王玉玲，劉亞楠，張 昊，李 寧

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2016級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)2018級 碩士研究生，河南 鄭州 450046； 3.河南中醫(yī)藥大學(xué)2017級本科生，河南 鄭州 450046)

鼓脹是指腹部脹大如鼓的一類病證，臨床以腹部脹大、皮色蒼黃、肢體消瘦、脅痛食少、小便不利、四肢不腫或微腫，甚者腹皮青筋暴露等為主要特征。鼓脹屬臨床常見病、多發(fā)病，主要指西醫(yī)學(xué)的肝硬化腹水。肝硬化早期屬中醫(yī)學(xué)“積聚”范疇，晚期出現(xiàn)腹水則屬于“鼓脹”范疇。

李鄭生教授是國醫(yī)大師李振華教授的學(xué)術(shù)繼承人，國家級名老中醫(yī)，河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教研工作40余年，對臨床中醫(yī)內(nèi)科雜病的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗，尤其擅長治療脾胃肝膽系疾病。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益良多。現(xiàn)將李師治療鼓脹的經(jīng)驗介紹如下。

1 對病名及病因病機的認(rèn)識

鼓脹病名最早見于《靈樞·水脹篇》，書曰：“‘鼓脹何如？’歧伯曰：‘腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也?！陛^詳細地描述了鼓脹的特征。古代醫(yī)書對本病的論述頗多。關(guān)于病因病機，張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治篇》中認(rèn)為水病的形成與肝、脾、腎3臟的功能障礙有關(guān)；李東垣在《蘭室秘藏·中滿腹脹論》中認(rèn)為腹脹“皆由脾胃之氣虛弱，不能運化精微而制水谷，聚而不散而成脹滿”。根據(jù)歷代醫(yī)家對該病的不同見解，鼓脹的病因病機可總結(jié)為酒食不節(jié)、情志失調(diào)、血吸蟲感染、勞欲過度及其他病，如黃疸、慢性肝炎等，導(dǎo)致肝、脾、腎功能失調(diào)，氣、血、水瘀積于腹內(nèi)而成。李師認(rèn)為：鼓脹為本虛標(biāo)實之證，其發(fā)病臟腑在肝，但與脾的關(guān)系尤為密切；病機演變?yōu)槠⑻?、肝郁、血瘀，尤以脾臟為形成鼓脹腹水之樞紐。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為鼓脹形成的病機有“木郁克土”“土壅木郁”兩種形式[1]：如情志失調(diào)，肝失疏泄，氣機郁滯，橫逆乘脾，脾失健運，則水濕內(nèi)停，阻滯氣機，使肝郁更甚，肝郁日久，必氣滯血瘀，這種由肝起病，導(dǎo)致脾失健運、水停腹中的病機為“木郁克土”；如飲食不節(jié)，脾虛失運，水濕壅滯，濕阻氣機，可形成肝郁，肝郁日久則血瘀，而脾更虛，脾虛濕勝，這種病起于脾，因脾虛導(dǎo)致肝郁氣滯、水停腹中的病機為“土壅木郁”。 然無論病起于何種形式，疾病遷延、失治、誤治等終會導(dǎo)致以脾虛為本的病機關(guān)鍵，故治療上應(yīng)將健脾益氣法貫穿始終。

2 辨證論治

臨床表現(xiàn)：腹部脹滿如鼓，面色蒼黃，肢體消瘦，脅痛食少，小便不利，胸腹脈絡(luò)暴露等。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]將鼓脹分為氣滯濕阻、寒濕困脾、濕熱蘊結(jié)、肝脾血瘀、肝腎陰虛、脾腎陽虛等6個證候進行論治。李師認(rèn)為：在臨床診療中，以上證候并非孤立存在，病機演變過程亦是相互交錯的。李師總結(jié)該病病機演變之規(guī)律如下：脾胃氣虛，脾失運化，則水濕內(nèi)停，水濕阻滯氣機，形成氣滯濕阻之證候；如素體陽虛、中陽不足或用藥過于寒涼，水濕寒化，即可形成寒濕困脾之證候；氣滯濕阻多為脾胃氣虛，寒濕困脾多為脾胃陽虛，故在程度上，寒濕困脾證重于氣滯濕阻證；脾失健運則生濕，濕為有形之物，易阻滯氣機，氣有余則生熱，或嗜酒肥甘、用藥過于溫?zé)岬染尚纬蓾駸崽N結(jié)之證；“木郁克土”或“土壅木郁”皆有肝郁氣滯，肝失疏泄，“運血者，即是氣”，氣滯血瘀而形成肝脾血瘀證；肝為陽臟，肝郁氣滯，氣郁化火，灼傷肝陰，肝腎同源，子病及母，導(dǎo)致腎陰亦虧，形成肝腎陰虛之證候；李東垣言：“脾胃虛則五臟六腑、十二經(jīng)、十五絡(luò)、四肢皆不得營運之氣而百病生焉?！逼闅馓撋?、后天之本，如后天脾胃虛弱，不能化生氣血以充先天，或脾陽虧損，下劫腎陽，亦會形成脾腎陽虛之證候。雖本病病機復(fù)雜轉(zhuǎn)化，然皆因脾虛而起，故診療中扣準(zhǔn)脾虛為本之病機，根據(jù)主次隨證治之，使“肝木疏脾土”“脾土營肝木”，陰陽調(diào)和，即可得桴鼓之效。李師指出：氣滯濕阻證和寒濕困脾證較宜治，預(yù)后良好；濕熱蘊結(jié)證、肝脾血瘀證、脾腎陽虛證治療相對困難，但如辨證準(zhǔn)確、治療得當(dāng)，亦可收到較好療效；肝腎陰虛證治療最為困難，常預(yù)后不良。

3 用藥經(jīng)驗

李師根據(jù)本病病機及病機演變規(guī)律、脾虛與肝郁輕重不同遣方用藥。若患者偏于脾虛，癥見腹脹明顯、小便短少、舌體胖大、質(zhì)淡、苔白厚膩、脈弦，治療以健脾疏肝、利水滲濕為法，方用香砂六君子湯合五苓散加減，藥物組成：白術(shù)、茯苓、生薏苡仁、澤瀉、陳皮、姜半夏、香附、砂仁、厚樸、枳殼、柴胡、郁金、烏藥、萊菔根、甘草片等。加減：若寒濕困脾，加桂枝以溫陽健脾、助膀胱運化；若痰濕較重，加藿香、佛手等以芳香化濕；若腹水明顯，加豬苓、大腹皮、玉米須、車前子以利水滲濕；若濕熱蘊結(jié)、濁水停聚腹中、兼有黃疸者，加茵陳、梔子等以清熱利水，燥濕祛煩；若便溏，加蒼術(shù)、炒芡實等以燥濕止瀉；若食積停胃，加焦三仙以消食和胃；若午后、夜間腹?jié)M加重，加高良姜或吳茱萸等以溫胃散寒；若兼用腎氣不足，加桑寄生、杜仲等以補益肝腎；若偏于肝郁，癥見舌邊尖紅、苔薄白、脈弦，治療以健脾疏肝、理氣活血為法，方用逍遙散加減，藥物組成：當(dāng)歸、赤芍、炒白術(shù)、茯苓、柴胡、郁金、香附、烏藥、陳皮、砂仁、丹參、穿山甲、莪術(shù)、延胡索、甘草片等。同時配合服用鱉甲煎丸。若血瘀較重，加桃仁、紅花，甚者可加用蒲黃、五靈脂等以活血化瘀；若兼有肝腎陰虛，加枸杞子、山茱萸、蒸首烏以滋補肝腎；若兼有氣陰不足，加太子參以益氣養(yǎng)陰。

4 病案舉例

患者，女，72歲，2017年11月10日初診。主訴：反復(fù)腹脹、食欲不振1年余，伴黃疸1周，加重1 d?；颊?年前出現(xiàn)腹脹、食欲不振、面色發(fā)黃，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“乙肝肝硬化、腹脹”，在本院長期服用中藥治療，復(fù)查彩超示腹水消失；1周前，患者因飲食寒涼，上述癥狀再次發(fā)作，伴全身膚色及目睛黃染、小便黃、大便不成形、小便量少，經(jīng)西醫(yī)治療效果不顯，家屬要求中藥治療，遂邀李師會診?，F(xiàn)癥：神志清，精神欠佳，面目一身俱黃，腹脹，眼干，口干苦，食欲不振，小便量少，色黃，大便不成形，舌質(zhì)紅，苔厚膩，脈沉。西醫(yī)診斷：乙肝肝硬化腹水。中醫(yī)診斷：鼓脹，辨證為脾虛肝郁、痰濕中阻證。處方：白術(shù)10 g，茯苓15 g，豬苓10 g，澤瀉18 g，大腹皮15 g，桂枝6 g，陳皮10 g，姜半夏10 g，香附10 g，豆蔻10 g，厚樸10 g，枳殼10 g，柴胡6 g，郁金10 g，烏藥10 g，雞內(nèi)金12 g，劉寄奴15 g，小茴香10 g，知母12 g，萊菔根15 g，藿香10 g，杏仁10 g，甘草片3 g。1劑/d，水煎服。服藥15劑后，患者腹脹明顯減輕，精神與食欲均好轉(zhuǎn)，大小便正常，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦滑。中醫(yī)辨證為脾虛肝郁、氣滯血瘀證。處方：當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，柴胡6 g，郁金10 g，香附10 g，烏藥10 g，陳皮10 g，砂仁10 g，雞內(nèi)金12 g，劉寄奴15 g，小茴香10 g，知母12 g，萊菔根15 g，豬苓10 g，大腹皮15 g，山茱萸15 g，肉蓯蓉15 g，甘草片3 g。配合鱉甲煎丸服用。上方加減連服3個月，患者飲食精神佳，鼓脹基本痊愈。因患者為老年女性，病程較長，后上方加減改為2 d服用1劑，以調(diào)和肝脾鞏固療效。同時囑患者禁食寒涼、辛辣、油膩等食物，同時注意調(diào)節(jié)情志。

5 小 結(jié)

李東垣曰：“內(nèi)傷脾胃，百病由生……善治病者，唯在調(diào)理脾胃?！逼⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源。李師在診治鼓脹等疾病中體現(xiàn)出以下學(xué)術(shù)思想。①以脾虛為本病之病機關(guān)鍵，調(diào)理肝脾，將健脾益氣法貫穿始終。②治療該病，有方有守，隨病程階段用藥，顧護正氣，以達扶正祛邪。③對于血瘀證，不能單用活血化瘀之品，因氣滯、氣虛、痰濕阻滯等均可導(dǎo)致血瘀，故用藥上以活血化瘀為標(biāo)，求因用藥為本。④對于肝腎陰虛者主張先調(diào)理脾胃，則津液生化有源，促使肝腎之陰復(fù)。運用健脾胃之藥時宜淡滲輕靈平和，以免燥濕傷陰，飲食好轉(zhuǎn)后，可加養(yǎng)陰之品，但不宜過用滋膩，已防膩胃助濕傷脾。⑤禁食寒涼、辛辣、油膩等食物，同時注意調(diào)節(jié)情志。