伍娟 田申 綜述 孔令泉 審校

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，多數(shù)乳腺癌患者進入慢病管理期，其伴隨疾病問題成為影響患者生存質(zhì)量和預(yù)后的新挑戰(zhàn)。2016年，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出“全方位、全周期”保障人民健康的“兩全”管理方針，實施慢病綜合防控戰(zhàn)略，到2030年總體癌癥5年生存率提高15%。為此，中國專家創(chuàng)新性提出并實施了乳腺癌伴隨疾?。╟oncomitant disease of breast cancer，CDBC）及其全方位管理的理念［1-2］。CDBC 是指乳腺癌患者因年齡、體內(nèi)微環(huán)境、生活方式改變、藥物和治療不良反應(yīng)等多因素導(dǎo)致的疾病，與乳腺癌伴隨或繼發(fā)出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和預(yù)后［3］。目前一些腫瘤亞專科及會診聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)（consultation-liaison psychiatry，CLP）在CDBC 全方位管理中發(fā)揮重要作用。20世紀(jì)70年代，CLP 在歐美各國得到了快速發(fā)展，近年在我國腫瘤患者治療方面已開始應(yīng)用［4-5］。效仿CLP在腫瘤治療方面的成功經(jīng)驗，在乳腺癌患者治療中建立和完善康復(fù)醫(yī)學(xué)、心血管病醫(yī)學(xué)、內(nèi)分泌醫(yī)學(xué)、婦科醫(yī)學(xué)等會診聯(lián)絡(luò)多學(xué)科醫(yī)學(xué)，即多學(xué)科醫(yī)學(xué)聯(lián)絡(luò)會診（consultation liaison multi-disciplinary medicine，CLM），將有利促進CDBC“全方位”管理［6］。CLM是指在綜合性醫(yī)院內(nèi)，各科室的醫(yī)師為其他臨床各科遇到的該科室專業(yè)問題提供會診、聯(lián)絡(luò)服務(wù)。與一般會診及多學(xué)科協(xié)作不同，CLM不僅涉及會診還包括聯(lián)絡(luò)。聯(lián)絡(luò)較會診具有更廣泛、更深層次的要求，會診聯(lián)絡(luò)醫(yī)師，將協(xié)作被會診科室的醫(yī)護人員為患者提供該類疾病的綜合醫(yī)療保障，同時為醫(yī)護人員提供該疾病的宣教知識，分析疾病之間的關(guān)聯(lián)性。

為探討多學(xué)科規(guī)范CDBC的診治、加強和完善與跨學(xué)科專家建立腫瘤亞學(xué)科及CLM建設(shè)，促進CDBC的全方位管理，完成“到2030年總體癌癥5年生存率提高15%”這一國家目標(biāo)［3］，本文將就腫瘤亞學(xué)科及CLM在CDBC全方位管理中的應(yīng)用進行綜述。

1 多學(xué)科協(xié)作亟需加強

CDBC 診治應(yīng)體現(xiàn)在乳腺癌的全治療過程。乳腺?？漆t(yī)師對其重視程度決定相應(yīng)CDBC ?？漆t(yī)師能否及時進行專業(yè)的評估和干預(yù)，同時，相應(yīng)?？漆t(yī)師對乳腺癌診治與CDBC 的了解程度也決定其對疾病的精確診治。因此，腫瘤醫(yī)師與CDBC相關(guān)醫(yī)師如能聯(lián)合起來，探討乳腺癌與CDBC相關(guān)學(xué)科的有效配合方式，將為乳腺癌患者提供全方位的管理，以進一步提升其生存質(zhì)量。

2 腫瘤亞學(xué)科的建立與發(fā)展

2.1 腫瘤心理學(xué)

目前，心理社會因素在癌癥形成、進展、治療、康復(fù)中的作用已被關(guān)注，腫瘤心理學(xué)逐漸發(fā)展成一個新的亞學(xué)科，從社會心理學(xué)角度探討癌癥發(fā)生、發(fā)展的原因，對普通人群進行心理疏導(dǎo)預(yù)防癌癥的發(fā)生，對癌癥患者輔以心理治療和康復(fù)指導(dǎo)。2006年中國抗癌協(xié)會腫瘤心理專業(yè)委員會成立，2016年國內(nèi)首部《乳腺腫瘤心理學(xué)》出版［7］，顯示了我國腫瘤治療已開始重視患者的精神和社會屬性，使腫瘤的臨床治療和護理更加完善，但目前臨床對腫瘤心理學(xué)的認(rèn)識還需加強。

2.2 腫瘤心臟病學(xué)

心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）已成為絕經(jīng)后乳腺癌患者的主要死因，乳腺癌與CVD 有很多共同的危險因素，且治療期間相互干擾，逐漸產(chǎn)生一門新興的交叉學(xué)科-腫瘤心臟病學(xué)。2013年歐洲心臟病學(xué)會在心血管醫(yī)師核心課程中加入了腫瘤心臟病學(xué)內(nèi)容，并制定了相關(guān)培訓(xùn)目標(biāo)。2018年我國首部《乳腺腫瘤心臟病學(xué)》出版［8］，同年中國抗癌協(xié)會成立整合腫瘤心臟病學(xué)分會，規(guī)范腫瘤治療相關(guān)的心臟毒性的評估和管理流程，有助于提高患者生存質(zhì)量并改善預(yù)后。

2.3 建立其他腫瘤亞學(xué)科的意義與必要性

除外血脂異常、心血管病變、精神心理問題和骨質(zhì)疏松等［2］，有研究發(fā)現(xiàn)在臨床實踐中常見的CDBC還包括糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）或DM 前期、睡眠問題、認(rèn)知功能障礙、維生素D 缺乏或不全及相關(guān)甲狀旁腺功能亢進、骨關(guān)節(jié)病、高尿酸血癥、代謝綜合征、甲狀腺疾病、癌癥相關(guān)性疲勞、婦科生殖問題、肥胖問題、慢性疼痛、藥物性肝損傷、脂肪肝、乙肝病毒再激活以及營養(yǎng)問題等［1，3］，并進一步提出乳腺腫瘤心理學(xué)、乳腺腫瘤心臟病學(xué)、乳腺腫瘤糖尿病學(xué)、乳腺腫瘤肝病學(xué)、乳腺腫瘤甲狀腺病學(xué)、乳腺腫瘤生殖病學(xué)、乳腺腫瘤康復(fù)醫(yī)學(xué)、乳腺腫瘤內(nèi)分泌代謝病學(xué)及CDBC等概念［1，7-11］。目前，無論是腫瘤科醫(yī)師還是CDBC 相關(guān)醫(yī)師對CDBC 尚未熟悉，有必要加強上述腫瘤亞學(xué)科和CDBC的宣教普及。

3 多學(xué)科醫(yī)學(xué)聯(lián)絡(luò)會診的建立與完善

3.1 CLP

約42%的乳腺癌患者存在精神心理問題，在所有癌癥中占比最高，以焦慮與抑郁最常見，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和預(yù)后［12］。在一些發(fā)達國家的腫瘤中心，已設(shè)有腫瘤心理學(xué)科開展CLP，負(fù)責(zé)院內(nèi)患者及家屬的精神心理服務(wù)。李金江等［5］報道，CLP模式顯著提高了腫瘤患者精神心理問題的識別率和會診率，發(fā)現(xiàn)了更多易被忽視的精神問題。CLP的服務(wù)模式主要包括派出精神心理科醫(yī)師進駐到腫瘤?？撇^(qū)，開展自主查房、診療，并與腫瘤科醫(yī)生一起制定治療方案，并定期開展精神衛(wèi)生知識培訓(xùn)。乳腺癌患者因在診治過程中存在較嚴(yán)重的心理問題，CLP醫(yī)師在探討和解決該問題上將作出重要貢獻。

3.2 CLM

3.2.1 會診聯(lián)絡(luò)康復(fù)醫(yī)學(xué) 乳腺癌根治術(shù)后若不及時鍛煉或鍛煉方法不當(dāng)將嚴(yán)重影響患肢功能和患者的日常生活。因患者對康復(fù)訓(xùn)練知識了解較少，迫切需要專業(yè)的康復(fù)醫(yī)/技師的指導(dǎo)。乳腺外科和康復(fù)醫(yī)學(xué)科采取會診聯(lián)絡(luò)康復(fù)醫(yī)學(xué)（consultation-liaison rehabilitation medicine，CLR）模式，為每位乳腺癌術(shù)后患者采取針對性康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)技師進入乳腺癌病區(qū)，針對術(shù)后患者，開展自主或與乳腺科醫(yī)師共同查房、康復(fù)診療和康復(fù)知識培訓(xùn)，對患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練具有重要的指導(dǎo)意義［13］。

3.2.2 會診聯(lián)絡(luò)心血管病醫(yī)學(xué) 化療、內(nèi)分泌治療等抗癌治療可明顯減少患者體內(nèi)的雌激素水平，加上不注意飲食控制、運動減少等因素導(dǎo)致乳腺癌患者血脂異常和CVD風(fēng)險明顯增加［14-15］。研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者化療前血脂異常率為45.1%，而化療后迅速增加到68.6%［16］。系統(tǒng)治療后患者血脂異常的發(fā)生率還將進一步增加，血脂相關(guān)CVD 事件已成為老年乳腺癌患者的首要死因［17］。抗癌治療導(dǎo)致的心臟毒性及CVD 事件是癌癥患者的健康隱患，早期診治對患者預(yù)后至關(guān)重要。因此，目前亟需心內(nèi)科和腫瘤科醫(yī)師共同參與乳腺癌患者的治療，并對治療過程中的心臟毒性進行評估，并采取心臟保護措施，而會診聯(lián)絡(luò)心血管病醫(yī)學(xué)（consultation-liaison cardiovas?cular medicine，CLC）的開展可以解決這一難題。CLC是指在綜合性醫(yī)院內(nèi)，心血管內(nèi)科醫(yī)師為臨床其他各科遇到的心血管疾病問題提供會診、聯(lián)絡(luò)服務(wù)，也是心血管病醫(yī)學(xué)與臨床各科密切合作，提高療效的一種重要服務(wù)方式。由于乳腺癌患者多為中老年，加之放化療、內(nèi)分泌治療和靶向治療的廣泛應(yīng)用，對心血管疾病的影響不可忽視，因此CLC應(yīng)引起重視。

3.2.3 會診聯(lián)絡(luò)內(nèi)分泌代謝病醫(yī)學(xué) 乳腺癌與內(nèi)分泌代謝性疾病密不可分。目前我國疾病譜發(fā)生了巨大變化，血糖異常、血脂異常、高尿酸血癥、代謝綜合征、肥胖、營養(yǎng)問題、甲狀腺疾病、骨質(zhì)疏松、維生素D缺乏或不全及其相關(guān)甲狀旁腺功能亢進等內(nèi)分泌代謝性疾病已呈流行趨勢，其防治在CDBC綜合管理中十分重要［18］。研究顯示，乳腺癌患者初診時DM發(fā)生率為25.3%（其中此前未診斷為DM 的即未知曉的為20.3%）、DM前期為50.6%，隨訪患者DM為21.8%（未知曉的DM為17.4%）、DM前期為43.7%，同時患者經(jīng)胰島素釋放實驗檢查顯示存在明顯的β 細(xì)胞功能紊亂，約80%患者并不知曉自己患有DM和DM前期，需行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）確診［19-20］。

研究證實，對葡萄糖耐量受損（impaired glucose tolerance，IGT）的DM 前期及部分早期DM 人群進行為期6年的生活方式干預(yù)，可顯著降低CVD事件及相關(guān)死亡率，其作用長達30年［21］。乳腺癌患者中有非常高比例以IGT 為主的DM 前期和未知曉的DM，重視其篩查與干預(yù)，不僅可以減少DM 及DM 并發(fā)癥的發(fā)生率，還會使大量未知曉的DM 患者的血脂（低密度脂蛋白）控制目標(biāo)進一步下調(diào)，指導(dǎo)降血脂藥的精準(zhǔn)應(yīng)用，以明顯降低乳腺癌患者CVD 事件發(fā)生率及死亡率。同時，乳腺癌合并DM 患者，圍手術(shù)期尤其是化療期間血糖波動大、控制困難，術(shù)后并發(fā)癥和化療不良反應(yīng)增加、預(yù)后惡化，需加強內(nèi)分泌科醫(yī)師的聯(lián)絡(luò)會診。

研究發(fā)現(xiàn)，初診乳腺癌患者的代謝綜合征發(fā)生率為32.6%，明顯高于正常人群的18.2%，60 歲以上乳癌患者發(fā)生率為58.3%，顯著高于同年齡段正常人群的37.9%［22］。糾正代謝障礙將有利于提高乳腺癌患者的生存質(zhì)量并改善預(yù)后［23］。研究還發(fā)現(xiàn)，初診和隨訪乳腺癌患者的甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率分別為56.2%和55.8%，遠(yuǎn)高于普通體檢人群的34.5%，其中初診和隨訪乳腺癌患者中甲狀腺結(jié)節(jié)分類標(biāo)準(zhǔn)（TIRADS）≥4類的甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率也顯著高于普通人群。初診患者中甲狀腺功能降低（包括臨床及亞臨床甲減、低T3綜合征等）的發(fā)生率高達28.7%［24］。乳腺癌患者所伴隨的甲功異常及惡性甲狀腺結(jié)節(jié)均將影響治療和預(yù)后［10］。

因此，在乳腺癌治療的各個階段，如能開展會診聯(lián)絡(luò)內(nèi)分泌代謝病醫(yī)學(xué)可定期對患者圍手術(shù)期、化療和內(nèi)分泌治療期間進行癥狀篩查，早期防治內(nèi)分泌代謝疾病。

3.2.4 其他 乳腺癌患者化療或內(nèi)分泌治療誘發(fā)閉經(jīng)、更年期綜合征、圍絕經(jīng)期泌尿生殖綜合征的發(fā)生率較高，且因其雌激素驟降的速度和幅度遠(yuǎn)超于正常圍絕經(jīng)期女性，所以癥狀遠(yuǎn)比正常圍絕經(jīng)期女性嚴(yán)重，顯著降低患者的生育能力和生存質(zhì)量。會診聯(lián)絡(luò)婦科醫(yī)學(xué)可有效針對患者生育能力進行保護，控制或緩解更年期綜合征和圍絕經(jīng)期泌尿生殖綜合征的癥狀，提高患者的生存質(zhì)量。

4 結(jié)語

隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，乳腺癌逐漸成為一種慢性病，更多患者需要“全方位、全周期”慢病管理，而CDBC 問題成為影響患者生存質(zhì)量和預(yù)后的新挑戰(zhàn)。加大力度建設(shè)并發(fā)展腫瘤心理學(xué)、腫瘤心臟病學(xué)等腫瘤亞學(xué)科，加強腫瘤及其伴隨疾病相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員的宣教和培養(yǎng)，可更專業(yè)的認(rèn)識和管理CD?BC。CDBC 涉及的科室多，范圍廣，各相關(guān)科室間伴隨疾病的會診聯(lián)絡(luò)及相互協(xié)作亟需加強。建立CLM，加強對CDBC 的防治和全方位管理，以進一步提高患者生存質(zhì)量并改善預(yù)后，完成“到2030年總體癌癥5年生存率提高15%”這一國家目標(biāo)。