上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海，201203)

陳偉鋒 趙 琛△

關(guān)刺出自《靈樞·官針第七》: “三曰關(guān)刺，關(guān)刺者，直刺左右盡筋上，以取筋痹，慎無出血，此肝之應(yīng)也，或曰淵刺，一曰豈刺?！标P(guān)刺是五刺法之一。五刺法是《內(nèi)經(jīng)》刺法中的一類，包括半刺、豹紋刺、關(guān)刺、合谷刺和輸刺等5種刺法?！鹅`樞·官針》：“凡刺有五，以應(yīng)五藏?！睂Υ藦堉韭斣凇鹅`樞集注·官針第七》有曰：“五臟之氣外合于皮脈肉筋骨，五臟在中，故取之外合而應(yīng)于五臟也?！标P(guān)刺在臨床上應(yīng)用廣泛，歷代醫(yī)家、學(xué)者對此都有較為深入的研究。本文收集了一些關(guān)刺在理論探討和臨床報道方面的文獻(xiàn)，現(xiàn)分類綜述如下。

關(guān)刺的理論探討

對關(guān)刺的針刺方法，歷代醫(yī)家有各自不同的觀點。如《類經(jīng)·三刺淺深五刺五臟》載: “關(guān)，關(guān)節(jié)也。左右，四肢也。盡筋，即關(guān)節(jié)之處也?！惫视袑W(xué)者認(rèn)為“盡筋”是指肌肉的盡端，即肌肉附著處，“左右”指四肢，因此“關(guān)刺”的操作方法為用毫針直刺進(jìn)針，刺入四肢關(guān)節(jié)周圍肌肉附著處的壓痛點，或僅關(guān)節(jié)附近肌腱或韌帶附著點，不強(qiáng)求壓痛點[1]。也有學(xué)者認(rèn)為，“左右”為針刺方向，而“盡筋”是指針刺深度，故認(rèn)為“關(guān)刺”是指先直刺然后將針提至皮下，再朝各個方向斜刺，到達(dá)筋的深度[2]。如《內(nèi)經(jīng)評文》載: “謂直刺又左右之其深盡筋上也。”這兩種觀點的相同點為都認(rèn)同關(guān)刺法主要用于治療筋痹。宋雅蘭等[3]認(rèn)為關(guān)刺與恢刺為復(fù)式針刺手法，相比提插捻轉(zhuǎn)的常規(guī)刺法，注重得氣后采用一針多向刺的方式，擴(kuò)大針刺面積，增強(qiáng)針刺強(qiáng)度，同時恢刺還注重在行針后多次活動患處，具有疏通氣血、舒緩筋脈拘急、通利關(guān)節(jié)的作用，適用于氣血瘀滯的諸多筋痹證。肖秋云[4]從關(guān)刺治療筋痹的中醫(yī)學(xué)理論、關(guān)刺治療筋痹的西醫(yī)理論、關(guān)刺在現(xiàn)代臨床的應(yīng)用三個方面說明了關(guān)刺治療筋痹有明顯療效，且具有中西醫(yī)理論及臨床依據(jù)，關(guān)刺不應(yīng)僅局限于《靈樞》所描述，應(yīng)將其運用到臨床各科，有效才是檢驗真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)。張倩等[5]根據(jù)殷克敬教授臨證對于關(guān)刺深入的研究，認(rèn)為關(guān)刺法是《內(nèi)經(jīng)》記載的一種傳統(tǒng)針刺法，即針刺于骨關(guān)節(jié)旁之筋肉交界處，廣泛應(yīng)用于臨床治療各種痛證、痹證，如應(yīng)用得當(dāng)療效頗佳，對有些疾病可一次治愈，立竿見影。

張義等[2]通過對古代針灸文獻(xiàn)對關(guān)刺法的考證， 發(fā)現(xiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》以后的文獻(xiàn)大多為參照《內(nèi)經(jīng)》原文， 雖解釋較少， 但也有不同。對關(guān)刺法的解釋大體分為3類。(1)《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·五刺》解釋為“刺關(guān)身之左右， 盡至筋上， 以去筋痹， 故曰關(guān)刺……”(2)《類經(jīng)·三刺淺深五刺五臟》解釋為“關(guān)， 關(guān)節(jié)也。左右， 四肢也。盡筋， 即關(guān)節(jié)之處也?！?3)《內(nèi)經(jīng)評文·官針第七》解釋為“謂直刺又左右之其深盡筋上也?！辈⑼ㄟ^《內(nèi)經(jīng)》前后文的聯(lián)系，認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)評文·官針第七》的解釋最為合理， 關(guān)刺是一種多向刺法， 先直刺然后將針提至皮下朝各個方向斜刺， 深度應(yīng)達(dá)到筋的層次， 用于治療筋痹，并引“豹紋刺”和“合谷刺”作自注解釋?！短?》和《內(nèi)經(jīng)評文》所指“盡筋”是指針刺應(yīng)達(dá)到“筋”的層次或深度，即“筋痹”的病灶深度；而《類經(jīng) 》則認(rèn)為“盡筋 ”是指“關(guān)節(jié)之處 ”、“筋之盡端”。

關(guān)刺的臨床研究

臨床報道中關(guān)刺廣泛用于治療各類疾病，通過文獻(xiàn)歸類分析不難發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代學(xué)者對關(guān)刺的理解不外乎張氏[2]對古籍的總結(jié)，下文就以《太素 》和《內(nèi)經(jīng)評文》的觀點(簡稱《太素》、《內(nèi)經(jīng)評文》觀)以及《類經(jīng)》的觀點(簡稱《類經(jīng)》觀)展開臨床應(yīng)用概況的綜述。

1.《太素》、《內(nèi)經(jīng)評文》觀的臨床應(yīng)用

單純運用關(guān)刺法 周立武等[6]運用關(guān)刺法治療肱二頭肌長頭肌腱炎，取肱二頭肌長頭肌腱為施術(shù)點行關(guān)刺治療，操作時垂直于肱二頭肌長頭肌腱的方向進(jìn)針，刺入約15mm 深度后， 左右橫行推拉并小幅度捻轉(zhuǎn)。結(jié)果關(guān)刺組有效率為95.38%，優(yōu)于口服“萘丁美酮膠囊”組的72.31%(P<0.05)。

關(guān)刺法結(jié)合其他治療方法 何曉華等[7]運用恢刺和關(guān)刺法治療中風(fēng)后上肢痙攣。操作分三步: (1)肩髃針向臂臑，直刺一定深度后向臂臑透刺，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法，提至皮下，向左右方向透刺提插，同時被動活動肘關(guān)節(jié)，直至患者肘關(guān)節(jié)能完全伸展，留針;(2)患者屈肘，曲池穴向手三里方向斜刺，提插瀉法，針感向腕關(guān)節(jié)方向放射，當(dāng)出現(xiàn)翻腕動作時，留針; (3)合谷向三間針刺，行提插瀉法，以手指抽動為度，留針。與常規(guī)針刺組對比，兩組臨床療效比較，恢刺和關(guān)刺組與常規(guī)針刺組的顯效率分別為96.67%和56.67%，恢刺和關(guān)刺組療效明顯優(yōu)于常規(guī)針刺組(P<0.01) 。王利軍等[8]對關(guān)刺療法進(jìn)行改進(jìn)，采取向膝關(guān)節(jié)的方向斜刺，運用關(guān)刺配合熱補(bǔ)針法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，操作時里穴針尖朝向膝關(guān)節(jié)方向，行鄭氏熱補(bǔ)針法。結(jié)果治療組愈顯率為92.5%，對照組為87.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.《類經(jīng)》觀的臨床應(yīng)用

單純運用關(guān)刺法 陳章妹等[9]運用關(guān)刺法治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，以下頜關(guān)節(jié)扳機(jī)點為主，結(jié)果：關(guān)刺組痊愈率為52.8%、總有效率為90.6%，常規(guī)針刺組痊愈率為36.0%、總有效率為72.0%，兩組痊愈率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。認(rèn)為關(guān)刺原本用于四肢關(guān)節(jié)部和肌肉的盡端，臨床可治筋痹癥，其直達(dá)病所，鎮(zhèn)痛作用顯著。疼痛性是經(jīng)筋病癥的最常見特點，痙縮結(jié)灶性是經(jīng)筋病的最基本的病機(jī)病理基礎(chǔ)，因此原發(fā)性三叉神經(jīng)痛亦可歸屬于“筋痹”范疇。持同樣觀點的郭凡[10]運用關(guān)刺頸前區(qū)五穴治療急性腦卒中后真性延髄麻痹吞咽障礙，在基礎(chǔ)治療相同的前提下，治療組在操作時頸部穴位均進(jìn)針直至針下有沉緊感即至筋部，對照組以毫針直刺。結(jié)果：關(guān)刺頸前區(qū)五穴組和普通針刺頸部腧穴組患者在治療4個療程后各量表評分均較治療前有明顯改善(P<0.05)。針至病所深度適宜才能達(dá)到邪去正復(fù)的目的。朱博雯等[11]運用關(guān)刺治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，觀察臨床療效。操作時在膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉肌腱、韌帶進(jìn)行直刺。結(jié)果：兩組患者治療后WOMAC評分均有所下降，且關(guān)刺組患者評分改善情況優(yōu)于普通針刺組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；關(guān)刺組患者總有效率為90.0%，普通針刺組患者總有效率為80.0%，組間臨床療效比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。諸多學(xué)者也以關(guān)刺類似操作法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。王軍[12]認(rèn)為關(guān)刺是在病變周圍關(guān)節(jié)附近的肌腱、筋膜、韌帶處進(jìn)行直刺并避免出血的刺法?！爸贝獭闭f明進(jìn)針的方向；“左右”說明行針的手法，即左右牽拉針體?！氨M筋”即為關(guān)節(jié)附近肌腱末端、韌帶、筋結(jié)附著點，它多是運動的應(yīng)力和負(fù)力點的集中處。而張冷[13]所運用的關(guān)刺法不同的是，針法并非循經(jīng)取穴或取經(jīng)外奇穴，而是“循筋取穴”，在治療中所選針刺部位是依據(jù)膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)而設(shè)定的。古人所說的“筋”即是現(xiàn)代解剖學(xué)所說的韌帶和肌腱部位，通過這些結(jié)構(gòu)一方面可以帶動關(guān)節(jié)運動，另一方面又起到穩(wěn)固關(guān)節(jié)、限制過度運動的作用。

關(guān)刺法結(jié)合其他治療方法 元永金等[14]運用經(jīng)筋毫針刺法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎。經(jīng)筋針刺組取膝關(guān)節(jié)周圍病灶結(jié)節(jié)為主，根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)施以關(guān)刺、齊刺針法，配穴常規(guī)針刺，普通針刺組以膝眼、梁丘、陽陵泉、血海、大杼為主并辨證配穴，在以上穴位常規(guī)針刺。關(guān)刺法操作：確定所針病灶的準(zhǔn)確范圍，左手揣押病灶，右手持針直刺，針至病灶深層，待針下得氣后退至淺層; 然后向著病灶的上、下、左、右斜行提插; 直至押手感覺病灶變軟，針下松滑后留針。結(jié)果: 經(jīng)筋針法組有效率96.67%(29/30) ，優(yōu)于普通針刺組76.67%(23/30)。溫元強(qiáng)等[15]運用傍針關(guān)刺并合谷刺治療縫匠肌勞損：①傍針關(guān)刺是在縫匠肌起、止點處垂直進(jìn)針，然后分別于直刺針旁1～2cm處斜刺一針，針尖朝向直刺針；②合谷刺：先在縫匠肌肌腹部尋找阿是穴，采用合谷刺，在阿是穴處垂直進(jìn)針至筋、肉之間，行提插捻轉(zhuǎn)得氣后，將針提至皮下，分別沿縫匠肌纖維走行和肌纖維走行垂直方向左右各斜刺至筋、肉之間，提插捻轉(zhuǎn)得氣。結(jié)果：療效優(yōu)良者占95.6%。周傳龍等[16]運用關(guān)刺結(jié)合火針治療肱骨外上髁炎50例，關(guān)刺手法針刺時毫針直刺進(jìn)針，從不同的方向刺入肌肉附著于關(guān)節(jié)處的壓痛點，用火針加強(qiáng)療效，總有效率達(dá)96%。汪崇淼等[17]運用關(guān)刺結(jié)合溫通針法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，治療組陽陵泉、膝陽關(guān)穴采用關(guān)刺手法，進(jìn)針直刺于筋，勿使出血，余穴采用溫通針法?！皽赝ㄡ樂ā笔青嵖浇淌谒殑?chuàng)用于治療各種疑難雜癥的特色手法[18]。結(jié)果治療組總有效率為90.7%，對照組總有效率為79.9%。兩組療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。認(rèn)為關(guān)刺療法能直達(dá)病所，鎮(zhèn)痛作用顯著，消炎作用強(qiáng)。胡萬生等[19]運用關(guān)刺配合電針治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎：治療組60例在膝部有壓痛的肌腱附著部4～6處，配合膝部周圍多穴，垂直或沿肌腱走行方向進(jìn)針，達(dá)到適當(dāng)深度后小幅度捻轉(zhuǎn)，得氣后在行關(guān)刺各點連接電針，用密波，刺激量以能耐受為度；對照組60例用硫酸氨基葡萄糖膠囊和洛索洛芬鈉片治療。結(jié)果總有效率治療組95.0%、對照組81.0%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

與關(guān)刺結(jié)合的治療方法，除了其他針刺手法外，還有學(xué)者將關(guān)刺與艾灸、推拿等其他治療方法相結(jié)合的。潘康健[20]運用關(guān)刺法配合艾條灸治療退行性膝關(guān)節(jié)病，譚躍飛[21]運用關(guān)刺加溫針灸治療肩周炎，臨床療效均優(yōu)于對照組。董春璇[22]運用溫針關(guān)刺法治療中風(fēng)后痙攣性偏癱，依據(jù)其發(fā)病的病位及病性特點，采用了溫針關(guān)刺法來治療本病。治療時“以痛為輸”取穴，使用傳統(tǒng)“關(guān)刺”針刺手法，直刺局部肌腱，反射性地調(diào)節(jié)了神經(jīng)肌肉的興奮性，有效調(diào)整了肌肉的收縮力。結(jié)果: 與普通針灸組比較，溫針關(guān)刺組能有效降低痙攣量表分級(P<0.05) ，能有效減輕患者痙攣癥狀(P<0.05)。岳建興等[23]運用經(jīng)筋關(guān)刺法配合鄭氏手法治療老年膝骨關(guān)節(jié)炎。關(guān)刺法: 在膝關(guān)節(jié)附近的肌腱上的多個陽性點進(jìn)行針刺，因為筋會于節(jié)，膝之筋肉的盡端都在膝關(guān)節(jié)附近，故名膝之關(guān)刺。以足陽明經(jīng)筋 、足太陽經(jīng)筋為主要針刺點，配以三陰經(jīng)筋陰陵上等[24]，先刺1針，守氣行針使針下松動，再在該起始部和經(jīng)筋結(jié)聚處各刺1針，若條索狀較嚴(yán)重者可予以雙針齊刺以增強(qiáng)關(guān)刺療效，同時配合鄭氏按摩理筋手法[25]。對照組采用常規(guī)針刺。結(jié)果關(guān)刺配合手法有效率94.1%，對照組有效率82.3%，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。張義華[26]運用關(guān)刺針法針刺手陽明經(jīng)筋配合彈撥法治療肱二頭肌腱鞘炎，對照組用局部注射。結(jié)果治療組治愈率為64%，總有效率為96%，復(fù)發(fā)率僅3.13%;對照組治愈率為51%，總有效率為96%，而復(fù)發(fā)率達(dá)19.61%，治療組與對照觀察組相比治愈率和有效率差別不大，但復(fù)發(fā)率明顯低于對照觀察組，效果明顯優(yōu)于對照觀察組(P<0.01)。

討 論

《靈樞·官針》奠定了針灸刺法的基礎(chǔ)，后世的針刺法都是在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來，針刺通過補(bǔ)瀉來達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽、扶正祛邪的作用，但如果針刺補(bǔ)瀉失宜，反而會貽害無窮。張志聰《靈樞集注·官針第七》有云：“九針之法，有大小長短之制，有淺深補(bǔ)瀉之宜，有三、五、九、十二刺之法，各有所施也。如不得其用，病勿能移，而反為害焉?！痹谶@些刺法中，關(guān)刺和恢刺用于治療筋痹。現(xiàn)代臨床廣泛應(yīng)用用于治療筋痹的小針刀是關(guān)刺一類刺法的演變和發(fā)展?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為“關(guān)刺”是在關(guān)節(jié)肌腱處的針刺方法，這是受到了《類經(jīng)》對關(guān)刺解釋的很大影響，能受到《類經(jīng)》對關(guān)刺解釋如此大的影響，可能是因為《類經(jīng)》對關(guān)刺的解釋與現(xiàn)代解剖學(xué)上的直觀理解比較接近。王流云等[27]運用透灸法配合短刺關(guān)刺法治療不寧腿綜合征，此法多在關(guān)節(jié)附近的肌腱上進(jìn)行針刺，是一種多向刺法，先直刺然后將針提至皮下朝各個方向斜刺，深度應(yīng)達(dá)到筋的層次，針刺部位較深，用于治療筋痹。但在研究過程中并未進(jìn)行多向刺的操作。采用《內(nèi)經(jīng)評文》觀的臨床報道較少，可能與操作時針感較強(qiáng)，患者接受程度不高有關(guān)。

關(guān)刺法臨床主要用于治療筋痹病。直接針刺“盡筋上”止痛效果極佳?，F(xiàn)代研究表明，當(dāng)針刺刺激和傷害性刺激引起的刺激信號由同一神經(jīng)傳入中樞時，針信號可以抑制痛信號的上傳。在針刺刺激作用下，神經(jīng)組織興奮性降低，同時動作電位幅度下降，上升時程延長，最終導(dǎo)致神經(jīng)興奮速率降低，傳導(dǎo)速度減慢，不應(yīng)期延長，神經(jīng)組織復(fù)現(xiàn)節(jié)律沖動的能力下降，直至喪失，構(gòu)成局限于針刺局部一定范圍的，逐步發(fā)展的傳導(dǎo)阻滯。這是針刺病灶所在的“盡筋上”時發(fā)生同神經(jīng)鎮(zhèn)痛作用的原理[28]。

綜上所述，現(xiàn)代臨床報道關(guān)刺治療筋痹主要是用毫針直刺于關(guān)節(jié)肌腱、筋膜處。筋痹屬于五痹之一。如果認(rèn)為“筋痹”僅僅是是指關(guān)節(jié)肌肉的疼痛、皮膚不仁、怕冷、紅腫發(fā)熱等各種骨科疾病的臨床表現(xiàn)，那是狹義上的痹癥。廣義上的“痹”是指外感風(fēng)寒濕邪，沒有及時治療，病久不去，內(nèi)舍于五臟六腑而有合，進(jìn)而發(fā)展成為內(nèi)科疾病?！端貑枴け哉摗罚骸爸T痹不已，亦益內(nèi)也……五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也……筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝……”而對于筋痹的理解也是爭鳴已久。李紀(jì)源等[29]根據(jù)肝主筋而開竅于目的理論，取手中指第二指關(guān)節(jié)近筋旁采用關(guān)刺法針刺，在眼科臨床中治療目痛、目澀、目癢、視疲勞及癔病性黑朦等病癥，獲得滿意療效。筆者認(rèn)為臨床上以李氏等為鑒，當(dāng)可拓寬思路，運用關(guān)刺治療廣義上的痹癥，即以肝主筋的理論所指的筋痹，值得在臨床上進(jìn)一步探索。