胡小婭，卜壽山，桂冠，宋冬生，巫云霞，施博瑋

（江蘇省人民醫(yī)院口腔科，江蘇 南京 210029）

住院醫(yī)師規(guī)范培訓（住培）是畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分，占據(jù)醫(yī)學終生教育的承前(醫(yī)學院校教育)啟后(繼續(xù)醫(yī)學教育)的重要地位[1]，是培訓臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2002年7月1日起美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委 員 會（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）開始對住院醫(yī)師培訓進行強制性評估認證，提出住院醫(yī)師6 大核心能力要求：患者照顧（Patient Care）、醫(yī)學知識（Medical Knowledge）、以實踐為基礎(chǔ)的學習和提高（Practice Based Learning and Improvement）、人際關(guān)系與溝通技巧（Interpersonal and Communication Skills）、專業(yè)素養(yǎng)（Professionalism）、以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的實踐（Systems Based Practice）。2010年，“勝任力導向的醫(yī)學教育”被確立為第3 代醫(yī)學教育的重要特征之一[2]，成為定義和評價優(yōu)秀臨床醫(yī)師的重要參考與依據(jù)。2012年10月，北京大學第一醫(yī)院成為我國第一個在住培中探索勝任力導向醫(yī)學教育的培訓基地。

雖然，不同國家和地區(qū)甚至各個醫(yī)院和?？贫伎梢栽O(shè)定符合本國、本地區(qū)具體情況或本醫(yī)院文化、本專業(yè)特點的住院醫(yī)師核心能力，不能照搬硬套。但其本質(zhì)是一致的，即對住院醫(yī)師的培養(yǎng)與考核評估不再局限于某個方面，而是全面評估，包括其理論知識、專業(yè)技能、科研能力及人文素養(yǎng)等綜合職業(yè)素質(zhì)。以此為基礎(chǔ)，本專業(yè)基地逐步建立健全了“以勝任力為核心的口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓”體系，培訓、考核與反饋均圍繞此開展，并從以下4 個方面進行了積極的實踐與探索。

1 執(zhí)行標準化門診工作流程

口腔全科專業(yè)分科較多，自成體系，對臨床醫(yī)師的綜合處置能力要求高，而門診工作量巨大，每個椅位都是一個相對獨立的診療單元，要求獨立開展口腔診療活動，標準化與規(guī)范化尤為重要[3]。為改進效率、提高效益、保證醫(yī)療安全，本專業(yè)基地結(jié)合科室日常工作，不斷總結(jié)與歸納，制定并推廣了標準化工作流程，分為6 個環(huán)節(jié)：接診、查體、計劃、處置、宣教、隨訪[4]。進入門診診療階段前，由專業(yè)基地帶教老師逐一對住院醫(yī)師進行培訓，要求熟練掌握并實際應(yīng)用[5]。通過標準化門診工作的鍛煉，住院醫(yī)師能很好地把握以“核心能力”為基礎(chǔ)的方針，在實踐中學習，堅守職業(yè)精神，增強人際交流和溝通技巧，履行口腔全科醫(yī)師的職能。

1.1 接診 主要包括問候和病史采集。禮貌而有分寸的自我介紹和問候是醫(yī)患溝通的第一步，建立彼此良好的印象和關(guān)系。病史是臨床醫(yī)師做出診斷的最重要的信息來源，多數(shù)情況下，僅憑認真有效的病史采集就可以做出正確診斷。詢問病史既要全面，又要高效，注意有技巧地合理引導患者，抓住患者主訴重點。雖然是口腔專科，但必須要重視全身性疾病，如高血壓、糖尿病、血液病、傳染病等，同時要注意保護患者的隱私，避免因此而引起醫(yī)療糾紛。

1.2 查體 口腔科查體不同于大內(nèi)科、大外科，有其特殊性。完整的?？茩z查，要按照一定順序，標準規(guī)范，盡量全面仔細，要善于聯(lián)系，舉一反三，與患者始終保持良好的互動與交流。輔助檢查有牙片、口腔全景片、口腔錐形束CT 等，必要時也需要超聲和磁共振等特殊檢查。

1.3 計劃 口腔涉及牙齒、面部軟組織、上下頜骨以及頭頸部的其他器官，影響個體的面容美觀、咀嚼、吞咽、發(fā)音等功能。臨床醫(yī)師須準確、客觀的對患者的病情做出評估，包括治療指征、時機、耐受性、風險等，以便制訂合理的治療計劃。如為了明確診斷和治療需要進一步檢查，要向患者說明檢查的必要性、預(yù)期結(jié)果以及對患者的損傷及風險等。提出近期治療方案：治療的效果與風險、并發(fā)癥及其預(yù)案和注意事項等；遠期治療方案：治療目的和預(yù)期目標。

1.4 處置 因口腔全科患者所需的治療涉及較多科室，如口腔內(nèi)科補牙、牙周治療，口腔外科拔牙，口腔修復(fù)科義齒修復(fù)以及種植等。應(yīng)分清輕重緩急，合理計劃，逐步完成。關(guān)于治療計劃、就診次數(shù)以及費用等注意事項應(yīng)向患者解釋，溝通協(xié)調(diào)，取得患者或其監(jiān)護人的知情同意。特別要注意臨床操作規(guī)范，對治療中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等意外情況應(yīng)有應(yīng)急預(yù)案。診療結(jié)束后及時完成門診電子病歷。

1.5 宣教 每次就診都是宣教和溝通的機會，根據(jù)患者情況進行健康指導，如牙周炎、兒童齲齒、種植牙及正畸治療中如何破除不良生活習慣，維護治療效果都是重要內(nèi)容。

1.6 隨訪 隨訪是門診工作的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)患關(guān)系得以良好發(fā)展和維護的必要保證，包括預(yù)約下次就診時間、期間的注意事項等，對于檢驗診斷和治療效果、加強雙方信任、促進疾病向好的方向轉(zhuǎn)歸有重要意義。

2 CBL 教學模式串聯(lián)住培教學活動

在繁重的臨床醫(yī)療、尖端科研的基礎(chǔ)上增加培養(yǎng)合格住院醫(yī)師的艱巨任務(wù)，對基層帶教老師而言是巨大的壓力。在臨床診療過程中往往重使用、輕培養(yǎng)。住院醫(yī)師在日常程序性工作上投入了大量精力，而忽視了對臨床活動的反思總結(jié)以及學習提升。本基地嘗試以案例為基礎(chǔ)的教學（Case-Based Learning，CBL）模式串聯(lián)住培教學活動，如教學查房、疑難問題討論、小講課、病例匯報，主要培養(yǎng)住院醫(yī)師基于實踐為基礎(chǔ)的學習能力，通過批判性思考將科學研究的新進展與臨床實踐相結(jié)合，依據(jù)循證醫(yī)學的原則進行治療決策，認識到終生學習和自我促進對保持勝任力的重要性。

CBL 教學，是以臨床病例為基礎(chǔ)的常用教學模式。選擇典型案例，在帶教老師的引導下進行多個階段的研討，對于重點、難點和有爭議的問題進行討論。帶教老師根據(jù)學員的討論結(jié)果有針對性地給予指導，著重對病例總結(jié)、歸納并解析，做出正確的臨床診斷和鑒別診斷。通過獨立研究和互相討論的方式提高學員分析問題及解決問題的能力[6]。

2.1 教學查房 教學查房指在臨床帶教老師組織下，以住院醫(yī)師為主，師生互動，以真實病例為教授內(nèi)容進行歸納總結(jié)（傳授知識和解決問題）的臨床教學活動。

帶教老師選擇典型病例，深入掌握患者病情，做好查房前的溝通，并要求掌握專業(yè)教材、經(jīng)典書籍或最新文獻/診治指南中相關(guān)內(nèi)容。住院醫(yī)師熟悉患者的病情、輔助檢查，匯報病史、體格檢查的重要陽性體征以及目前診斷，帶教老師補充遺漏部分，糾正錯誤手法并進行示范[7]。

2.2 疑難問題討論 住院醫(yī)師是疑難問題討論的主體，討論過程強調(diào)啟發(fā)式教學，通過查閱和復(fù)習相關(guān)的專業(yè)文獻，鍛煉其歸納總結(jié)的思維能力、口頭表達交流能力，強調(diào)規(guī)范和完整，強化臨床思維訓練。

2.3 小講課 主講老師根據(jù)病例特點，對疾病病因、鑒別診斷、治療以及延伸領(lǐng)域，選取一個或幾個切入點，進行經(jīng)典教材、最新文獻、指南的歸納總結(jié)與論述，也可安排低年資主治醫(yī)師進行補充，開展系列小講座加以教學內(nèi)容的深化和拓展[8]。

2.4 病例匯報 經(jīng)過一系列教學活動，采取病例匯報的形式檢驗住院醫(yī)師的學習成果。要求住院醫(yī)師在每個亞專業(yè)收集病例，包括文字資料、影像學資料、圖片、視頻等，及時記錄整理，查閱和復(fù)習相關(guān)的專業(yè)文獻，以PPT 形式呈現(xiàn)，定期舉行匯報會，邀請專家點評并進行評比，對優(yōu)秀者給予表彰。

以CBL 教學模式串聯(lián)住培教學活動，緊密結(jié)合了口腔全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的要求，對于提高學員的臨床能力有獨到之處，對于形成科學的臨床思維能力、建立循證醫(yī)學理念，強化實踐能力及終生學習能力的培養(yǎng)等方面意義重大。只強調(diào)知識點的掌握或只重視臨床思維技巧的掌握，都不能培養(yǎng)出合格的住院醫(yī)師。只有在教學中將理論知識融入臨床實踐，重視?？浦R的掌握和實際工作中的經(jīng)驗積累，才能造就具備臨床診治能力和科研發(fā)展?jié)撃艿尼t(yī)學人才[9]。

CBL 教學模式串聯(lián)住培教學活動客觀上加大了帶教老師的工作量，要準備問題和案例，必須熟練掌握臨床知識，有一定的臨床積累，不僅對老師的臨床素質(zhì)有較高的要求，而且需要具備樂于從事教學工作的精神。

3 完善實施住院醫(yī)師分級考核制度

及時全面的反饋是檢驗培訓質(zhì)量最重要的環(huán)節(jié)，也是ACGME 住培體系的核心。通過不斷改進，目前本基地已完善實施月度考核、出科考核、年度考核和結(jié)業(yè)考核的分級考核制度。除結(jié)業(yè)考核外，其他的考核均由專業(yè)基地層面組織[10]。

3.1 月度考核月度考核包括：考勤、臨床工作、參加各類教學科研活動等。主要根據(jù)學員的醫(yī)德醫(yī)風和服務(wù)態(tài)度、出勤情況、組織紀律、培訓計劃完成情況等內(nèi)容做出評價。形式為住院醫(yī)師在本院住培管理平臺自填數(shù)據(jù)，帶教老師審核后上傳，將考核結(jié)果作為當月績效工資發(fā)放的重要依據(jù)。

3.2 出科考核 出科考核流程：住院醫(yī)師提出申請，住培秘書檢查臨床教學科研情況，住院醫(yī)師完成對帶教老師的評價，準予考核?？己朔譃閮刹糠郑碚摽荚囉勺∨嗝貢撠煶鼍?、批改、計分。實踐能力考試形式多樣，可包括技能操作考試、體格檢查，病歷書寫，病例匯報等。住培基地主任審核通過，上報教育處存檔。

3.3 年度考核年度考核由醫(yī)院教育處和專業(yè)基地共同組織，根據(jù)住院醫(yī)師參培年度不同，分階梯考核。第一年度以醫(yī)院考核為主、基地考核為輔，除理論考核外，主要包括公共課考核，如心肺復(fù)蘇技術(shù)、三大穿刺技術(shù)及其他臨床診斷技術(shù)等，其中心肺復(fù)蘇必考，其余抽測，由院內(nèi)組織專家評分。第二年度以基地考核為主、院內(nèi)考核為輔，結(jié)合口腔專業(yè)操作，分為影像學診斷、病例分析、一般檢查、病歷書寫、?？撇僮鞯?，由基地組織專家評分。第三年度以結(jié)業(yè)考核前模擬實訓為主。

3.4 結(jié)業(yè)考核 結(jié)業(yè)考核分為理論考試和技能操作，均為統(tǒng)考，由上級衛(wèi)生行政部門組織，由指定的考核基地組織實施。為提高通過率，基地邀請擔任過考官的專家和帶教老師，提供考前輔導和模擬場景培訓。住院醫(yī)師通過所有考核，取得結(jié)業(yè)證書，基地將給予一定獎勵。

通過分級考核，促使住院醫(yī)師不斷夯實理論知識基礎(chǔ)，提高臨床技能，能真正具備獨立從事臨床工作的能力，并能開展一定的科研和教學工作[11]。

4 加強科室文化建設(shè)和人文教育

臨床教學階段是醫(yī)學生轉(zhuǎn)變?yōu)楹细襻t(yī)師的橋梁階段，具有臨床前期的課堂教學階段所不具備的人文知識和理論。國外成熟的醫(yī)學教育體系非常重視醫(yī)學人文教育，有明確的人文培養(yǎng)目標與考核目標，也在不斷摸索有效的人文教學方法與形式，但醫(yī)學人文教育在我國尚未得到足夠重視[12]。

口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是現(xiàn)階段口腔醫(yī)學生成長為口腔醫(yī)師的重要環(huán)節(jié)和必經(jīng)之路。口腔醫(yī)學人文教育也是口腔畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分，構(gòu)建在臨床醫(yī)學人文教育框架內(nèi)，又具有口腔專業(yè)特點。口腔專業(yè)操作技能要求高、交叉學科多、治療過程中需要醫(yī)患共同決策，要求臨床醫(yī)師必須具備良好的溝通能力?？谇恢委煶斯δ艿幕謴?fù)，對美觀要求也很高，所以需要具備更高的人文素養(yǎng)。我國當前口腔醫(yī)學生培養(yǎng)模式缺乏人文教育，口腔醫(yī)學人文教育課程設(shè)置比例低、師資隊伍力量薄弱，問題較為突出[13]。

4.1 加強入科教育，夯實人文教育基礎(chǔ) 醫(yī)院崗前培訓結(jié)束后，住院醫(yī)師再進入到本基地接受入科教育。內(nèi)容包括科室醫(yī)療特點概況介紹、臨床培訓輪轉(zhuǎn)具體計劃和要求、匹配帶教老師、熟悉工作環(huán)境、工作儀表注意事項，專業(yè)理論課安排，包括小講課、學術(shù)報告、專題講座、疑難問題討論、病例分析等教學活動及臨床實踐技能演示和操作、出科考核具體要求等。如此細致的崗前培訓，有效地幫助學員盡快適應(yīng)培訓環(huán)境，并以積極向上的精神面貌投入工作學習中[14]。

加強住院醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風教育，進入臨床科室，要樹立以患者為中心、從患者角度出發(fā)的服務(wù)理念，關(guān)心、愛護患者，愛崗敬業(yè)。稱呼患者時注意使用尊稱，在與患者有不同意見時勿與患者爭執(zhí)，時刻注意自身的行為舉止；培養(yǎng)與醫(yī)師、護士及其他科室工作人員交流溝通的能力；培養(yǎng)團結(jié)協(xié)作能力[15]。

4.2 借力平臺資源，保障人文教育體系 充分借力省內(nèi)最大三甲醫(yī)院的優(yōu)勢平臺，安排住院醫(yī)師參加醫(yī)院各類人文課程，鼓勵住院醫(yī)師主動探索醫(yī)學人文內(nèi)涵。通過文化節(jié)、演講比賽、大師訪談、讀書講座等，加強溝通，深化思想，以老一輩醫(yī)學大家的精神，感染和激勵年輕住院醫(yī)師，樹立遠大志向，不斷提升個人素養(yǎng)[16]。

4.3 豐富人文活動，構(gòu)建科室文化 科室結(jié)合本專業(yè)臨床特點，邀請專家開設(shè)人文課程講座，如美學教育、醫(yī)患溝通、案例分析等。開展豐富多彩的業(yè)余活動，如踏青、郊游，提升科室凝聚力，和諧師生關(guān)系。鼓勵住院醫(yī)師積極向科室的微信平臺投稿，以圖文并茂的形式進行相關(guān)科普知識的宣傳以及住培活動的報道。評選“年度優(yōu)秀住培醫(yī)師”“年度優(yōu)秀帶教老師”，并在年終科室總結(jié)會上進行表彰，極大地提升了住院醫(yī)師和帶教老師的積極性。開展“9.20”愛牙日等義診活動，提升責任感，把公益奉獻的人文理念轉(zhuǎn)化為實際行動[17]。

調(diào)動住院醫(yī)師內(nèi)在積極性，激發(fā)正能量、增強歸屬感，不是僅靠理論及技能培訓，還要輔以多種文化建設(shè)等軟實力手段，使其深刻認識到自己是醫(yī)院和科室建設(shè)發(fā)展的重要組成部分，為自我價值得到體現(xiàn)而感到自豪，從而積極主動地參加培訓。通過實踐學習使住院醫(yī)師能執(zhí)行以患者為中心的臨床服務(wù)原則，根據(jù)醫(yī)學倫理準則向患者展示良好的職業(yè)責任和道德準則，在關(guān)愛和同情的基礎(chǔ)上建立并維持與患者的友好關(guān)系，與患者和團隊人員進行有效的交流。在必要時以團隊合作的方式向患者提供多學科醫(yī)療服務(wù)，達到對臨床實踐進行自我審查和評估，不斷提高臨床服務(wù)能力和提高培訓質(zhì)量，進一步深入推進住培制度[18]。

通過一系列的住培工作實踐探索，以勝任力為核心，從門診到病房，從教學到考核，從科室文化到個人修養(yǎng)，全方位、多視角促進住院醫(yī)師循序漸進、螺旋階梯式提升個人能力，為培養(yǎng)具備扎實的臨床知識和熟練的操作技能，具有良好的職業(yè)道德，善于溝通，富有人文情懷的合格醫(yī)者打下堅實的基礎(chǔ)[19]。同時也為基地培養(yǎng)和鍛煉了高效、高質(zhì)的教學團隊，為口腔專業(yè)本科、研究生臨床理論和實踐教學積累了寶貴經(jīng)驗[20]。