劉天民，唐文儀，周智涓,殷月蘭,陳劍*，尚斌芳

（1.中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院內(nèi)科學(xué)教研室；2.心血管內(nèi)科；3.心血管介入科；4.介入醫(yī)學(xué)中心，廣東 珠海 519000）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是指醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在完成醫(yī)學(xué)院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)[1]。自2013年國家衛(wèi)生計(jì)生委（現(xiàn)更名為國家衛(wèi)生健康委員會）7 部委聯(lián)合頒布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》后，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)逐步走上規(guī)范化發(fā)展的道路。但在發(fā)展過程中仍存在不少問題，主要為帶教老師未經(jīng)過系統(tǒng)的師資培訓(xùn)，帶教工作欠規(guī)范，加之繁重的臨床醫(yī)療工作，對帶教工作投入精力不足，帶教的思維和教學(xué)方法還停留在臨床實(shí)習(xí)生或基層進(jìn)修生的帶教層面。住培的教學(xué)方式仍然為傳統(tǒng)的輪轉(zhuǎn)科室講課、帶教老師講授理論知識以及技能帶教等[2]。目前我國的住培工作方興未艾，針對以上存在的問題，各培訓(xùn)基地也涌現(xiàn)出很多行之有效的教學(xué)改革方法，其中PDCA 循環(huán)管理工具和互聯(lián)網(wǎng)在線調(diào)研系統(tǒng)是比較具有創(chuàng)新性和代表性的教學(xué)工具。

PDCA 循環(huán)包含Plan（計(jì)劃）、Do( 執(zhí)行）、Check(檢查）、Action(處理）4 個階段，是全面開展質(zhì)量管理活動的基本方法[3]。PDCA 循環(huán)目前廣泛應(yīng)用于醫(yī)院、學(xué)校等領(lǐng)域，同樣也適用于住培工作[4]。問卷星在線調(diào)研系統(tǒng)是專業(yè)的在線問卷調(diào)查、測評、投票平臺，專注于提供在線設(shè)計(jì)問卷、采集數(shù)據(jù)、自定義報(bào)表、調(diào)查結(jié)果分析系列服務(wù)[5]。中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院內(nèi)科專業(yè)基地通過結(jié)合PDCA 循環(huán)工具和問卷星在線調(diào)研系統(tǒng)，理順了教學(xué)流程、規(guī)范了教學(xué)行為，使住培質(zhì)量得到了持續(xù)改進(jìn)。

1 Plan（計(jì)劃）：設(shè)置系列課程，制訂教學(xué)計(jì)劃

本院內(nèi)科專業(yè)基地通過學(xué)習(xí)國家、廣東省關(guān)于住培工作指導(dǎo)文件，包括《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《廣東省全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目方案》《關(guān)于加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》等，掌握住培工作要求和精神，并多次組織內(nèi)科專業(yè)基地教學(xué)骨干參加國家級、省級住培師資培訓(xùn)班，學(xué)習(xí)先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)過以上學(xué)習(xí)以及醫(yī)院內(nèi)部調(diào)研后，本院內(nèi)科住培教學(xué)過程中存在的問題，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）在不同亞專科臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)過程中，因?yàn)椴煌剖以诮虒W(xué)場所、設(shè)備、師資條件等方面的差異，導(dǎo)致教學(xué)活動質(zhì)量的參差不齊。（2）部分科室對教學(xué)工作的重視程度不夠，無法保證足夠頻次的教學(xué)活動。（3）仍然是以帶教老師單向傳授為主，住院醫(yī)師參與度不夠，沒有針對教學(xué)工作的系統(tǒng)評價和反饋機(jī)制。

針對以上問題，本院內(nèi)科專業(yè)基地創(chuàng)新性地設(shè)置了內(nèi)科系列課程，通過固定授課時間、授課地點(diǎn)和責(zé)任科室的形式解決了以往教學(xué)活動相對分散、不成系統(tǒng)、頻次不足等問題。按照住培要求，內(nèi)科專業(yè)基地各亞?？谱鳛樨?zé)任科室，通過輪流負(fù)責(zé)的形式，制訂教學(xué)計(jì)劃，將每周三設(shè)立為內(nèi)科教學(xué)活動日，上午在責(zé)任科室進(jìn)行教學(xué)查房，下午在醫(yī)院臨床技能中心先后進(jìn)行教學(xué)小講課、臨床技能操作、教學(xué)病例討論等教學(xué)活動。通過此種形式，本院內(nèi)科專業(yè)基地教學(xué)活動做到了常態(tài)化、持續(xù)化及系統(tǒng)化，相對于以往各亞?？聘髯粤鑱y分散的教學(xué)模式，新模式下的教學(xué)活動體現(xiàn)了高效、集中、系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)。

2 Do（執(zhí)行）：規(guī)范管理，嚴(yán)格質(zhì)控

2.1 培訓(xùn)師資和集體備課 本院積極組織基地骨干教師參加國家級、省級及院級師資培訓(xùn)，要求所有授課老師均需要取得國家級、省級或院級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資證明方可進(jìn)入住培教學(xué)師資隊(duì)伍，保證人人持證上崗，同時通過問卷星在線調(diào)研系統(tǒng)對每次教學(xué)活動進(jìn)行師資評價，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勝劣汰及師資的動態(tài)管理。內(nèi)科專業(yè)基地多次邀請教學(xué)督導(dǎo)參加基地組織的集體備課，并對課件講義、教學(xué)方法進(jìn)行點(diǎn)評改進(jìn)，從而保證教學(xué)質(zhì)量。

2.2 制定流程和嚴(yán)格質(zhì)控 內(nèi)科專業(yè)基地制定了教學(xué)活動日工作流程，由當(dāng)值的住院總醫(yī)師專人負(fù)責(zé)，包括提前制定系列教學(xué)活動進(jìn)度表、確定授課老師人選、明確授課內(nèi)容、聯(lián)系授課場地、準(zhǔn)備教學(xué)工具等工作，并通過問卷星在線調(diào)研系統(tǒng)準(zhǔn)備好電子簽到二維碼、師資評價二維碼、在線隨堂測驗(yàn)二維碼。住院總醫(yī)師制度是醫(yī)院人才培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，內(nèi)科住院總醫(yī)師身處醫(yī)療、教學(xué)第一線，可以在醫(yī)療、教學(xué)、管理等方面全面促進(jìn)住院醫(yī)師素質(zhì)提升。堅(jiān)持并加強(qiáng)住院總醫(yī)師制度在內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用，對規(guī)范化培訓(xùn)的成功有重要意義[6]。住院總醫(yī)師經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，掌握住培教學(xué)要求和規(guī)范、熟悉內(nèi)科教學(xué)活動日流程，在保證教學(xué)活動順暢進(jìn)行的同時，可以對教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格控制。住院總醫(yī)師月工作總結(jié)會議及時反饋教學(xué)過程中存在的問題，內(nèi)科教研室匯總反饋給各專科住培教學(xué)秘書及授課老師，從而實(shí)現(xiàn)教學(xué)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3 Check（檢査）：定期考核總結(jié)，實(shí)施階段檢査

3.1 定期考核，檢驗(yàn)成效 過程考核是提高住培質(zhì)量的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)[7]，本院內(nèi)科專業(yè)基地為做好這一環(huán)節(jié)，嚴(yán)格進(jìn)行出科考核、季度考核、年度考核等定期理論和臨床技能考核。理論考核以計(jì)算機(jī)機(jī)考形式，從住培題庫系統(tǒng)隨機(jī)抽題機(jī)考。成立臨床技能考核考官組，由考官組命題，以隨機(jī)抽簽形式確定技能考核內(nèi)容，考官組分組對學(xué)員進(jìn)行臨床技能考核。通過定期考核，及時發(fā)現(xiàn)學(xué)員存在的不足，考官組集中總結(jié)問題，提出改進(jìn)建議。

3.2 階段檢查，總結(jié)經(jīng)驗(yàn) 內(nèi)科專業(yè)基地借助在線調(diào)研系統(tǒng)，以季度為單位對教學(xué)活動數(shù)據(jù)進(jìn)行階段檢查。從考勤情況、現(xiàn)場隨堂測驗(yàn)結(jié)果、師資評價情況、學(xué)員建議等方面進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。另外，內(nèi)科專業(yè)基地多次集中教學(xué)骨干及住院總醫(yī)師進(jìn)行季度工作總結(jié)會議，對以上數(shù)據(jù)進(jìn)行討論總結(jié)，發(fā)現(xiàn)存在的問題，匯總對教學(xué)活動的意見及建議，探討提升教學(xué)質(zhì)量的方法措施，有針對性地對教學(xué)師資、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法做出相應(yīng)調(diào)整。

4 Action（處理）：督導(dǎo)整改進(jìn)階，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

4.1 調(diào)整課程時間 針對學(xué)員的反饋意見，內(nèi)科專業(yè)基地調(diào)整了部分課程時間。學(xué)員反饋環(huán)節(jié)在周三系列教學(xué)活動日下午進(jìn)行，臨床技能操作和教學(xué)病例討論之間空出的半小時導(dǎo)致課程結(jié)束時間過晚，影響學(xué)員晚餐就餐時間，基地管理小組和課程組討論商議后，決定做出人性化調(diào)整，將臨床技能操作和教學(xué)病例討論連續(xù)進(jìn)行，在正常下班時間結(jié)束課程，從而避免影響學(xué)員的就餐時間。

4.2 增加技能練習(xí)時間 針對學(xué)員指出的臨床技能操作練習(xí)時間不足的問題，內(nèi)科專業(yè)基地經(jīng)過與醫(yī)院繼續(xù)教育科、臨床技能中心等部門溝通協(xié)調(diào)，在臨床技能中心增設(shè)了兼職帶教老師崗位，固定于每周四下午全程指導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行臨床技能操作練習(xí)。

4.3 升級講課內(nèi)容 針對定期考核發(fā)現(xiàn)的共性問題，內(nèi)科專業(yè)基地升級了教學(xué)小講課內(nèi)容，在疾病篇章外增設(shè)了各亞?？迫肟平逃?、癥狀學(xué)知識等相關(guān)章節(jié)。通過院、科兩級入科教育培訓(xùn)課程，學(xué)員迅速熟悉醫(yī)院環(huán)境布局、各亞專科特色、醫(yī)院核心制度、科室工作流程、病史采集技巧、體格檢查方法、醫(yī)患溝通技巧，快速進(jìn)入臨床工作實(shí)戰(zhàn)狀態(tài)。通過癥狀學(xué)相關(guān)章節(jié)的知識學(xué)習(xí)，學(xué)員的診斷與鑒別診斷能力獲得了明顯提高，養(yǎng)成了良好的臨床鑒別診斷思維習(xí)慣。

4.4 增設(shè)教學(xué)門診 針對學(xué)員接觸門診病患機(jī)會較少的問題，內(nèi)科專業(yè)基地增設(shè)了內(nèi)科教學(xué)門診。以往學(xué)員絕大部分時間都在病房輪轉(zhuǎn)，接觸的都是經(jīng)過門診醫(yī)師篩選后的?？苹颊?，此種現(xiàn)狀導(dǎo)致學(xué)員思維固化，在接觸患者前已把診斷限定在所在?？频莫M小范圍內(nèi)。安排學(xué)員于內(nèi)科教學(xué)門診輪轉(zhuǎn)后，很大程度上避免了上述狀況的發(fā)生，學(xué)員在帶教老師指導(dǎo)下出診，接診的都是實(shí)際未經(jīng)其他醫(yī)師篩選的患者，需要經(jīng)過學(xué)員自己問診、查體后確定診斷方向，大幅度提高了學(xué)員病史采集和體格檢查的能力。

5 成果和反響

PDCA 循環(huán)結(jié)合在線調(diào)研系統(tǒng)運(yùn)用于本院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，形成了本院內(nèi)科專業(yè)基地獨(dú)具特色的教學(xué)活動日系列課程，每周在相對固定的時間進(jìn)行教學(xué)查房、小講課、臨床技能操作、教學(xué)病例討論，保證了教學(xué)活動頻率。同時針對學(xué)員的反饋意見，我們及時做出調(diào)整，包括合理調(diào)整課程時間、增加技能練習(xí)時間、完善升級課程內(nèi)容、增設(shè)內(nèi)科教學(xué)門診，保證了教學(xué)質(zhì)量的提升。此種模式的教學(xué)改革探索，因其高效性、系統(tǒng)性，取得了較好的教學(xué)效果。以2017年12月和2018年12月兩次年終考核結(jié)果為例，在PDCA 循環(huán)結(jié)合在線調(diào)研系統(tǒng)運(yùn)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)前后，本院內(nèi)科專業(yè)基地68 名住院醫(yī)師先后兩次參加了統(tǒng)一的年終考核，2018年年終理論考試平均分為（75.21±5.13），技能考核平均分為（83.91±4.54），相較于2017年的理論考試平均分（67.47±9.64）和技能考核平均分（79.28±5.48），成績均有顯著提高。目前，內(nèi)科此種形式的教學(xué)改革在本院住培各專業(yè)基地取得良好反響，本院外科、婦產(chǎn)科、兒科基地均已先后借鑒內(nèi)科專業(yè)基地模式。

住培是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必要途徑，是加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措，對培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才起著承上啟下的作用[8]。因此，做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作是當(dāng)前各住培基地教學(xué)工作的重中之重。通過實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)將先進(jìn)的PDCA 循環(huán)管理工具和互聯(lián)網(wǎng)在線調(diào)研系統(tǒng)結(jié)合運(yùn)用于住培教學(xué)管理，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)管理部門、帶教老師、學(xué)員三者之間實(shí)時高效的溝通、評價、反饋及改進(jìn)，推進(jìn)了住培規(guī)范化、信息化管理，切實(shí)提高了住培教學(xué)質(zhì)量，獲得了廣大師生的廣泛認(rèn)同。不過，雖然我們通過實(shí)踐證實(shí)了PDCA 循環(huán)和互聯(lián)網(wǎng)在線調(diào)研系統(tǒng)對提高住培工作質(zhì)量具有重要作用，但因?yàn)椴煌t(yī)院和專業(yè)基地間的實(shí)際情況，如住院醫(yī)師和師資的規(guī)模及素質(zhì)、信息化基礎(chǔ)設(shè)施的完善程度等存在差異，要完全復(fù)制本院內(nèi)科教學(xué)模式存在一定的困難。我們建議其他醫(yī)院和專業(yè)基地可根據(jù)自身實(shí)際情況，引入PDCA 循環(huán)和互聯(lián)網(wǎng)信息化管理等先進(jìn)理念，設(shè)計(jì)符合自身發(fā)展需要的住培教學(xué)管理方法和制度。