董永春

(河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

濕之為物，在天之陽(yáng)時(shí)為雨露，陰時(shí)為霜霧，在地為泉，在川為水，包含于五中者為濕[1]。濕邪侵入，亦累及多臟腑，呈多樣表現(xiàn)。濕為有形重濁之邪，易于阻塞氣機(jī)而波及三焦，致上焦肺氣宣降不暢，中焦脾氣運(yùn)化受阻，下焦腎氣分化不利[2]。如濕阻胸膈，影響氣機(jī)，見(jiàn)胸膈滿悶；濕邪困脾，脾陽(yáng)不振，發(fā)為泄瀉、水腫；濕停下焦，氣化不利，致小便淋澀等。濕邪常兼夾他邪合而為病，臨床可見(jiàn)風(fēng)濕、痰濕、寒濕、濕熱等，其中以濕熱為多見(jiàn)，如朱丹溪在《格致余論》中云：“六氣之中，濕熱為病十居八九?！盵3]陽(yáng)淫熱疾，雨淫腹疾，即言濕熱也。在天時(shí)長(zhǎng)夏之際，盛熱蒸動(dòng)，濕氣流行也；在機(jī)體，濕郁本身陽(yáng)氣，久而生熱也?，F(xiàn)代人多營(yíng)養(yǎng)豐富，恣食肥甘，加之防寒設(shè)備齊全，內(nèi)生與環(huán)境之濕熱相合，致使?jié)駸峄疾÷噬?。濕熱之邪，感之頗易，治之頗難，正如薛生白所言：“夫熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕而熱愈熾，濕得熱而濕愈橫。濕熱兩分，其病輕而緩；濕熱兩合，其病重而速?！睗裥噪硽桊つ仯侨艉爸缓辜唇?，溫?zé)嶂粵黾赐薣1]。蓋救治之有功，貴辨證之確切。濕熱之邪，不由表入，無(wú)表里可分，但有三焦可辨。初起感邪，可有陽(yáng)明表證，重者見(jiàn)濕伏中焦；中期根據(jù)體質(zhì)不同及感受濕熱之偏盛，邪可傳至上、中、下三焦，或見(jiàn)三焦俱病；后期正氣損傷，多以中下焦證多見(jiàn)。

1 病因病機(jī)

1.1 上焦?jié)駸嶙C

濕熱之邪較其他諸邪病勢(shì)緩而實(shí)重，上焦最少，病勢(shì)亦不甚顯張。肺為華蓋，主一身之氣，通調(diào)水道，布散津液。太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，而病濕熱；亦或有先因于濕，再因饑飽勞役而病者，標(biāo)本同病。濕熱于肺，肺之氣化失司，肺氣化失司，又可加重濕熱之勢(shì)。濕熱之邪凝聚上焦，可見(jiàn)胸痞、惡寒、汗出、口渴或渴不欲飲、咳嗽、咳痰、頭暈昏沉、身重、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。濕蔽清陽(yáng)而見(jiàn)胸痞，陽(yáng)為濕遏而惡寒，熱盛則汗出，熱則液不升而見(jiàn)口渴，濕則飲內(nèi)留而不引飲等。濕熱證之脈象如薛生白所言：“無(wú)定體，或洪或緩，或伏或細(xì)，各隨癥見(jiàn)，不拘一格?！?/p>

1.2 中焦?jié)駸嶙C

吳鞠通在《溫病條辨·中焦·濕溫》中云：“濕在上焦，若中陽(yáng)不虛者，必始終在上焦，斷不內(nèi)陷；或因中陽(yáng)本虛，或因誤傷于藥，其勢(shì)必致內(nèi)陷。”中焦?jié)駸嶙C主要指脾胃之濕熱。脾喜燥惡濕，以運(yùn)化水谷、制水為事。夏日感受暑濕之邪，或喜食肥甘厚膩，反傷脾土；亦有因脾胃素虛而致濕熱者。脾胃位居中焦，為三焦氣機(jī)升降之樞紐，濕熱盤踞，導(dǎo)致氣機(jī)壅滯不行，臨床可表現(xiàn)為脘腹脹滿、納呆食少、身重困倦、口黏不欲飲、舌苔黃厚等脾失健運(yùn)、濕熱膠著之癥。

1.3 下焦?jié)駸嶙C

下焦?jié)駸嶙C主要涉及肝、膽、腎、膀胱。肝主疏泄，調(diào)暢一身氣機(jī)，影響脾胃之運(yùn)化，故而間接參與濕熱之形成。《雜病源流犀燭·腫脹源流》曰：“或由怒氣傷肝，漸蝕其脾，脾虛之極，故陰陽(yáng)不交，清濁相混，隧道不通，郁而為熱，熱留為濕，濕熱相生，故其腹脹大?！鼻宕夺t(yī)原·卷下·濕氣論》則直接提出濕熱傷肝，曰：“或濕熱傷肝，流入筋脈而為疝?！备文憹駸崤R床可表現(xiàn)為脅肋脹痛、身目發(fā)黃、納呆嘔惡、口干苦不欲飲、陰囊濕疹、帶下、小便黃濁等癥；若濕熱郁結(jié)少陽(yáng)膽經(jīng)，或見(jiàn)寒熱往來(lái)如瘧之象，如薛生白在《濕熱論》中提到“濕熱癥，寒熱如瘧，濕熱阻遏膜原”。濕熱之邪，久客不散，日久損及腎臟與膀胱。濕熱阻滯加之腎氣與膀胱之氣的激發(fā)、固攝作用失常，臨床主要表現(xiàn)為水腫、腰膝酸軟困重、小便赤澀等癥狀。

2 三焦論治

2.1 上焦開(kāi)肺氣

“治上焦如羽，非輕不舉”。上焦?jié)駸嶙C，用藥宜清輕，以宣氣布津?yàn)橐?。多用辛散、芳香類藥物，方用三仁湯、葦莖湯等。如吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》43條注言：“濕為膠滯陰邪……唯以三仁湯輕開(kāi)上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也。”三仁湯兼宣上、暢中、滲下之效，濕去，熱亦隨之而散。方中杏仁、滑石“啟上閘，開(kāi)支河，導(dǎo)濕下行以為出路”[4]。全方組配正是“上下分消之勢(shì)”[5]。若見(jiàn)發(fā)熱、咳喘、痰多、苔黃膩等濕熱壅肺之癥，則以葦莖湯輕宣肺氣、清肺化痰。方中葦莖甘寒輕浮、善宣肺氣[6]，薏苡仁除濕下行，桃仁、冬瓜仁行瘀化濁，皆輕清之品以宣上焦，而慎重濁之品傷下也。其中薏苡仁一味用量可達(dá)60 g，或煎湯代茶飲，利濕清熱兼健脾，療效顯著。

2.2 中焦治脾胃

“治中焦如衡，非平不安”。中焦?jié)駸嶙C宜濕熱分消，不可偏頗，達(dá)到濕去熱除、熱除濕孤之目的。治療總以理氣運(yùn)脾、清熱除濕為本。用藥宜辛苦淡寒、辛開(kāi)苦降以通中焦，淡可滲濕，寒以清熱，且苦亦可燥濕耳。方用二陳平胃散加蘆根、澤瀉、滑石等加減。二陳平胃散出自《癥因脈治》卷二，具有理氣除濕之效；加用蘆根、澤瀉、滑石等甘寒清熱利濕之劑，以防溫燥傷陰致使熱愈熾烈。對(duì)于濕熱阻滯中焦病證，吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇》41條注言：“肺臟受生于陽(yáng)明……故肺經(jīng)之藥多兼走陽(yáng)明，陽(yáng)明之藥多兼走肺也……雖以肺為要領(lǐng)，而胃于膀胱皆在治中。”故對(duì)于濕熱壅阻中焦之疾，可加宣氣化濕、利水滲濕之品，如藿香、佩蘭、豆蔻、薏苡仁、豬苓、車前子、通草等。

2.3 下焦顧肝腎

濕熱之邪由上焦至中焦，再深入下焦，可知下焦虧虛以極。濕熱困滯肝腎，耗傷肝腎之陰，故下焦?jié)駸嶙C治療以清熱除濕兼顧養(yǎng)陰、顧護(hù)肝腎為要。方用龍膽瀉肝湯合四妙散加減。龍膽草、黃芩、梔子、黃柏性皆苦寒，燥濕清熱。其中黃柏善清下焦?jié)駸?，如《主治秘要》云：“瀉膀胱龍火一也；利小便熱結(jié)二也；除下焦?jié)衲[三也……”澤瀉、木通、車前子滲濕瀉熱，通利水道，使?jié)駸嶙孕”闳ヒ?。?dāng)歸、生地黃顧護(hù)陰津，使祛邪而不傷陰。臨證見(jiàn)濕重?zé)彷p者，可去黃芩、生地黃，加滑石、茯苓皮等祛濕利濕之劑。若見(jiàn)寒熱往來(lái)、口苦、咽頜腫痛、脅肋不適等濕熱郁結(jié)少陽(yáng)之癥，方用蒿芩清膽湯加減。少陽(yáng)濕熱證是在氣分濕熱證的基礎(chǔ)上出現(xiàn)少陽(yáng)經(jīng)循行部位及所屬臟腑的病證，治療亦應(yīng)遵循宣氣化濕、疏通三焦氣機(jī)的原則，如《溫?zé)嵴摗返谄邨l曰：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽(yáng)病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)。隨證變法：如近時(shí)杏、樸、苓等類?！毕陆?jié)駸嶙C亦用甘淡滲瀉法治療，如主要表現(xiàn)為膀胱濕熱，見(jiàn)小便急、尿路灼熱、尿痛、小腹不適等癥，可用八正散清熱利濕通淋，加杏仁、豆蔻等開(kāi)瀉中上焦，使源清則流自潔。

3 臨證要點(diǎn)

3.1 治濕宜忌

①治濕宜守。濕性重濁難消，濕熱兩合，更難速愈。臨證時(shí)如辨證屬濕熱者，不宜頻繁更換方藥，宜守法守方，即抽絲剝繭化濕熱，宜緩緩圖之。②治濕忌斂。濕熱之邪猶存時(shí)，忌用滋膩收斂之品。濕邪易阻遏氣機(jī)，困遏脾陽(yáng)，故臨證治療濕熱之邪者，當(dāng)慎熟地黃、白芍、當(dāng)歸、阿膠等陰柔收斂之劑。

3.2 重視舌診

舌診是診斷病邪深淺輕重的重要依據(jù)，溫病各證型都能透過(guò)舌質(zhì)、舌苔的變化表現(xiàn)出來(lái)。舌質(zhì)淡紅，苔浮白或浮黃稍厚缺津，為感受濕熱病邪初起，氣郁津傷之象，治療以宣氣布津?yàn)橐擞棉较?、佩蘭、杏仁等芳香宣化之品。宣肺氣、布津液，肺氣宣肅如常，濕氣自除。舌質(zhì)紅或稍絳，苔黃厚燥，或見(jiàn)舌苔有裂紋，此屬濕熱化燥之癥，濕熱需清利透化，而清利之品又易化燥傷陰，故宜用辛潤(rùn)滑利之劑，如滑石、蘆根、瓜蔞仁、冬瓜仁等甘寒養(yǎng)陰生津兼清利之品，使?jié)駸嶂啊盎倍?，兼顧護(hù)陰津，療治津傷。舌質(zhì)絳，苔黃厚干燥或見(jiàn)少苔、無(wú)苔，舌光如鏡，熱盛津枯之象，兼見(jiàn)大便秘結(jié)者，宜重用大黃配伍芒硝急下存陰，后以鮮生地汁、甘蔗汁、白茅根、石斛汁等清熱養(yǎng)陰生津。

4 小 結(jié)

隨著人們生活水平的提高，現(xiàn)代人多喜食肥甘厚味之品，加之防寒設(shè)備完善，導(dǎo)致易感濕熱之邪，可表現(xiàn)出頭暈昏沉、胸痞、納呆、脘悶、陰囊潮濕、帶下等癥狀。然少有醫(yī)家重視濕熱之邪為患，且治之頗難。薛生白之《濕熱條辨》從三焦辨證理論體系治療濕熱證，對(duì)臨床具有良好的指導(dǎo)作用。筆者立足于三焦辨證方法，結(jié)合臨床治療濕熱證的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)分析三焦感受濕熱之病因病機(jī)、治療原則及治濕宜忌、重視舌象變化等治療要點(diǎn)，以期同道探討、指正。