范 鵬,趙 鐸
(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2017級(jí)碩士研究生,河南 鄭州 450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)
腦卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是腦血管疾病發(fā)生后出現(xiàn)的一類精神障礙性疾病,而抑郁是腦卒中常見的精神障礙表現(xiàn)之一。抑郁可影響卒中的治療與預(yù)后,使患者生活質(zhì)量下降,嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺傾向。抑郁癥的出現(xiàn)不但影響卒中的預(yù)后,而且加大了腦卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。因此,為避免患者的病情進(jìn)一步加重及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn),臨床工作中應(yīng)重視和了解腦卒中后抑郁,及時(shí)給予對(duì)應(yīng)的治療手段。目前,對(duì)于PSD的治療僅給予抗抑郁藥物對(duì)癥治療,或者單一的治療手段,對(duì)改善病情的作用甚微。筆者從中西醫(yī)兩個(gè)方面闡述PSD的危險(xiǎn)性及發(fā)生、發(fā)展,以及對(duì)應(yīng)的治療手段,較單一的治療手段能取得較好的療效,對(duì)于改善患者癥狀及預(yù)后有著更加積極的作用。
西醫(yī)學(xué)認(rèn)為:①PSD的發(fā)生主要與腦部器質(zhì)性病變相關(guān),屬于器質(zhì)性精神障礙,病變的本質(zhì)是由于腦組織的損傷,如額葉的損傷患者容易出現(xiàn)精神異常,即控制其精神癥狀的中樞受損而導(dǎo)致精神障礙的出現(xiàn)。有研究[1]認(rèn)為:腦實(shí)質(zhì)的直接破壞使神經(jīng)遞質(zhì)的合成和傳遞通路出現(xiàn)異常,導(dǎo)致PSD的發(fā)生。②心理反映。卒中后患者工作、生活及學(xué)習(xí)能力的減退或喪失,心理很大程度上難以接受,不能適應(yīng)身體機(jī)能的變化,心理與生理平衡失調(diào),導(dǎo)致抑郁的產(chǎn)生。PSD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,涉及到解剖、生理及生化指標(biāo)的一系列變化,單一的發(fā)病機(jī)制有時(shí)并不能解釋臨床上出現(xiàn)的癥狀,也有可能是兩種甚至多種機(jī)制聯(lián)合作用的結(jié)果。
中醫(yī)學(xué)將該病歸屬于“中風(fēng)”“郁證”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為:PSD可理解為在中風(fēng)的基礎(chǔ)上合并郁證,主要病機(jī)為情志不舒、氣機(jī)不暢;卒中血瘀日久可致氣行不暢、肝氣郁結(jié),進(jìn)而產(chǎn)生郁證,即因瘀致郁;血瘀與氣滯互為因果,加重病情,形成惡性循環(huán),使卒中難愈,故PSD的病機(jī)較復(fù)雜[2]。PSD的發(fā)生是在致病因素相互作用的基礎(chǔ)上,臟腑功能失調(diào)、陰陽失和的結(jié)果。中風(fēng)的病機(jī)總屬陰陽失調(diào),氣血逆亂;病理因素主要為風(fēng)、火、痰、氣、瘀,多是在內(nèi)傷積損,復(fù)因勞逸失度、情志不遂、飲酒飽食等引發(fā),引起臟腑陰陽失調(diào),血隨氣逆,內(nèi)風(fēng)旋動(dòng),夾痰夾火,橫竄經(jīng)脈,蒙蔽神竅,從而發(fā)生猝然昏仆、半身不遂等癥狀[3]。郁證的病因總屬情志所傷,發(fā)病與肝的關(guān)系密切,涉及心、脾兩臟;肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng)、臟腑陰陽氣血失調(diào)是郁證的主要病機(jī)。PSD總的病機(jī)屬臟腑陰陽氣血失調(diào),在中風(fēng)病變基礎(chǔ)上過度的情志刺激,加之本身的臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致卒中患者出現(xiàn)氣機(jī)瘀滯不暢,氣郁日久,由氣及血而致血郁,血郁致氣滯,氣滯致血瘀,亦會(huì)導(dǎo)致卒中的再發(fā)。
由此可見,中西醫(yī)對(duì)PSD有著共同的認(rèn)識(shí),即抑郁可影響卒中的預(yù)后,甚至可能會(huì)導(dǎo)致卒中的再發(fā)。郁可致瘀,瘀亦可致郁,二者互為因果。在很多疾病的發(fā)生發(fā)展過程中,精神因素即中醫(yī)學(xué)的情志因素起著很大的作用。因此,臨床上應(yīng)積極處理卒中后出現(xiàn)抑郁等其他的精神障礙,對(duì)卒中的預(yù)后有積極作用。
腦卒中導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)受損,而PSD抑郁的患者表現(xiàn)各不相同。①臨床表現(xiàn):即在卒中發(fā)生的基礎(chǔ)上出現(xiàn)以神志淡漠、情緒低落、食欲不振等癥狀。②量表的運(yùn)用及評(píng)估:如密而頓抑郁量表、Beck抑郁問卷、Zung抑郁自評(píng)量表,雖然這些量表不能作為抑郁癥的客觀診斷標(biāo)準(zhǔn),但仍可反映抑郁的嚴(yán)重程度,幫助判斷抑郁癥的療效[4],且對(duì)抑郁癥的診斷、及時(shí)治療有著極其重要臨床意義。中醫(yī)學(xué)將PSD歸屬于“中風(fēng)”“郁證”范疇,臨床大多以“郁證”辨證論治。診斷主要根據(jù)其在中風(fēng)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)憂郁不暢、情緒不寧、胸脅漲滿等臨床表現(xiàn)而確診。
2.2.1 西醫(yī)學(xué)治療
西醫(yī)學(xué)治療包括心理治療及藥物治療兩大類。(1)心理治療。目前基于多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PSD的發(fā)生機(jī)制是生物-心理-社會(huì)因素作用,心理治療是僅次于藥物的重要治療方式,主要包括認(rèn)知行為治療和支持性心理治療[5]。心理治療的目的是為了調(diào)動(dòng)患者治療與康復(fù)的主動(dòng)性,充分發(fā)揮患者自身的心理防御機(jī)制,以此實(shí)現(xiàn)抑郁癥狀的改善或消除,即引導(dǎo)與啟發(fā)卒中患者培養(yǎng)自身的邏輯思維,對(duì)其錯(cuò)誤的思維方式給予糾正,盡量消除其負(fù)面情緒[6];患者的親屬及朋友應(yīng)多給予患者安慰與鼓勵(lì),使其在治療的過程中能夠有一個(gè)樂觀的精神心理狀態(tài),也能使患者積極主動(dòng)的參與日常生活及疾病治療當(dāng)中去,對(duì)于患者肢體、語言功能及精神狀態(tài)的改善有很大幫助,且精神因素的改善不僅有利于卒中的預(yù)后,在一定程度上也可避免卒中的再發(fā)。(2)藥物治療。①選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs):代表藥為鹽酸氟西汀膠囊、鹽酸帕羅西汀膠囊、草酸艾司西酞普蘭片等,為一線抗抑郁藥。SSRIs適用于各種類型和不同程度的抑郁癥及某些類型神經(jīng)癥。該類藥物的常見不良反應(yīng)有全身或局部過敏、胃腸道功能紊亂,如惡心、嘔吐、消化不良等、睡眠異常等。②選擇性5-HT及去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs):代表藥為鹽酸文拉法辛片和鹽酸度洛西汀腸溶膠囊,適用于抑郁伴焦慮癥者,尤其是伴有軀體癥狀的抑郁障礙患者,對(duì)嚴(yán)重、難治性抑郁癥療效較好。該類藥物的常見不良反應(yīng)有惡心、嗜睡、口干、頭暈等。③其他的抗抑郁藥物:如鹽酸曲唑酮片、鹽酸米安色林片、嗎氯貝胺片、利他林片等是PSD的二線或三線用藥。
2.2.2 中醫(yī)學(xué)治療
PSD大多以“郁證”辨證論治,理氣開郁、調(diào)暢氣機(jī)、怡情易性是治療郁證的基本原則。辨證可分為實(shí)證和虛證兩類,實(shí)證多以氣機(jī)郁滯為基本病變,虛證多以臟腑虧虛為病變,常見的證型有肝氣郁結(jié)、氣郁化火、痰氣郁結(jié)、心神失養(yǎng)、心脾兩虛、心腎陰虛。對(duì)于實(shí)證,首當(dāng)理氣開郁,并根據(jù)是否兼有血瘀、火郁、痰結(jié)、濕滯、食積等分別采用活血、降火、祛痰、化濕、消食等治法。虛證則應(yīng)根據(jù)損及的臟腑和氣血陰陽虧虛的不同情況而補(bǔ)之,或養(yǎng)心安神,或補(bǔ)益心脾,或滋養(yǎng)肝腎。對(duì)于虛實(shí)夾雜者,則又當(dāng)視虛實(shí)的偏重而虛實(shí)兼顧[7]。 對(duì)于郁證,中醫(yī)學(xué)根據(jù)其特有的理論體系辨證施治,虛實(shí)兼顧,能夠更加全面地調(diào)整患者的精神狀態(tài)。肝氣郁結(jié)證多以疏肝解郁、理氣暢中為治法,方選柴胡疏肝散加減;氣郁化火者多以疏肝解郁、清肝瀉火為治法,方選丹梔逍遙散加減;痰氣郁結(jié)證以行氣開郁、化痰散結(jié)為法,方選半夏厚樸湯加減;心神失養(yǎng)證以養(yǎng)心安神為法,方用甘麥大棗湯加減;心脾兩虛證以健脾養(yǎng)心、補(bǔ)益氣血為法,方用歸脾湯加減;心腎陰虛證以滋養(yǎng)心腎為法,方選六味地黃丸和天王補(bǔ)心丹加減。
中醫(yī)辨證分型治療PSD具有特色。有較多研究[8]表明:中醫(yī)藥對(duì)于PSD的治療能改善患者的精神狀態(tài),促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù),并且能夠全面兼顧患者的身體條件與精神狀態(tài),不良反應(yīng)較少。運(yùn)用針灸治療PSD是在中醫(yī)學(xué)理論和整體觀念的基礎(chǔ)上辨證論治,選穴治療。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究[9]顯示:治療組給予針刺百會(huì)、印堂、四神聰、太沖等穴位,對(duì)照組給予鹽酸氟西汀膠囊口服,6周后治療組有效率(80%)與對(duì)照組(73.9%)對(duì)比,差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明針灸治療PSD療效同鹽酸氟西汀膠囊相當(dāng),且治療組無不良反應(yīng)發(fā)生。綜上所述,PSD的發(fā)生多為臟腑虧虛、氣血陰陽失調(diào),以及瘀阻脈絡(luò)所引起的情感障礙性疾病,中醫(yī)、中藥及針灸治療PSD可調(diào)節(jié)氣血陰陽、扶正補(bǔ)虛、開竅醒神。從西醫(yī)學(xué)的角度解讀,即中醫(yī)藥及針灸治療可促進(jìn)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)分泌,改善受損腦組織神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)供給,從而緩解神志淡漠、情緒低落、食欲不振等癥狀。
2.2.3 心理治療
心理因素的正性作用可通過神經(jīng)-內(nèi)分泌、神經(jīng)-免疫等途徑調(diào)節(jié)機(jī)體的潛能,改善患者認(rèn)知,緩解心理應(yīng)激帶來的壓力,喚起患者的適應(yīng)機(jī)制。有研究[10-11]表明:心理療法對(duì)PSD的治療有較好療效,主要是通過鼓勵(lì)、關(guān)心患者來提高患者自身的認(rèn)知功能等方法,這些方法需要患者家人、親戚、朋友的共同配合來進(jìn)行。然而,目前對(duì)于心理治療的研究與認(rèn)識(shí)還較少,應(yīng)積極加強(qiáng)這方面的研究,以更好地運(yùn)用到臨床上。
多種方法聯(lián)合治療PSD能更有效地改善患者的臨床癥狀,對(duì)患者的病情改善及疾病預(yù)后有很大幫助。近年來,中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中后抑郁能改善患者的癥狀,減輕患者痛苦;中西醫(yī)結(jié)合治療PSD的觀點(diǎn)也日益受到眾多學(xué)者重視,對(duì)其研究也漸成趨勢(shì)。
在PSD的藥物治療階段,部分患者對(duì)抗抑郁藥物的反應(yīng)并不明顯,對(duì)此,臨床治療應(yīng)聯(lián)合中藥,通過辨證論治,遣方用藥,全面兼顧,改善其精神狀態(tài)。中藥、抗抑郁藥物及針灸聯(lián)合治療PSD比單一運(yùn)用中藥或者西藥能更好更快地改善患者的病情及預(yù)后。對(duì)于腦卒中后出現(xiàn)神志淡漠、情緒低沉等精神癥狀者,應(yīng)考慮PSD的可能,臨床工作要做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療,這樣更有利于疾病的預(yù)后。在藥物、針灸治療的同時(shí),應(yīng)積極進(jìn)行心理干預(yù)。綜上所述,中藥、西藥和針灸聯(lián)合心理干預(yù)治療比單一運(yùn)用一種治療方法療效好,并且對(duì)于癥狀改善及疾病預(yù)后有著更為積極的作用。