李杰俊

(江門新會愛爾新希望眼科醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科，廣東 江門 529100)

帶狀皰疹(herpes zoster，HZ)是由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella zoster virus，VZV)引起沿周圍神經(jīng)分布的多個簇集水皰群的病毒性皮膚病，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia，PHN)則是最常見的后遺癥，兩者均是皮膚科常見病、多發(fā)病，是一種復(fù)合性的神經(jīng)病理性疼痛的疾病。目前西醫(yī)學(xué)常以抗病毒、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)、激素等對癥治療，療效不顯著，且伴有有明顯的藥物副作用。帶狀皰疹中醫(yī)學(xué)稱之為“纏腰火丹”。針灸治療帶狀皰疹及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛有較好的臨床療效，且方法多樣，操作簡便，見效快。然而，對針灸治療帶狀皰疹及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛機制的研究長期匱乏。筆者結(jié)合近5年的帶狀皰疹及后遺神經(jīng)痛的中外文獻，簡單闡析針灸療法治療帶狀皰疹及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的可能存在的科學(xué)基礎(chǔ)。

1 HZ和PHN的定義

HZ多由于人體免疫力下降，潛伏在顱脊柱感覺神經(jīng)元的VZV再被激發(fā)和活化，出現(xiàn)以呈帶狀分布的受侵襲皮膚區(qū)域為特征，伴有水皰[1]、紅斑紅疹[2]，以及強烈的異常觸覺疼痛和損傷的溫度感覺等臨床表現(xiàn)，是一種神經(jīng)病理性疼痛的疾病。PHN是皰疹的皮損完全消退后，受病毒侵犯的神經(jīng)分布區(qū)域遺留持續(xù)>1個月至6個月以上的劇烈疼痛，臨床上其疼痛性質(zhì)表現(xiàn)為連續(xù)性或陣發(fā)性刀割樣或閃電樣發(fā)作性疼痛、灼痛或抽痛及一系列皮膚感覺異常、感覺遲純、感覺過敏，如癢、緊束感、蟻行感、抽動或其他不適感[3]，是一種復(fù)合性的神經(jīng)病理性疼痛。

2 HZ及PHN的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療

西醫(yī)學(xué)認為：HZ的治療目標在于抑制進行中的病毒復(fù)制，快速修復(fù)皮損，減少急性疼痛的強度和時間，降低并發(fā)癥(比如PHN)的發(fā)生率[4]。PHN的治療則主要以促進神經(jīng)損傷修復(fù)和功能調(diào)整為主。藥物是HZ和PHN最基本和最常用的治療方法。

HZ時期，治療藥物包括阿昔洛韋等抗病毒藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥以及皮質(zhì)激素，其都能明顯抑制HZ疼痛，但并不能有效預(yù)防PHN的發(fā)生[2]。三聯(lián)抗抑郁藥、加巴噴丁和普瑞巴林以及5%利多卡因均視為PHN的一線治療藥物[5]。研究表明：加巴噴丁和普瑞巴林可抑制痛覺過敏和中樞敏化，普瑞巴林可改善睡眠和情感障礙，利多卡因可減輕PHN異常疼痛；另外，曲馬多和阿片類鎮(zhèn)痛藥可以有效治療PHN的燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏，而對閃電樣、刀割樣疼痛效果不明顯。神經(jīng)阻滯療法則是在相應(yīng)神經(jīng)根、干、節(jié)及硬膜外注入局麻藥或以局麻藥為主的藥物，以短暫阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，從而起到治療作用[6]。但藥物的副作用不容忽視，如：長期服用三聯(lián)抗抑郁藥，可能會出現(xiàn)口干、便秘、尿潴留，甚則包括心肌梗塞和心律失常等癥狀；加巴噴丁和普瑞巴林最常見的副作用是嗜睡和眩暈；過度運用利多卡因則會出現(xiàn)短時間的瘙癢和紅斑，或皮炎[5]；神經(jīng)阻滯療法選用藥物多為嗎啡、糖皮質(zhì)激素及局麻藥物，作用于人體后存在諸多不良反應(yīng)，且有作用時間短、疼痛易復(fù)發(fā)等弊端，操作不慎易引起感染、氣胸及藥物過敏等并發(fā)癥，臨床推廣及普及程度較低[7]。當治療需要達到必要的劑量時，藥物的副作用將是一個限制療效的因素[8]。目前對于HZ及PHN的西醫(yī)藥治療，雖己形成一定的理論體系，但是療效上仍有其明顯的不足之處。

3 HZ和PHN的針灸治療

針灸為主的綜合療法應(yīng)是目前臨床治療HZ及PHN一個很好的補充。針灸療法包括電針、圍針刺、火針、刺絡(luò)拔罐等療法，具有疏通局部經(jīng)絡(luò)、行氣活血、溫經(jīng)散寒、鼓舞正氣、祛除毒邪等功效。臨床實踐[9-16]證明：針灸治療HZ及PHN療效確切，針灸能促使皮疹干涸，減輕神經(jīng)疼痛，以及縮短病程[17]。在治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛病癥上，灸法相對西藥有療效優(yōu)勢，止痛(VAS評分)方面也優(yōu)于西藥，且不良反應(yīng)較西藥偏低；睡眠改善(QS評分)方面也優(yōu)于單純應(yīng)用西藥[18]。針灸療法治療HZ及PHZ的研究多為臨床療效觀察研究，涉及其中的機制研究較少。筆者結(jié)合近幾年來對HZ及PHN的中外文獻研究，試將不同的針灸療法治療HZ及PHN可能存在的科學(xué)基礎(chǔ)闡釋如下。

3.1 圍針刺法

即取皰疹局部或阿是穴包圍式針刺，亦稱為基礎(chǔ)針刺法。上世紀50年代以來，針刺的作用機制被越來越多的基礎(chǔ)和臨床實驗研究證實，認為針刺具有鎮(zhèn)痛作用，針灸鎮(zhèn)痛與5-HT密切相關(guān)，針灸作用時中樞(腦和脊髓)5-HT水平升高，外周5-HT含量減少，而中樞5-HT具有良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，外周5-HT則是強烈的致痛物質(zhì)[19]。另有研究表明：圍刺可能是通過選擇性地阻斷異常電沖動，降低神經(jīng)元對損傷刺激的興奮性，激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，提高痛閾而起到鎮(zhèn)痛作用。

3.2 電針療法

根據(jù)軀體神經(jīng)節(jié)段性分布，電針刺激皰疹局部相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段分布區(qū)域的夾脊穴。夾脊穴區(qū)淺層有胸或腰段脊神經(jīng)后支的皮支分布[3]，深層有交感神經(jīng)干、交感神經(jīng)椎旁節(jié)及其與脊神經(jīng)相聯(lián)系的灰、白交通支分布[20]。刺激病變側(cè)脊神經(jīng)后支及其支配區(qū)，引起針感傳導(dǎo)至脊神經(jīng)、脊神經(jīng)后根、脊神經(jīng)節(jié)及其神經(jīng)纖維分布區(qū)[21]?；陂l門理論學(xué)說，刺激以上結(jié)構(gòu)及其周圍組織，神經(jīng)中的痛覺纖維傳導(dǎo)阻滯，減少神經(jīng)性疼痛信號傳導(dǎo)通量，由此中樞敏化得以遏制。此外，由于神經(jīng)電刺激雙向傳導(dǎo)作用亦可改善外周神經(jīng)有害神經(jīng)遞質(zhì)釋放，從而抑制外周敏化的持續(xù)作用[22]。電針效應(yīng)的生化機制在于促進感覺神經(jīng)元的修復(fù)和剩余軸突的再生。電針減輕RTX誘導(dǎo)的觸覺異常痛，在于緩和TRPV1表達的有髓傳入神經(jīng)的損傷，抑制它們進入脊髓背角薄層Ⅱ區(qū)的異常萌芽[23-24]。另一種效應(yīng)機制可能就是電流刺激誘導(dǎo)釋放內(nèi)源性阿片肽從而鎮(zhèn)痛[25]。韓氏研究證實、100Hz的電針刺激引起強啡肽釋放，起到全身性的鎮(zhèn)痛作用[26]。2Hz的電針刺激可誘導(dǎo)釋放內(nèi)啡肽，也能顯著降低觸覺異常痛[23]，因此，在2Hz與100Hz之間的交替頻率應(yīng)該比固定的低頻率或者高頻率效果要好[25]。

3.3 灸 法

點燃艾條或艾柱，懸置或放置在皰疹或皮損局部進行燒灼、熏熨。筆者認為：灸法對HZ及PHN的鎮(zhèn)痛作用與瞬時受體電位香草酸亞型1(transient receptor potential vanilloid subetype 1，TRPV1)有關(guān)。TRPV1受體是非選擇性陽離子通道，在周圍和中樞的小型和中型初級感覺神經(jīng)元末梢均有廣泛表達。因為可以被辣椒素特異性激活，所以TRPV1受體也被稱為辣椒素受體。研究[8]發(fā)現(xiàn)：高濃度的8%辣椒素貼片能顯著緩解HZ的神經(jīng)疼痛癥狀，這是由于經(jīng)過TRPV1激動劑高劑量的運用以提高機體的熱痛閾值，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。傷害性受體(皮膚)的功能性脫敏和表皮神經(jīng)纖維的退化是鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)[27]。除了辣椒素，>43 ℃的熱刺激也會激活TRPV1，溫熱刺激是艾灸產(chǎn)生療效的主要特性[28]，在臨床上艾灸的皮溫局部溫度與TRPV1激活溫度相當[29]。有實驗研究[30]表明：辣椒素誘導(dǎo)疼痛出現(xiàn)像火燃燒的特質(zhì)說明了辣椒素和熱刺激具有相同的分子通路。因此，艾灸對HZ及PHN的鎮(zhèn)痛作用可能是通過艾灸的溫熱刺激使TRPV1脫敏或感覺末梢破壞實現(xiàn)的[31]。

3.4 刺血療法

采用采血針，選取皰疹皮損部位快速點刺出血，常配合拔罐增加出血量。臨床研究發(fā)現(xiàn)：刺血拔罐治療PHN的療效肯定，可顯著降低患者外周及局部血清P物質(zhì)含量，這可能是其發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)的機制之一[32]。筆者認為：刺血療法鎮(zhèn)痛與一氧化氮(nitric oxide，NO)有關(guān)。NO在炎癥中是免疫細胞激活的重要標記[33]，刺血時血流對血管產(chǎn)生一種剪切應(yīng)力，剪切應(yīng)力升高，內(nèi)皮源性一氧化氮合酶(endothelial nitric oxide synthase，eNOS)磷酸化，促使NO合成[34]。有研究[35]發(fā)現(xiàn)：eNOS產(chǎn)生的NO能夠調(diào)節(jié)白細胞粘附抑制炎癥損傷和緩解疼痛；另一方面，NO能舒張血管，增加損傷部位的血液供應(yīng)，并最終清除局部的炎性介質(zhì)。

3.5 火針療法

將特制細火針燒紅至白亮，快速多針淺刺皮損患處。有研究[36]表明：PHN啟動了轉(zhuǎn)錄因子 NF-κB p65 的活性，火針能下調(diào)其表達和含量，提示火針治療PHN的機制之一可能是通過減少脊髓 NF-κB 核反應(yīng)的激活，抑制 NF-κB p65 的活性，從而減輕PHN?，F(xiàn)代研究提示了熱休克蛋白(Heat Shock Proteins，HSP)與PHN之間存在一定的病理聯(lián)系?；疳槦t后可以達到800 ℃高溫，刺入皮膚后引起HSP表達的升高，HSP通過特異性的介導(dǎo)局部T細胞，抑制TNF-α等促炎細胞因子，降低炎癥反應(yīng)，保護局部神經(jīng)和組織。HSP表達的上調(diào)可以誘導(dǎo)周圍神經(jīng)損傷的內(nèi)源性表達，保護神經(jīng)免受損傷，促進熱休克蛋白的表達量可以減輕VZV引起的神經(jīng)損傷[37]，這可能是火針治療該疾病的機制所在。

3.6 耳針療法

用耳針治療HZ及PHN，亦具有止痛效果[38]。研究[39]發(fā)現(xiàn)：耳針能有效鎮(zhèn)痛，美國軍隊用耳針治療能顯著緩解多種急性疼痛癥狀。耳針的機制可能與自主神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)免疫因子、神經(jīng)性炎癥和神經(jīng)反射有密切聯(lián)系[40]。有研究[41]表明：迷走神經(jīng)刺激(vagus nerve stimulation，VNS)具有鎮(zhèn)痛作用，耳針的鎮(zhèn)痛效應(yīng)屬于一種非傷害性的迷走神經(jīng)刺激。迷走神經(jīng)傳入支除了內(nèi)臟傳入支，在體表僅有一分支分布于耳甲部，即迷走神經(jīng)耳支(auricular brancho fvagus nerve，ABVN)。VNS的鎮(zhèn)痛機理可能是由上傳至脊髓上大腦區(qū)域的傳入神經(jīng)介導(dǎo)，迷走傳入被傳送至延髓腦干中的孤束核(nucleustractussolitarius，NTS)。重要的是，孤束核還能接受來自外耳特定區(qū)域的耳部迷走神經(jīng)分支的感覺傳入。通過刺激耳甲迷走神經(jīng)分布區(qū)，可能激活A(yù)BVN-NTS通路[42]，從而達到鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

4 小 結(jié)

臨床上對針灸療法治療HZ及PHN的研究多為臨床報道或有效性研究，理論層面研究較少，例如針灸治療HZ及PHN的作用機制等。針灸治療HZ及PHN確切有效，遺憾的是，因其缺乏理論指導(dǎo)的規(guī)范，針灸治療HZ及PHN得不到推廣使用。本文通過對針灸療法治療HZ及PHN的可能作用機制進行闡釋，希望有助于針灸對HZ及PHN的臨床推廣。