王箏揚，阮恒超，耿曉北

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院內(nèi)科，浙江 杭州 310016；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院科教科，浙江 杭州 310016；3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310016）

筆者一直關(guān)注住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）學(xué)員如何獲得臨床動手機會的問題，希望住培能夠真正達成“獨立行醫(yī)”的最終目標。這是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育有別于醫(yī)學(xué)院校教育的根本，如果只是強調(diào)學(xué)員在臨床中“學(xué)知識”，而不是在臨床中真正地“干活”，那么畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育與院校教育的要求沒有太大區(qū)別。因此，筆者認真地閱讀了張文剛和姜眾兩位教授的文章“‘干’是保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵”。讀后感受：兩位教授所提出的建議總體是正確，只是具體的方法有些還需要與中國教育實際情況相結(jié)合，如果我們要向這個目標努力，亟須做兩件事：（1）要在行業(yè)內(nèi)做好醫(yī)（政）教（學(xué)）協(xié)同工作，明確住培學(xué)員的醫(yī)療職責(zé)權(quán)限設(shè)定及如何逐級開放與實施。（2）在畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的頂層設(shè)計中作方向性指引，提出既合理又容易實施的教學(xué)工作與方法，能夠貼合臨床實際且有利于提高培訓(xùn)效率。

經(jīng)過對文章認真的研讀與討論，現(xiàn)對此文提出的3 方面主要建議進行分析并發(fā)表筆者的觀點，供大家參考。

1 通過基地的招生容量限制與加強協(xié)同單位的管理以保證學(xué)員足夠的工作負荷

1.1 文章提出兩點建議 （1）基地的招生容量核定須由行政部門一個口徑統(tǒng)一管理，提出容量“紅線”，任何類別的學(xué)員都應(yīng)在容量內(nèi)統(tǒng)一招錄管理。（2）目前超容量招錄的學(xué)員應(yīng)想辦法放入醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院進行培訓(xùn)。

1.2 筆者有以下看法

1.2.1 有必要進行國家基地再認定并重新測算容量及申報 住培制度啟動之初，很多國家級基地對于專業(yè)基地的容量申報，如何確定合理的容量認識不足，各省衛(wèi)健委對容量審核標準制定也缺乏經(jīng)驗[1]，培訓(xùn)容量申報普遍存在隨意性。但通過近幾年國家基地評估發(fā)現(xiàn)，各省之間對基地容量測算的管理存在較大差異，嚴重影響住培同質(zhì)化。具體改進建議：（1）時間節(jié)點：2020年招錄工作啟動之前。（2）各省應(yīng)該根據(jù)前3年試點期間的運行經(jīng)驗重新申報培訓(xùn)容量；同時撤銷招生規(guī)模小（小于50%）以及3年零招錄的專業(yè)基地。（3）應(yīng)允許各省根據(jù)住培制度推進需要，進行新國家住培基地的申報。

1.2.2 按標準管理協(xié)同單位 應(yīng)嚴格按照國家協(xié)同單位管理的“3 個有限，即有限專業(yè)、有限時間、有限內(nèi)容”進行控制，主國家基地所擁有的專業(yè)基地，原則上應(yīng)符合基地認定標準中的關(guān)鍵要求，不符合應(yīng)自動停招、改進或申請撤銷，如情況屬實即給予紅牌撤銷；杜絕協(xié)同單位以主國家基地的名義獨立招生實施培訓(xùn)的現(xiàn)象。

2 落實放手實踐，建立住培教學(xué)小組制度

2.1 文章提出兩點建議 （1）教學(xué)小組要有明確培訓(xùn)架構(gòu)，核心是：學(xué)員分級及分責(zé)。（2）架構(gòu)建立后要有效運行，即采取分層分級輪轉(zhuǎn)以及以高（年資學(xué)員）帶低（年資學(xué)員）培訓(xùn)模式。

2.2 筆者有以下看法

2.2.1 對于教學(xué)小組的定義國內(nèi)的實際理解有很大差異 目前普遍的做法是：建立的教學(xué)小組針對住培師資開展教學(xué)工作，如在一個專業(yè)基地內(nèi)包含各種課程設(shè)計與實施的教學(xué)小組、考核教學(xué)小組等。這些教學(xué)小組，通過小組形式進行教學(xué)管理、研究與改進，并非文章中所提出的以不同層級住培學(xué)員為主體的臨床培養(yǎng)構(gòu)架，概念差距較大。

2.2.2 文章中倡導(dǎo)的教學(xué)小組在國內(nèi)實踐有挑戰(zhàn) 挑戰(zhàn)的原因是這方面需要醫(yī)療管理體制的突破，需要醫(yī)務(wù)部門的支持。國內(nèi)的住培學(xué)員在醫(yī)療小組中進行臨床培訓(xùn)時能獲得動手實干的機會以及獨立開展工作的職責(zé)，各醫(yī)療小組實際上是依據(jù)醫(yī)務(wù)部門的規(guī)定開展工作，尤其是輪轉(zhuǎn)科室的醫(yī)療排班對住培學(xué)員進行相互組合，并不是完全由住培管理部門所決定。如何讓醫(yī)療小組真正與教學(xué)小組相結(jié)合，工作與培訓(xùn)相兼容，這是基地內(nèi)部醫(yī)（政）教（學(xué)）協(xié)同的實質(zhì)性突破，目前尚有挑戰(zhàn)。但是，我們可以做方向性的指引，這點在評估指標的要求上并沒有明確規(guī)定，對于如何逐級開放住培學(xué)員醫(yī)療權(quán)限，只有“3.3.2 同等施教（2分，非核心指標）”中有一定概念上的體現(xiàn)[2]，必須要在醫(yī)院臨床醫(yī)師權(quán)限管理制度上進行修訂，在醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）中配合體現(xiàn)。據(jù)了解，很多的培訓(xùn)基地在住培教學(xué)的醫(yī)療管理上不規(guī)范，一年級住院醫(yī)師沒有獨立書寫醫(yī)療文書的系統(tǒng)賬號，而使用帶教老師的賬號直接書寫病歷，導(dǎo)致評估檢查無法了解學(xué)員的相關(guān)信息。對于注冊在醫(yī)院的住院醫(yī)師大多也沒有相應(yīng)的醫(yī)療權(quán)限，始終處于“學(xué)生狀態(tài)”。所以“醫(yī)療權(quán)限如果還沒有完全放開，就無法落實臨床責(zé)任的問題”。事實上，筆者發(fā)現(xiàn)很多住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)業(yè)回到自己醫(yī)院或科室，才會有機會承擔(dān)高年資住院醫(yī)師的責(zé)任，有時甚至不論學(xué)員之前的能力如何，科室就把工作分配給他們，這就是工作權(quán)限賦予的問題，也就意味著，學(xué)員到了第4年（培訓(xùn)結(jié)業(yè)后1年）才開始承擔(dān)文中講的第2年的責(zé)任。國內(nèi)很多基地的認識是：接受培訓(xùn)時就是學(xué)生，不能給予更多的工作權(quán)限，這也是文章中認為我國住培培訓(xùn)成效滯后的根源之一。所以，如何改變整個培訓(xùn)系統(tǒng)的狀態(tài)，為臨床教師提供循序漸進可操作的分層培訓(xùn)方法是一方面；另一方面就學(xué)員工作權(quán)限與責(zé)任的賦予與醫(yī)務(wù)部門協(xié)商，形成基于培訓(xùn)方法的制度，才能收到一些實質(zhì)性的成效。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不僅要通過培訓(xùn)改變學(xué)員的心態(tài)，更重要的是還需要改變臨床教師及培訓(xùn)基地管理層面的心態(tài)。

2.2.3 目前國內(nèi)很多分層遞進輪轉(zhuǎn)實際是分次輪轉(zhuǎn) 文中所提倡的單科一月一輪轉(zhuǎn)的分層遞進模式，需要建立在住院醫(yī)師教學(xué)小組制度基礎(chǔ)上，而目前國內(nèi)專業(yè)基地的輪轉(zhuǎn)大多沒有建立真正的教學(xué)小組。因此，實際上即便是分層遞進的輪轉(zhuǎn)計劃也只是“分次”輪轉(zhuǎn)未體現(xiàn)能力遞進，這與實際的分層培訓(xùn)目標要求差距較大。先建立真正意義上的教學(xué)小組制度再倡導(dǎo)分層遞進輪轉(zhuǎn)制度是關(guān)鍵。所以現(xiàn)在評估指標中強調(diào)輪轉(zhuǎn)計劃分層遞進，需要強調(diào)在教學(xué)小組建立的基礎(chǔ)上實施。而事先制定并明確不同年級住院醫(yī)師的基本工作細則，可能是實現(xiàn)分層遞進輪轉(zhuǎn)中不同年資學(xué)員組合成教學(xué)小組的有效方法。

3 關(guān)于查房制度在住培教學(xué)中的作用

3.1 文章提出3 點建議 （1）工作查房與教學(xué)查房不能截然分開。（2）建立住院醫(yī)師預(yù)查房制度，以住院醫(yī)師為中心開展教學(xué)。（3）敘述了適合住培教學(xué)的多種方式方法和原則：要體現(xiàn)與院校教育不同。

3.2 筆者有以下看法

3.2.1 應(yīng)該重視教學(xué)查房 住培制度作為一項新的事業(yè)，各基地師資的教學(xué)能力和水平參差不齊，在制度起步階段重視并強調(diào)教學(xué)查房，希望通過教學(xué)查房這種集中式教學(xué)活動的平臺，鍛煉并培訓(xùn)住培師資的帶教能力，規(guī)范教學(xué)基本功[3]。與此同時，也應(yīng)注意到住培過程中更多的是需要臨場發(fā)揮的床旁教學(xué)。因此，文章提出的工作查房與教學(xué)查房不能截然分開的觀點是合理的。工作查房過程中進行教學(xué)會更貼近臨床，更靈活地鍛煉住培學(xué)員的臨床能力，工作查房雖然沒有教學(xué)查房這樣強調(diào)集中教學(xué)，但也通過很多引導(dǎo)式教學(xué)，提高學(xué)員學(xué)習(xí)主動性，更具有實用性，不可忽視，也不可厚此薄彼[4]。

3.2.2 從住培學(xué)員預(yù)查房制度入手突破培訓(xùn)效果 運用預(yù)查房制度，可以在較少影響現(xiàn)有醫(yī)療運行機制前提下，最大化的發(fā)揮住培學(xué)員的自主學(xué)習(xí)積極性，并讓學(xué)員從承擔(dān)收集病情信息的基本職責(zé)起，根據(jù)觀察結(jié)果，逐步提高臨床能力要求（判斷、決策、操作等）。發(fā)揮分層遞進的住培教學(xué)功能：可讓高年資學(xué)員帶領(lǐng)低年資學(xué)員查房，促進低年資學(xué)員先思考，最后與高年資學(xué)員或老師一起決策[5]，過程中既改變學(xué)員被動工作的心態(tài)，也改變老師應(yīng)該作為監(jiān)督者、引導(dǎo)者與學(xué)習(xí)促進者的角色與心態(tài)，讓基于教學(xué)小組的培訓(xùn)能真正落地。

3.2.3 關(guān)于培養(yǎng)學(xué)員“獨立能力”過程中如何“放手”的問題 在住培教學(xué)中，應(yīng)以保障醫(yī)療安全為前提。如何放手讓住培學(xué)員“干活”需要一定臨床教學(xué)的技巧與規(guī)范，基礎(chǔ)是臨床教師要掌握學(xué)員“能干”的依據(jù)。而獲得依據(jù)的過程就需要為學(xué)員“從簡到難”逐漸加碼安排工作職責(zé)，并觀察工作效果，隨后再做出下一步“放手”決定。事實上，目前國際勝任力醫(yī)學(xué)教育中頗為新穎的“置信專業(yè)行為（Entrustable Professional Activities，EPA）”，大致的原理也是如此[6]，所以臨床帶教中對住院醫(yī)師崗位勝任力評估顯得尤為重要。而“直接觀察”是重要的教學(xué)與評估方法，是衡量學(xué)員崗位勝任力最直觀的依據(jù)，應(yīng)鼓勵臨床教師們有意識地去這樣做。

在我國推進住培制度過程中，倡導(dǎo)學(xué)員“干為先”是非常正確的理念與導(dǎo)向，亟須推行。但怎樣才能在現(xiàn)有臨床教學(xué)條件下，保障“干為先”既能順利實施，又不出現(xiàn)醫(yī)療安全問題，是一個需多部門聯(lián)合思考與探索的問題。在充分評估學(xué)員崗位勝任力前提下，賦予學(xué)員一定的醫(yī)療權(quán)限，利用合適的教學(xué)與評估方法，推行教學(xué)小組模式，分層分級，職責(zé)明確，在“學(xué)中干”，在“干中學(xué)”，醫(yī)教持續(xù)協(xié)同，才能為2030 健康中國培養(yǎng)和儲備合格的初級醫(yī)學(xué)人才。

讀 者·作 者·編 者

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