能培訓(xùn)則以動手操作為主要教學(xué)目標(biāo)，對于教學(xué)硬件要求較高，目前國內(nèi)大多數(shù)臨床醫(yī)學(xué)院校已建立相應(yīng)配套的臨床技能中心及信息化教學(xué)平臺，針對急診臨床操作中的重點、要點、難點，由教學(xué)經(jīng)驗豐富的教師進(jìn)行分步驟示范教學(xué)，并進(jìn)行錄制微視頻，配以其他媒體形式制作針對特定知識點的微課程。課前通過網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，供學(xué)員隨時隨地在線學(xué)習(xí)，讓學(xué)員充分掌握急診操作技術(shù)的具體過程及每個步驟中的注意事項?？紤]到全科醫(yī)師急診轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)內(nèi)容涉及多學(xué)科，知識點多且零散，需要強(qiáng)大的師資隊伍，可按照教學(xué)目標(biāo)，分若干專題進(jìn)行規(guī)劃，反復(fù)的進(jìn)行集體討論，斟酌、取舍，錄制相應(yīng)的微課，并根據(jù)醫(yī)學(xué)知識發(fā)展，不斷更新，逐步完善翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)資源的建設(shè)。

5.2 實施課堂教學(xué) 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)改變的是教學(xué)流程[17]，學(xué)員在課前碎片時間自行完成知識點的學(xué)習(xí)和思考，使學(xué)員對學(xué)習(xí)內(nèi)容有觀念和認(rèn)識上的提前，有利于提高課堂教學(xué)效率。由于學(xué)員課前觀看微課的效果和實際知識掌握程度的準(zhǔn)確信息并不能從網(wǎng)絡(luò)在線獲得，因此課堂教學(xué)使學(xué)員真正地把知識吸收內(nèi)化非常重要。教師要把學(xué)員的主體性和教師的主導(dǎo)性緊密結(jié)合并予充分發(fā)揮，課堂教學(xué)實際上是師生之間、學(xué)員之間多向深度互動交流與協(xié)作的過程。教師可將學(xué)員分成若干小組，每個小組匯集學(xué)員課下學(xué)習(xí)微課內(nèi)容過程中存在的問題反饋給教師，教師和學(xué)員針對這些問題進(jìn)行相互的交流、探討，達(dá)到課堂知識內(nèi)化的效果。如學(xué)員對高血壓急癥中缺血性腦卒中的血壓值沒有迅速降到正常感到不理解，教師可以啟發(fā)學(xué)員思考，假如血壓值降至正常，腦的灌注會發(fā)生什么情況，尤其是梗死區(qū)域血流灌注會怎樣，引導(dǎo)學(xué)員積極探討，幫助學(xué)員提高分析問題、解決問題的能力，進(jìn)一步吸收和深化知識內(nèi)容，真正掌握知識點。對臨床技能操作的教學(xué)應(yīng)側(cè)重于動手訓(xùn)練，課堂上學(xué)員可以有針對性的操作訓(xùn)練，教師督導(dǎo)、校正不正確的操作方式，并和學(xué)員之間交流探討每步操作的意義所在，避免學(xué)員機(jī)械地模仿，讓學(xué)員在模型訓(xùn)練中真正掌握臨床操作技能，進(jìn)一步鞏固微課內(nèi)容所學(xué)的知識點。

5.3 教學(xué)評價的實施 翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)評價有利于教師對學(xué)員知識點掌握情況進(jìn)行深度了解，可評價翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式是否達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)，發(fā)現(xiàn)翻轉(zhuǎn)教學(xué)中存在的問題與不足，提出改進(jìn)措施和方法。評價不應(yīng)局限于以考試為主的終結(jié)性評價，而應(yīng)該采用形成性評價，注重其學(xué)習(xí)過程，通過觀察、記錄、測驗、調(diào)查等方式跟蹤學(xué)員的學(xué)習(xí)情況。一方面對學(xué)員進(jìn)行全面綜合評價，涉及學(xué)員的多種能力（如自主學(xué)習(xí)能力、探索及解決問題的能力等）的培養(yǎng)、學(xué)習(xí)態(tài)度等情況；另一方面通過反饋信息，及時改進(jìn)教學(xué)中的不足之處[18]。評價應(yīng)覆蓋翻轉(zhuǎn)教學(xué)的全過程（課前、課中、課后）[19]，各教學(xué)環(huán)節(jié)制定相應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)。評價的手段可以有多種，如評價知識掌握程度可以做學(xué)員課前、課中及課后知識的理解和掌握程度的對比調(diào)查，也可以采用課堂上的課前和課后對比提問、測試或問卷調(diào)查。評價體系多元化，如通過高血壓急診的學(xué)習(xí)，不僅要評價學(xué)員對知識點的掌握程度，還要評價其互動交流過程中的協(xié)作能力、自我學(xué)習(xí)能力，此外還要評估教師課堂掌控能力等。逐步健全和完善評價體系，有利于保障教學(xué)目標(biāo)徹底達(dá)標(biāo)。

6 結(jié) 語

翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)相對于傳統(tǒng)教學(xué)而言，可很好地滿足學(xué)員的個性化需求，有利于學(xué)員主觀能動性和自主性的發(fā)揮，是傳統(tǒng)教學(xué)與互聯(lián)網(wǎng)教育手段的有機(jī)結(jié)合，是對傳統(tǒng)模式的一種重要補(bǔ)充和拓展，但對教師角色和學(xué)員的自學(xué)意愿和自學(xué)能力提出了更高的要求。教師由過去的課堂主導(dǎo)者轉(zhuǎn)變?yōu)檎n堂活動的組織者和引導(dǎo)者，課堂組織形式的多樣化使一些教師在課堂上不知如何開展課堂教學(xué)，會嚴(yán)重影響教學(xué)效果；學(xué)員課下自主學(xué)習(xí)，無人監(jiān)督，自我約束較差的學(xué)員容易發(fā)展成為無邊界的自主，學(xué)習(xí)效率低下；此外，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式相對傳統(tǒng)教學(xué)知識系統(tǒng)傳授性較弱，這些都是開展翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)應(yīng)該注意的問題。因此開展翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)需要組織教師進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，教師必須具有明確的教學(xué)目標(biāo)和較強(qiáng)的課堂組織、掌控能力。針對學(xué)員課下無邊界的自主情況，有些院校通過建立階段考評制度檢驗學(xué)員的學(xué)習(xí)效果，幫助學(xué)員自我約束，提高自學(xué)能力，不失為一種好的措施。