張文剛，姜眾

（1.斯普林希爾醫(yī)療集團(tuán)，加州 94565；2.馬薩諸塞州大學(xué)醫(yī)療中心病理學(xué)系，馬薩諸塞 01655）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）的目標(biāo)是“在臨床實(shí)踐中讓醫(yī)學(xué)生完成向獨(dú)立行醫(yī)醫(yī)師的轉(zhuǎn)變”[1]。在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，用規(guī)定的資金培訓(xùn)出能夠獨(dú)立行醫(yī)的人才是美國政府為住培撥款的目的，也是美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）監(jiān)管住培的職責(zé)所在[1]，也應(yīng)該是中國住培的目標(biāo)，是國家衛(wèi)健委、中國醫(yī)師協(xié)會、各省市衛(wèi)健委監(jiān)管住培的職責(zé)所在。沒有這一目標(biāo)，住培就失去了意義，會造成醫(yī)學(xué)人才教育在時(shí)間和金錢方面極大的浪費(fèi)。因此，如何讓住院醫(yī)師逐步成為能夠獨(dú)立行醫(yī)的臨床醫(yī)師是保證住培質(zhì)量的關(guān)鍵問題。

這個過程最重要的措施是一個“干”字，這是全體住培參與者首先要認(rèn)識的觀念。正是在這方面的認(rèn)識模糊造成了住培中的一些根本性問題。反映在住院醫(yī)師普遍沒有足夠的臨床實(shí)踐機(jī)會，培訓(xùn)基地缺乏以達(dá)到讓住院醫(yī)師逐步增強(qiáng)獨(dú)立工作能力為目標(biāo)的臨床培訓(xùn)計(jì)劃，絕大部分基地培訓(xùn)架構(gòu)不合理，仍然實(shí)行平行輪轉(zhuǎn)，第3年住院醫(yī)師當(dāng)?shù)?年住院醫(yī)師（R1）使用；出科考核只限于理論考試，對住院醫(yī)師的臨床勝任力缺乏監(jiān)督和評估機(jī)制；培訓(xùn)基地對帶教老師是否給予住院醫(yī)師臨床實(shí)踐機(jī)會更無有效的監(jiān)督管理?！案伞钡膯栴}解決不好，很難達(dá)成畢業(yè)后能夠獨(dú)立行醫(yī)的住培基本目標(biāo)，也無法保證住培質(zhì)量。

住院醫(yī)師從培訓(xùn)的第一天起就已經(jīng)從醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)師，只不過，是在帶教醫(yī)師監(jiān)督下行醫(yī)的醫(yī)師。醫(yī)學(xué)生與住院醫(yī)師的職責(zé)不同、培訓(xùn)目標(biāo)不同，所以他們的培訓(xùn)方式、教學(xué)方法、考核標(biāo)準(zhǔn)、帶教老師的職責(zé)、管理方式都完全不同，各住培基地不能沿用醫(yī)學(xué)生的教學(xué)方式培養(yǎng)住院醫(yī)師。住院醫(yī)師的訓(xùn)練應(yīng)該在實(shí)際臨床工作中進(jìn)行，是觀看操作還是實(shí)際操作，是學(xué)生還是患者的主管醫(yī)師，是醫(yī)囑傳遞者還是發(fā)令人，在手術(shù)臺上的角色是助手還是主刀醫(yī)師，這與住院醫(yī)師最終成為合格獨(dú)立行醫(yī)的醫(yī)師關(guān)系重大?！案伞弊植皇钦f說而已，應(yīng)該有具體的教學(xué)目標(biāo)、培訓(xùn)架構(gòu)和管理措施。

1 保證住院醫(yī)師有足夠工作負(fù)荷

為保證住院醫(yī)師有足夠的工作負(fù)荷有必要限制每個基地最大招生容量。這個容量應(yīng)該根據(jù)基地醫(yī)院可以用于住培的病床數(shù)與住院醫(yī)師的數(shù)量計(jì)算。有些周轉(zhuǎn)較慢的科室，如干部病房的床位不應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。招收的住院醫(yī)師數(shù)量主要看R1 的數(shù)據(jù)。舉例，某醫(yī)院有床位3 200 張，不包括干部病房的內(nèi)科系統(tǒng)床位是1 200 張，能夠用于內(nèi)科住培的床位就應(yīng)該按1 200 張計(jì)算。按第1年住院醫(yī)師1 個人管6 ～8張床計(jì)算，該基地每年最多只能招收200 名內(nèi)科住院醫(yī)師。這個數(shù)字包括定向培養(yǎng)、代培、專碩等所有參加住培的學(xué)員以及進(jìn)修生。對于已經(jīng)招收過多住院醫(yī)師的基地，應(yīng)該配合現(xiàn)在的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，想辦法把部分輪轉(zhuǎn)放到相關(guān)基層醫(yī)院（協(xié)同單位）進(jìn)行，因此協(xié)同單位床位數(shù)也可以作為住培學(xué)員的床位數(shù)。各基地招生人數(shù)應(yīng)該是檢查和認(rèn)證培訓(xùn)基地與專業(yè)基地的一條紅線，基地要盡可能完成招生計(jì)劃并保質(zhì)保量完成培訓(xùn)任務(wù)，而招生計(jì)劃主管機(jī)構(gòu)也不能為了任何理由突破這條紅線，不顧培訓(xùn)質(zhì)量，無限制地增加招生名額。因此，這個數(shù)據(jù)不能粗放管理，更不能政出多門，最好是全國統(tǒng)一，否則就不能從根本上保證住院醫(yī)師有足夠的實(shí)踐機(jī)會，讓其他改進(jìn)措施都?xì)в跓o形。

2 改革完善培訓(xùn)架構(gòu)與切實(shí)保障患者安全是能否放手讓住院醫(yī)師實(shí)踐的關(guān)鍵

住院醫(yī)師在培訓(xùn)基地承擔(dān)大量的臨床工作，基地負(fù)有培訓(xùn)的責(zé)任，培訓(xùn)基地和帶教老師必須想方設(shè)法為住院醫(yī)師營造良好的教學(xué)環(huán)境。美國有的基地規(guī)定，只有住院醫(yī)師才能在自己所負(fù)責(zé)的患者病歷上開處方。任何人特別是會診醫(yī)師，如果需要開處方，必須事先或盡快告知主管的住院醫(yī)師，如果有人違規(guī)要立即報(bào)告基地主任，基地用這種方式保證住院醫(yī)師的工作權(quán)益。美國外科住培基地住院醫(yī)師最后一年大多是當(dāng)住院總醫(yī)師，其職責(zé)之一是負(fù)責(zé)全部科室的手術(shù)排班，這當(dāng)然是在主治醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，但住院總醫(yī)師有權(quán)利留下自己想要做的手術(shù)，而把自己已經(jīng)過關(guān)的手術(shù)機(jī)會安排給低年資住院醫(yī)師，這項(xiàng)制度保證了住院醫(yī)師有足夠的手術(shù)例數(shù)以達(dá)到畢業(yè)的要求。當(dāng)遇上患者不愿意讓住院醫(yī)師診治的情況，帶教老師甚至基地主任有責(zé)任與患者溝通，和顏悅色地、堅(jiān)定地告知患者，教學(xué)醫(yī)院的規(guī)定是實(shí)習(xí)生先接診，最后才是上級醫(yī)師。

一個培訓(xùn)基地是否規(guī)范，必須要看有沒有具體的培訓(xùn)要求、具體的實(shí)施方案和保障措施，在確?；颊甙踩那疤嵯路攀肿屪≡横t(yī)師實(shí)踐。

2.1 培訓(xùn)架構(gòu) 培訓(xùn)架構(gòu)中最重要的是建立規(guī)范查房制度、教學(xué)小組制度及與之相關(guān)的一月一輪轉(zhuǎn)制度。工作查房與教學(xué)查房不應(yīng)該也不可能截然分開。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)住院醫(yī)師預(yù)查房，先單獨(dú)查看所負(fù)責(zé)的患者，這樣才能在主治醫(yī)師帶教查房時(shí)有自己的意見。定時(shí)帶教工作查房，病例匯報(bào)以R1 為主，高年資進(jìn)行補(bǔ)充完善，主治醫(yī)師帶教查房時(shí)盡量簡明扼要，其主要工作是為住院醫(yī)師的診治方案指正把關(guān)。

門診教學(xué)強(qiáng)調(diào)住院醫(yī)師先接診患者，完成病史采集，有了初步診斷后向帶教老師匯報(bào)，與帶教老師共同討論后一起再次接診患者，帶教老師進(jìn)行必要的示范指導(dǎo)。即使是R1 也應(yīng)如此，為此R1 應(yīng)先在病房學(xué)習(xí)為主，以后再逐年增加門診時(shí)間。

晨報(bào)是內(nèi)科住培的重要環(huán)節(jié)，除了全院大查房時(shí)間沖突及節(jié)假日外應(yīng)該每天進(jìn)行。如果因故做不到每天，也應(yīng)該爭取至少每周1 次或數(shù)次。晨報(bào)，顧名思義，經(jīng)典時(shí)間是早晨7:30 到8:30，近年來因?yàn)槊绹拗谱≡横t(yī)師的工作時(shí)間，晨報(bào)難以堅(jiān)持在早上進(jìn)行，有基地改在下午住院醫(yī)師交接班前進(jìn)行，成了晚報(bào)，但形式和時(shí)長仍然沒有變化。美國家庭（全科）醫(yī)師的內(nèi)科培訓(xùn)是由內(nèi)科負(fù)責(zé)，其住院醫(yī)師與內(nèi)科的醫(yī)師一起編組輪轉(zhuǎn)，也經(jīng)歷了晨報(bào)訓(xùn)練。除了時(shí)間長度和強(qiáng)度稍差，美國家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師的內(nèi)科培訓(xùn)與內(nèi)科住院醫(yī)師并無二致，是其能夠勝任PCP（Primary Care Physician）工作的重要培訓(xùn)，值得國內(nèi)全科培訓(xùn)重視。

病房輪轉(zhuǎn)的臨床實(shí)踐和教學(xué)活動都是以小組形式進(jìn)行，而不是讓住院醫(yī)師“單打獨(dú)斗”。教學(xué)小組成員包括1 名帶教老師（主治醫(yī)師），1 ～2 名高年資住院醫(yī)師，2 ～3 名R1 及醫(yī)學(xué)生，由R1 具體管床，高年級住院醫(yī)師重疊管床，形成“師傅帶徒弟，大徒弟帶小徒弟”的結(jié)構(gòu)，放手不放眼，既能讓住院醫(yī)師參與臨床實(shí)踐又能保障患者的安全，是不同年資住院醫(yī)師逐步進(jìn)階的基本保障。為在教學(xué)小組中實(shí)行高低年資搭配，高年資住院醫(yī)師需要在內(nèi)科重點(diǎn)科室重復(fù)輪轉(zhuǎn)，心內(nèi)、呼吸重癥加護(hù)病房等應(yīng)每年至少輪轉(zhuǎn)1 個月，這就必須實(shí)行1 個月或4 周一輪轉(zhuǎn)。建議培訓(xùn)大綱對輪轉(zhuǎn)超過2 個月或2月以上的科室規(guī)定分年完成。這些安排的目的是盡可能早的讓住院醫(yī)師在監(jiān)督下，從輪轉(zhuǎn)第1 天就上手做實(shí)際工作，而不是輪轉(zhuǎn)的第2 或第3 個月才參與臨床實(shí)踐。如果不論哪一個年級都是平行管床，都當(dāng)作R1 使用，很難讓絕大多數(shù)學(xué)員畢業(yè)時(shí)能夠具有獨(dú)立行醫(yī)的能力。

總之，保證住培質(zhì)量要靠合理培訓(xùn)架構(gòu)，否則，住院醫(yī)師就很可能徒有年資增長，而沒有相應(yīng)的能力和責(zé)任擔(dān)當(dāng)。各基地同道不妨對照國外做法檢視本基地的培訓(xùn)安排，發(fā)現(xiàn)差距，見賢思齊，迎頭趕上。

2.2 教學(xué)活動 常規(guī)化的教學(xué)及學(xué)術(shù)講座活動著眼于從理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高臨床實(shí)踐及理論水平，培養(yǎng)學(xué)員理論教學(xué)及繼續(xù)學(xué)習(xí)的能力，為畢業(yè)后能夠迅速勝任主治醫(yī)師工作并通過繼續(xù)教育與時(shí)俱進(jìn)，為終身維持高執(zhí)業(yè)水平打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。比如內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)、午間會、每周學(xué)術(shù)報(bào)告，由院內(nèi)外專家教授主治醫(yī)師輪流做專題報(bào)告。每周有高年資住院醫(yī)師講座，由第2 和第3年住院醫(yī)師各1 名，輪流自選題目，制作幻燈片，用非常正式的方式進(jìn)行講解。另外每周有晨間全院大查房，午間有高年資住院醫(yī)師參加的出院計(jì)劃會。午間每月1 次由內(nèi)科與病理科聯(lián)合開展死亡和重癥病例討論會，其余時(shí)間是醫(yī)德倫理教學(xué)會議等。每周1 次由住院總醫(yī)師安排的午間會，形式多樣，較為靈活，內(nèi)容涉及培訓(xùn)相關(guān)問題，如病歷書寫、結(jié)業(yè)考試相關(guān)知識的復(fù)習(xí)等。另外，每晚有1 個小時(shí)高年資住院醫(yī)師輪流主持的病例報(bào)告，每周1 個晚上做臨床科學(xué)雜志分析（Journal Club）以培訓(xùn)住院醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)理念。

相對于內(nèi)科、兒科、精神科等科室，外科、婦產(chǎn)科等手術(shù)科室和?？婆嘤?xùn)時(shí)涉及具體手術(shù)操作，更強(qiáng)調(diào)住院醫(yī)師上手實(shí)踐。住培畢業(yè)時(shí)，外科、婦產(chǎn)科醫(yī)師做不了與其年資相當(dāng)?shù)氖中g(shù)（住培加專培），心內(nèi)科不能做介入（住培加專培），胃腸科不會內(nèi)窺鏡操作（住培加專培），那么培訓(xùn)就沒有了意義。如果一個基地不合格學(xué)員太多，這樣的基地就應(yīng)該被除名，基地主任應(yīng)該被追責(zé)，帶教老師也應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任和處罰。

值得特別指出的是，有不少教學(xué)活動是專門為高年資住院醫(yī)師設(shè)計(jì)的，比如晨報(bào)要求高年資住院醫(yī)師簽到，但R1 則自愿參加。再比如，前述周二午間會是高年資學(xué)員講課，題目自選，時(shí)長30 分鐘，訓(xùn)練教學(xué)能力。周三中午的每周出院計(jì)劃會議由小組中的高年資住院醫(yī)師參加，匯報(bào)所管轄患者的出院計(jì)劃。每周1 次的病例討論，形式與晨報(bào)類似，但報(bào)告準(zhǔn)備人和主持人是高年資住院醫(yī)師輪流擔(dān)任。每周1 次的讀雜志俱樂部，選題、報(bào)告也是高年資住院醫(yī)師輪流主持，加之每天在教學(xué)小組中帶教R1和醫(yī)學(xué)生，與帶教老師直接交流接受指教，畢業(yè)時(shí)自然而然的能夠獨(dú)立行醫(yī)與教學(xué)。

對于手術(shù)操作科室的培訓(xùn)，應(yīng)有逐年進(jìn)階的詳細(xì)培訓(xùn)計(jì)劃，哪一個年級應(yīng)能獨(dú)立完成什么級別的手術(shù)和操作，當(dāng)主刀醫(yī)師應(yīng)完成的手術(shù)例數(shù)等都應(yīng)該有明文規(guī)定。美國外科培訓(xùn)，實(shí)習(xí)醫(yī)師擔(dān)負(fù)繁重的文牘工作以及打雜換藥、入院出院和急診手術(shù)，上手術(shù)臺也是從助手做起。但隨著年資增長，能夠完成手術(shù)的質(zhì)量、數(shù)量和復(fù)雜程度每年都有進(jìn)階要求，達(dá)不到要求的學(xué)員，不論任何原因，只能另尋高就，不達(dá)標(biāo)的學(xué)員不能進(jìn)入下一年培訓(xùn)。而最后一年是當(dāng)住院總醫(yī)師，負(fù)責(zé)安排手術(shù)，可以留下自己想要做的手術(shù)，把已經(jīng)做得熟練以及復(fù)雜程度較低的手術(shù)盡可能公平的安排給低年資學(xué)員。這樣的制度基本上排除了帶教老師不帶教，住院醫(yī)師沒有動手機(jī)會的問題。目前外科住培的培訓(xùn)時(shí)間不足，不可能要求學(xué)員經(jīng)過3年的培訓(xùn)后能夠獨(dú)立行醫(yī)，要解決這個問題只有通過與?？婆嘤?xùn)銜接，合理延長培訓(xùn)時(shí)間。即使如此，3年培訓(xùn)應(yīng)該達(dá)到的水平，比如普通外科住院醫(yī)師能夠獨(dú)立完成一級手術(shù)，要通過讓住院醫(yī)師站到主刀位置才有可能實(shí)現(xiàn)。國內(nèi)目前最好的三甲醫(yī)院外科分工、分專業(yè)過細(xì)，符合國際上手術(shù)專業(yè)化以減少事故提升醫(yī)療質(zhì)量的趨勢，而且這個趨勢很難逆轉(zhuǎn)，這讓目前外科手術(shù)培訓(xùn)的現(xiàn)狀難以改變。而如果外科住培普遍不能達(dá)標(biāo)，那么專培便沒有了根基?？梢钥紤]把外科的住院醫(yī)師培訓(xùn)基地放在一級手術(shù)多的基層醫(yī)院，而把三甲醫(yī)院用于外科專培以此保證外科專業(yè)住培和專科培訓(xùn)質(zhì)量。

3 以評估基地為基本措施監(jiān)管和改變培訓(xùn)基地的不當(dāng)行為

嚴(yán)格的監(jiān)管、科學(xué)的評估培訓(xùn)基地是保證住培質(zhì)量的關(guān)鍵。以下是評估監(jiān)察基地的基本措施。

3.1 對基地領(lǐng)導(dǎo)的教育和監(jiān)督 培訓(xùn)基地的醫(yī)院負(fù)責(zé)人和專業(yè)基地的教學(xué)主任對保證住培質(zhì)量至關(guān)重要。住培觀念的轉(zhuǎn)變必須從基地負(fù)責(zé)人開始，因此目前中國醫(yī)師協(xié)會組織對專業(yè)基地教學(xué)主任進(jìn)行培訓(xùn)，并就提高住培質(zhì)量的關(guān)鍵點(diǎn)對基地教學(xué)主任提出了具體要求，這為提高住培質(zhì)量起到了重要作用。培訓(xùn)基地領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該把如何為住院醫(yī)師提供臨床實(shí)踐機(jī)會，如何為住院醫(yī)師臨床工作創(chuàng)造條件，如何逐步讓住院醫(yī)師增加臨床責(zé)任作為主要的培訓(xùn)內(nèi)容?；亟虒W(xué)主任要明確培養(yǎng)獨(dú)立行醫(yī)的醫(yī)師才是住培的最終目的，沒有使本專業(yè)基地（以操作為主專業(yè)應(yīng)另行規(guī)定）住院醫(yī)師達(dá)到這一目標(biāo)是基地教學(xué)主任的失職。

3.2 是否放手讓住院醫(yī)師臨床實(shí)踐應(yīng)該作為評估檢查基地的重點(diǎn) 讓住院醫(yī)師有臨床實(shí)踐機(jī)會是對培訓(xùn)基地的基本要求，是住培質(zhì)量的試金石也是評估基地是否合格的分水嶺[2]。在評估培訓(xùn)基地時(shí)應(yīng)該有以下幾點(diǎn)要求:（1）基地是否為住院醫(yī)師提供臨床實(shí)踐機(jī)會。（2）基地是否為住院醫(yī)師臨床工作創(chuàng)造條件。（3）基地是否逐步讓住院醫(yī)師增加臨床責(zé)任。（4）基地是否對住院醫(yī)師臨床勝任力有評估和監(jiān)管。（5）基地是否要求帶教老師為住院醫(yī)師提供臨床實(shí)踐的機(jī)會并有適當(dāng)監(jiān)管。（6）基地是否對帶教老師的教學(xué)水平和責(zé)任心有監(jiān)管。這些都是住培的關(guān)鍵問題，如果住培基地沒有做到以上要求，不管總分是否及格都必須給予警告，而且必須有后續(xù)的監(jiān)督。

根據(jù)中國目前情況，對第1年上半年住院醫(yī)師可能有必要實(shí)行?課試教學(xué)。但是，對第1年下半年以及第2 和第3年的住院醫(yī)師必須改變教學(xué)方向，必須給予住院醫(yī)師臨床實(shí)踐的機(jī)會。對于操作專業(yè)，獨(dú)立行醫(yī)的目標(biāo)可以靈活掌握，比如3年普通外科培訓(xùn)，達(dá)到獨(dú)立做一級手術(shù)的水平。由于中國目前三甲醫(yī)院的一級手術(shù)較少，外科住院醫(yī)師的很多培訓(xùn)應(yīng)該在三甲以外的醫(yī)院實(shí)施，如此，在評估基地時(shí)必須評估協(xié)同單位，保證協(xié)同單位的教學(xué)培訓(xùn)質(zhì)量。

值得指出的是，美國醫(yī)學(xué)生在外科輪轉(zhuǎn)已經(jīng)開始做一助，他們的能力和知識水平與中國的第1年住院醫(yī)師相比沒有太大差異，而且美國也非常強(qiáng)調(diào)患者安全。在住培管理系統(tǒng)中強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐重要性的同時(shí)，有必要改革基地醫(yī)院以適應(yīng)患者安全保障和住院醫(yī)師行醫(yī)實(shí)踐的需要，其中藥師和護(hù)士兩個環(huán)節(jié)特別重要。住培基地的藥師要擔(dān)負(fù)起為住院醫(yī)師把關(guān)的重任，對住院醫(yī)師開具的處方嚴(yán)加審核，即使有帶教老師簽名也應(yīng)如此。護(hù)士是住院醫(yī)師醫(yī)囑的執(zhí)行者，如果護(hù)士素質(zhì)合格，有為醫(yī)囑執(zhí)行把關(guān)的意識，R1 的處方經(jīng)過高年級住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、藥師再到護(hù)士這一關(guān)，就有充分的安全保障。為此，基地應(yīng)該對藥師和護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，建立相應(yīng)的規(guī)章制度，比如讓護(hù)士評估住院醫(yī)師（360°評估的一部分）成為全面評估住院醫(yī)師的重要組成。

3.3 以住院醫(yī)師為中心實(shí)施住院醫(yī)師對培訓(xùn)基地的評價(jià)和反饋 住院醫(yī)師對培訓(xùn)基地的評價(jià)和反饋是360°評估的重要組成部分，每年進(jìn)行全國范圍內(nèi)的住院醫(yī)師調(diào)查是監(jiān)督評估基地的重要手段。圍繞是否為住院醫(yī)師提供臨床實(shí)踐機(jī)會，是否有良好的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境等問題作為調(diào)查問卷的主要內(nèi)容。住院醫(yī)師調(diào)查的統(tǒng)計(jì)資料是評估基地的重要數(shù)據(jù)，可以根據(jù)調(diào)查結(jié)果，對基地進(jìn)行橫向（與全國評估平均結(jié)果）和縱向（與基地歷年評估結(jié)果）比較，以對基地實(shí)時(shí)動態(tài)監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、找出問題，保證培訓(xùn)質(zhì)量。

3.4 以住院醫(yī)師評估帶教老師作為監(jiān)督帶教老師的機(jī)制 住院醫(yī)師評估帶教老師也是360°評估的重要組成部分[3]，其中包括住院醫(yī)師對帶教老師的教學(xué)能力、帶教熱情、是否給住院醫(yī)師創(chuàng)造學(xué)習(xí)和實(shí)踐的機(jī)會等方面進(jìn)行評估[3]。住院醫(yī)師對帶教老師的評估結(jié)果（各項(xiàng)平均分?jǐn)?shù)）應(yīng)該在年終總結(jié)時(shí)反饋給帶教老師，同時(shí)其結(jié)果應(yīng)該作為帶教老師工作總結(jié)、年終獎勵和職稱晉升的重要參考資料。住院醫(yī)師如何評價(jià)帶教老師應(yīng)該有明確指標(biāo)。比如，外科每年達(dá)到什么樣的手術(shù)水平才算是合格，而且這個指標(biāo)應(yīng)該告知住院醫(yī)師。如果沒有達(dá)標(biāo)，是否有不放手讓住院醫(yī)師實(shí)踐的因素，使住院醫(yī)師在寫評語時(shí)不至于缺乏硬指標(biāo)。

總之，住培的最終目標(biāo)是培養(yǎng)獨(dú)立行醫(yī)的醫(yī)師。讓住院醫(yī)師參與臨床實(shí)踐是保證住培質(zhì)量的關(guān)鍵。在規(guī)定的時(shí)間，用規(guī)定的資金，如何培養(yǎng)出能夠獨(dú)立行醫(yī)的人才是住培中值得討論的重大戰(zhàn)略問題。一個“干”字，說起來容易做起來難。培訓(xùn)住院醫(yī)師與培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生完全不同，其培訓(xùn)方式、教學(xué)方法、考核標(biāo)準(zhǔn)、帶教老師的職責(zé)、管理方式都不能沿用醫(yī)學(xué)生的教學(xué)方法。住培必須滿足放手讓住院醫(yī)師去臨床實(shí)際工作的要求。為此有必要控制基地招生數(shù)量，保證住院醫(yī)師的工作負(fù)荷，改善住培教學(xué)組織結(jié)構(gòu)，在放手讓住院醫(yī)師臨床實(shí)踐的同時(shí)保障患者安全，并通過合理有效的基地評估和基地檢查督促這個目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。