張向東，趙明宇

[河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 鄭州 450016]

膝骨性關(guān)節(jié)炎(kneeosteoarthritis，KOA)是以膝關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病，又名退化性膝關(guān)節(jié)炎，多發(fā)于中老年人[1]。目前，我國KOA流行病學(xué)調(diào)查[2]結(jié)果顯示：50%的60歲以上人群、80%的70歲以上人群患有膝骨性關(guān)節(jié)炎。隨著我國人口老齡化，膝骨性關(guān)節(jié)炎也必將越來越影響人們的生活與工作?？v觀中醫(yī)學(xué)及西醫(yī)學(xué)對膝骨性關(guān)節(jié)炎診療過程，不乏有以“骨”為重點的診療思維與治療方案[3]。筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗和解剖學(xué)、生物力學(xué)等認(rèn)為：在膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展過程中不僅有“骨”的因素，亦有“筋”的因素，并且“筋”在其發(fā)病過程中具有更為重要的地位，對疾病的轉(zhuǎn)歸具有較大影響。在KOA的診療過程中，應(yīng)不只關(guān)注膝關(guān)節(jié)這一局部，對于膝關(guān)節(jié)密切相連的腰椎、骨盆、下肢等亦同樣重視，并將其歸屬于一個整體[4]。筆者結(jié)合筋滯骨錯理論，從“筋滯骨錯以筋為先”和腰骨盆下肢整體觀的診療思維進行詳細(xì)地闡述，以為臨床同道提供經(jīng)驗。

1 筋滯骨錯以筋為先

1.1 臨床思維從“骨病治骨”到“筋滯骨錯以筋為先”

長期的臨床研究[5-6]表明：膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療中心在“骨”，過分強調(diào)以“骨”為中心的治療方案，諸如去除骨贅等治療措施在膝骨性關(guān)節(jié)炎治療中的重要地位、脛骨高位截骨術(shù)、經(jīng)腓骨上段截骨術(shù)等治療方案。有學(xué)者研究認(rèn)為：經(jīng)過以“骨”為中心的診治方案治療后，患者當(dāng)時癥狀可能有所緩解，但從遠期效果來看，其癥狀多有反復(fù)。筆者結(jié)合自己的臨床實踐，認(rèn)為KOA不僅與骨有關(guān)，還與其筋骨整體觀中的“筋”密切相連，并且筋的因素在其中占據(jù)重要位置，如果在治療時僅僅關(guān)注患膝骨性結(jié)構(gòu)的調(diào)整而忽略筋的結(jié)構(gòu)與功能的異常，那么膝關(guān)節(jié)周圍筋與骨的平衡仍不能得以恢復(fù)，就不能真正的達到臨床治療的目的。當(dāng)機體遇到風(fēng)、寒、濕等外邪侵襲或異常應(yīng)力刺激時，膝骨性關(guān)節(jié)炎患者極易出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)或病情反復(fù)的情況。筋滯骨錯理論將上述筋與骨的結(jié)構(gòu)、功能的異常狀態(tài)歸屬于筋滯與骨錯的病理狀態(tài)，其中筋滯即筋不通順，包含有不通、不榮、不柔、不順、不暢、不在槽等含義，以筋強、筋歪、筋斷、筋走、筋粗、筋翻、筋弛、筋縱、筋卷、筋攣、筋轉(zhuǎn)、筋離、筋長、筋驟、筋縮等為外在表現(xiàn)形式；骨錯包含了骨縫開錯、骨縫裂開、骨縫間微有錯落、骨縫參差等內(nèi)容，以骨關(guān)節(jié)對位關(guān)系不良(如膝關(guān)節(jié)間隙變窄)、小關(guān)節(jié)紊亂、小關(guān)節(jié)半脫位為表現(xiàn)形式[7]。筆者在KOA發(fā)病的過程中通過對“筋脈肉皮骨”等經(jīng)典理論的總結(jié)，認(rèn)為其病理過程是由筋滯發(fā)展至骨錯，而骨錯又反過來加重了筋滯的狀態(tài)，即筋先受邪，然后傳變至骨，而骨的異常又反過來影響筋，將其病機概括為筋滯骨錯以筋為先，此處的“先”不僅指在KOA的發(fā)生發(fā)展過程中筋首先受邪，出現(xiàn)結(jié)構(gòu)與功能的異常然后影響至骨，更是筋滯骨錯理論強調(diào)筋的因素在KOA發(fā)生發(fā)展的體現(xiàn)。

1.2 筋滯骨錯以筋為先的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識

現(xiàn)代生物力學(xué)研究表明：膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)狀態(tài)與膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生具有相關(guān)性[8-9]。生理條件下，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是由于膝關(guān)節(jié)動、靜力學(xué)平衡兩者相互協(xié)同所維持的，其中動力平衡是由肌肉、肌腱等(中醫(yī)學(xué)的筋)組成，靜力平衡是由骨、關(guān)節(jié)、韌帶等(中醫(yī)學(xué)的骨)組成，動力平衡與靜力平衡兩者之間相互協(xié)同、相互為用，保證了膝關(guān)節(jié)的正常運轉(zhuǎn)，而兩者之間的平衡一旦因暴力、外力及長時間勞損等因素被打破，便會影響膝關(guān)節(jié)各項功能的正常發(fā)揮，亦會直接或間接導(dǎo)致膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，并且當(dāng)二者出現(xiàn)異常時往往以動力平衡首先出現(xiàn)異常。研究[10]證實：膝關(guān)節(jié)周圍肌肉功能的異常可影響膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展。有學(xué)者[11]認(rèn)為膝關(guān)節(jié)周圍重要的肌肉之一股四頭肌(筋)的異常與KOA的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，并且以此為出發(fā)點進行股四頭肌的強化鍛煉，從而達到治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的目的。何名江等[12]基于筋束骨作用，通過切除半月板、肌肉等途徑制備膝骨性關(guān)節(jié)炎模型。李忠等[13]在關(guān)節(jié)鏡下進行半月板切除造模，在12周后觀察到關(guān)節(jié)軟骨的退變及骨贅的形成。上述理論及研究均支持膝骨性關(guān)節(jié)炎的病位在筋與骨。

1.3 基于“筋滯骨錯以筋為先”治療膝骨性關(guān)節(jié)炎

筋滯骨錯理論強調(diào)KOA的病位在于筋骨，并且筋的異常占據(jù)著重要地位，故而在治療過程中亦強調(diào)對筋與骨的處理，即理筋滯與糾骨錯，并且在治則上亦強調(diào)以筋為先，此處的“先”包含著先行理筋手法及強調(diào)對筋的處理，貫穿整個治療過程。首先，明確筋滯的具體形態(tài)、位置、有無壓痛等進行筋的處理，即理筋滯，此處的理筋滯不單單指理筋手法，還包括了針灸、拔火罐、推拿、牽引、中藥薰洗等治療方法。筆者認(rèn)為：具有放松肌肉、緩解肌肉痙攣等作用的治療措施均屬于理筋的范疇，給予患者中藥熏洗患膝、提拉髕骨、揉法捏法共用以放松股二頭肌、股四頭肌、半腱肌、半膜肌等，起到消除軟組織異常應(yīng)力，以及恢復(fù)筋的正常結(jié)構(gòu)與筋束骨、利關(guān)節(jié)等功能。此時若骨錯程度較輕，通過理筋滯后，其骨錯可自行恢復(fù)；若骨錯的程度較重，則繼續(xù)予以仰臥位行屈膝提拉法，糾骨錯以恢復(fù)骨的空間結(jié)構(gòu)位置及功能，此時對筋骨進行調(diào)整，但并不意味著治療的結(jié)束，囑患者進行股四頭訓(xùn)練等亦屬于理筋的范疇，以進一步柔筋與束骨，為筋與骨提供穩(wěn)定的環(huán)境[14-15]，從而進一步恢復(fù)筋與骨的結(jié)構(gòu)與功能。

2 整體觀念

2.1 臨證思維從“膝病治膝”到“腰骨盆下肢同治”

在膝骨性關(guān)節(jié)炎的診療過程中僅依靠膝關(guān)節(jié)DR平片即作出診斷并制定出治療方案的方式是不全面的，不利于從整體上把握病情。筋滯骨錯理論強調(diào)在KOA的治療過程中不僅要關(guān)注患膝局部的病變，還要對與膝關(guān)節(jié)密切相連的腰椎、骨盆、踝關(guān)節(jié)同樣重視。因腰椎、骨盆、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)在解剖結(jié)構(gòu)及功能上密切相連，筆者根據(jù)長期臨床經(jīng)驗將中醫(yī)整體觀的思維引入到膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀中，將腰骨盆下肢歸屬于一個整體，并且將其概括為腰骨盆下肢同治。在臨床診療過程中，若只關(guān)注患膝而不從腰骨盆下肢這一整體對病情進行把握，就不能很好地處理整體與局部的關(guān)系，更不能做到整體與局部辨證統(tǒng)一，亦很難形成對患者病情的全面認(rèn)識，以及制定出全面的治療方案，諸如在望診時患膝存在內(nèi)(或外)翻畸形時而忽略腰曲是否改變、骨盆是否傾斜或旋轉(zhuǎn)、下肢是否存在“陰陽腿”等異常，治療時僅處理患膝局部，那么必然容易引起病情反復(fù)等情況出現(xiàn)。

2.2 腰骨盆下肢同治的西醫(yī)學(xué)認(rèn)識

正常負(fù)重情況下，下肢的力線通過髖關(guān)節(jié)，經(jīng)股骨力學(xué)軸線傳導(dǎo)至膝關(guān)節(jié)的股脛關(guān)節(jié)中線，再經(jīng)脛骨傳導(dǎo)至踝關(guān)節(jié)中點。其中60%的負(fù)荷通過膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，40%的負(fù)荷通過膝關(guān)節(jié)外側(cè)，加之膝關(guān)節(jié)動、靜力學(xué)穩(wěn)定系統(tǒng)維持著膝關(guān)節(jié)正常內(nèi)翻狀態(tài)[16]，若膝關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)異常(包括筋與骨的異常)，則正常通過患膝的力學(xué)必然發(fā)生內(nèi)移，進一步導(dǎo)致骨盆、下肢的力線發(fā)生改變，引起腰曲、骨盆、下肢承受異常的應(yīng)力負(fù)荷并產(chǎn)生相應(yīng)的病變，此時因膝骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛等臨床癥狀，可促使患者通過調(diào)整行走姿勢、足部著力點等以適應(yīng)其異常應(yīng)力，長此以往則加劇腰骨盆下肢這一整體的病變。筆者結(jié)合現(xiàn)代生物力學(xué)，形成腰骨盆下肢整體論治的思維，以全面了解患者情況，從整體上進行治療，取得了臨床療效。

2.3 基于腰骨盆下肢整體觀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎

在膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷的過程中，筆者強調(diào)整觀思維；在治療方面，強調(diào)膝關(guān)節(jié)治療的同時兼顧腰椎、骨盆、踝關(guān)節(jié)的異常。具體而言，在理筋滯的過程中不僅處理膝關(guān)節(jié)周圍的筋滯，還應(yīng)對豎脊肌、腰方肌、臀大肌、闊筋膜張肌、腓腸肌、比目魚肌等進行處理，同時兼顧腰椎、骨盆、下肢的筋滯。在處理骨錯的過程中不僅通過仰臥位屈膝提拉法糾正膝關(guān)節(jié)骨錯，還對腰椎骨錯及骨盆傾斜的異常狀態(tài)進行處理，在整體觀的指導(dǎo)下既對膝關(guān)節(jié)這一局部進行處理，又對整體進行調(diào)整，從而更好地改善了患者的臨床癥狀。

3 小 結(jié)

在筋滯骨錯理論的指導(dǎo)下，結(jié)合臨床經(jīng)驗對于膝關(guān)節(jié)的診斷與治療形成了獨特的認(rèn)識，即其治療重點應(yīng)當(dāng)集中于筋骨并重以筋為先，腰、骨盆、下肢同治，該認(rèn)識又以現(xiàn)代生物力學(xué)、現(xiàn)代解剖學(xué)、現(xiàn)代康復(fù)學(xué)等作為理論支撐。綜上所述，筆者認(rèn)為通過結(jié)合筋滯骨錯理論進行臨床思維的改變必將有利于膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療效果，并且能促進其治療的進展。