● 楊 寧

干燥綜合征是一種以侵犯唾液腺、淚腺為主的慢性炎癥性的自身免疫性疾病，還可致腺體外多器官的損害[1]。本病好發(fā)于中老年女性，臨床表現(xiàn)主要為口干、眼干、皮膚干燥、關(guān)節(jié)痛，還可以出現(xiàn)肺、胃、肝、腎等臟器損害。干燥綜合征在中醫(yī)古籍無相似的病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)復雜多樣可將其歸屬多種病證名稱，如伴關(guān)節(jié)痛屬“痹證”范疇，伴發(fā)臟腑損害屬“臟腑痹”。近年來全國中醫(yī)痹病專業(yè)委員會明確將它命名為“燥痹”。該病病機較為復雜，多數(shù)醫(yī)家以“燥勝則干”“精血奪而燥生”為依據(jù)，認為陰液虧虛為本病的主要病機，立法多本“燥者潤之”之旨，總以滋養(yǎng)肝腎、養(yǎng)陰生津為主。筆者在臨床中對于該病常從脾論治，認為脾氣虧虛，脾失健運是其主要病機，治以益氣健脾法為主，配伍養(yǎng)陰生津、清熱解毒、活血通絡(luò)藥治療干燥綜合征，取得滿意效果，論述如下。

1 病因病機

1.1脾氣虧虛津液乏源《內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”燥痹初起往往因先天稟賦不足、外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)、勞倦過度等，疾病傳變，從而導致脾氣虧虛，氣血津液化生不足。氣血津液是維持人體生命活動的基本物質(zhì)，津液是化生血液的主要成分，又具有滋潤、濡養(yǎng)和滑利孔竅的作用。《靈樞·五癃津液別》曰：“津液各走其道……以溫肌肉，充皮膚?！薄镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗酚衷疲骸敖蛞号c氣入于心，貫于肺，充實皮毛，散于百脈。”津液來源于脾胃運化的水谷精微，通過脾胃的熟腐運化功能而生成。脾胃為后天之本，津液生化之源，其華在唇，在液為涎，上行于口。脾氣旺盛，則氣血津液化生充足，津液得以輸布上承，清竅得以濡養(yǎng)。東垣曰：“氣少則津液不行，津液不行則血虧，故筋骨皮肉血脈皆弱?！逼馓澨摚υ炊陆蛞荷刹蛔?，無津液可散布于五臟百骸，臨床呈現(xiàn)一派陰津虧乏之表現(xiàn)，如皮膚、黏膜干燥、尿澀、便秘、形瘦、毛發(fā)枯槁等。

1.2脾失健運輸布異?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！苯蛞旱妮敳贾饕揽科ⅰ⒎?、腎、肝、心和三焦等臟腑生理功能的綜合作用而完成。其中脾有“灌溉四旁”之功能，所謂“脾主為胃行其津液”。脾氣散精，主津液輸布，水液入胃，必須通過脾臟運化才能化為津液，通過脾氣的推動將津液輸布全身。若脾失健運，為胃行津液的功能不足，運化水濕、升清功能障礙，則出現(xiàn)津液輸布失常，不能正常滋養(yǎng)濡潤臟腑筋骨、經(jīng)絡(luò)九竅?；蛩疂癫贿\，日久化燥傷陰，陰虛內(nèi)燥而見口眼、皮膚干燥等。

綜上所述，干燥綜合征的發(fā)病與脾臟密切相關(guān)。脾氣虧虛，脾失健運，導致津液生成不足、輸布失常，日久陰虛致燥，久則傷及精血，血燥成瘀，燥勝成毒，毒瘀互結(jié)，累及心、肺、肝、腎、心等臟器而出現(xiàn)變證，故干燥綜合征者常伴有心包積液、肺動脈高壓、肺間質(zhì)病變、自身免疫性肝病、腎小管酸中毒等。

2 臨床用藥

2.1用藥特點臨床中發(fā)現(xiàn)大部分干燥綜合征患者，單純予養(yǎng)陰生津藥治療，療效往往不盡如意，且易出現(xiàn)腹瀉等不良反應(yīng)。此乃因片面予養(yǎng)陰藥，而不用健運脾胃藥物，則陰藥不易吸收，日久易生痰濕，從而更損害脾胃，加重病情。筆者在治療干燥綜合征中常常應(yīng)用四君子湯為基礎(chǔ)方加減用藥。四君子湯來源于《太平惠民和劑局方》用于脾胃虛弱證治療，方中人參、茯苓、白術(shù)、甘草四味藥皆平和之品，不偏不盛，不熱不燥，補而不峻，益而無害，以使脾胃得健，津液得生，源流不斷，機運流通，水津四布，其燥自除。亦常佐以炒谷麥芽、山楂、紅曲等藥健運脾胃。燥痹陰血虧虛，筋脈失養(yǎng)，可選用性質(zhì)柔潤不膩，養(yǎng)陰潤燥不戀邪之甘涼平潤藥。燥痹日久陰傷血滯成瘀，常加活血通絡(luò)藥，慎用三棱、莪術(shù)等峻猛攻伐之品，以防進一步耗氣傷陰。陰精虧損日久，虛熱蘊積，燥熱乃生，內(nèi)生燥毒，或外感燥毒，加重津傷，治療宜加甘寒涼潤之清熱解毒藥。病程中應(yīng)始終少用苦燥傷陰之品，如苦參、黃連、黃芩、黃柏之品以免劫灼胃津，正如葉天士所云：“上燥治氣，下燥治血，慎勿用苦燥之品，以免劫爍胃津”，這是治燥的一般規(guī)律。部分患者素體陰陽俱虧，或病久致陰陽兩虛，表現(xiàn)為腰酸膝冷、腹脹便溏等可加用溫陽之品，宜選用仙靈脾、菟絲子、巴戟天等甘潤溫陽之品，起到溫陽益氣，蒸騰氣化，促進津液生成流動，陰津則能輸注濡養(yǎng)周身?！毒霸廊珪吩疲骸吧蒲a陰者，必欲陽中求陰，陰得陽升而泉源不竭。”慎用附子、細辛、烏頭等大辛大熱之品，以免助熱化燥。

2.2臨床配伍

2.2.1 與養(yǎng)陰生津藥配伍 干燥綜合征者常表現(xiàn)為口干、眼干、唇干、膚干，舌光紅少苔，有裂紋，脈細數(shù)等癥狀，實驗室檢查也可見唾液、淚液分泌減少，腮腺造影可見腺體破壞、導管擴張等形態(tài)學改變。乃津液虧耗，化生、輸布異常，不能滋養(yǎng)四肢百骸、經(jīng)絡(luò)九竅。治療予四君子湯配養(yǎng)陰生津藥，常用藥物如南北沙參、天麥冬、玉竹、石斛、生地等滋陰而不礙脾藥，還可加烏梅、白芍、五味子等酸性藥物以刺激、促進唾液分泌，使殘存腺體得以代償，起到“酸甘化陰”功效。生地具有調(diào)節(jié)免疫功效，下調(diào)亢進的體液免疫，其中生地粘多糖能促進唾液的分泌量[2]。

2.2.2 與清熱解毒藥配伍 周翠英教授認為燥毒是干燥綜合征發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素，認為解毒清燥為治病求本[3]。筆者認為該證多見于脾胃虧虛日久，脾不能為胃行其津液，則津枯胃燥，燥盛不已，醞釀成毒，煎灼津液更益其燥，或因久服藥物，積熱釀毒，灼津煉液化燥。癥見口、眼、皮膚干燥，關(guān)節(jié)腫痛，腮腺腫大，或皮膚結(jié)節(jié)斑疹，甚至傷及內(nèi)臟，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)等，常在四君子湯中加用白花蛇舌草、玄參、蒲公英、連翹等?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，清熱解毒藥可以抑制自身免疫性炎癥，從根本上抑制腺體的破壞。白花蛇舌草、紫草、玄參、蒲公英等均可使干燥綜合征模型鼠唾液流量、飲水量得到不同程度改善[4]。

2.2.3 與活血通絡(luò)藥配伍 臨床上常發(fā)現(xiàn)一些患者，雖有口干燥渴，但渴而不飲，或飲不解渴，此乃瘀血阻滯津道，水津不能敷布所致?！堆C論》曰：“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不得隨氣上升。”而瘀血內(nèi)阻，氣機不暢，津液不能輸布全身，又能加重燥象。癥見口鼻干燥，眼干，伴關(guān)節(jié)腫脹畸形，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈澀。臨床上常以四君子湯加用當歸、川芎、丹參、雞血藤等。生地、丹參、雞血藤、川芎等活血化瘀藥可有效調(diào)節(jié)機體免疫系統(tǒng)，有利于改善腺體的血供和促進腺體的分泌從而緩解患者口眼干燥[5]。

3 病案舉例

王某某，女，57歲，因口眼干燥5年于2016年10月15日就診。患者5年前出現(xiàn)口干、眼干明顯，進食干物需飲水送服，皮膚干燥，心煩失眠，四肢麻木，乏力，納差，大便偏稀，舌質(zhì)紫暗，少苔有裂紋，脈沉細澀。外院查ANA1：160，抗SSA(++)，抗SSB(++)，唇腺活檢示III級。淚流量雙側(cè)5mm/5min，雙側(cè)角膜熒光染色(+)，血沉55mm/h，IgG27g/L，血細胞示白細胞、血小板下降，肌電圖有神經(jīng)源性損害。曾服用“帕夫林、羥氯喹、強的松”等癥狀略有改善，停藥后癥狀加重。西醫(yī)診斷：①干燥綜合征；②周圍神經(jīng)病。中醫(yī)診斷：燥痹(脾胃虧虛，氣陰兩傷)。治以健脾益氣，養(yǎng)陰生津為法。藥用：黨參15g，茯苓15g，白術(shù)12g，生地20g，麥冬12g，石斛12g，枸杞子12g，菊花12g，當歸12g，丹參15g，雞血藤30g，木瓜10g，烏梢蛇10g，仙鶴草20g，烏梅10g，炙甘草6g。14劑，每天1劑，水煎服。服藥半個月后復診，訴四肢麻木明顯緩解，口眼干燥有所改善，胃口好轉(zhuǎn)，去烏梢蛇、木瓜，余藥繼服1個月后復診，乏力、心煩失眠好轉(zhuǎn)，口眼干燥改善，病情穩(wěn)定。

按本例患者病程日久，脾腎虧虛明顯，氣陰兩傷，治以益氣健脾，養(yǎng)陰生津為法。方由四君子湯加減，方中黨參健脾養(yǎng)胃，白術(shù)健脾、燥濕，以助運化，增強黨參的益氣健脾之功，茯苓滲濕健脾，與白術(shù)合用，促進健脾運化之功；麥冬、石斛、生地養(yǎng)陰生津，助君藥滋養(yǎng)陰液；當歸、丹參活血化瘀，配合烏梢蛇、木瓜改善微循環(huán)；枸杞子、菊花清肝明目；甘草調(diào)和諸藥?？v觀全方，補陰藥與補氣藥相伍，使肝脾腎并補以治本，活血化瘀通絡(luò)以治標，標本兼顧。

4 結(jié)語

干燥綜合征臨床表現(xiàn)復雜多樣，審癥求因，病之根本乃在于津液不足、化生、輸布異常，不能正常滋養(yǎng)濡潤臟腑筋骨，究其原因多因脾胃功能失常所致。治療以益氣健脾法為主導，配伍養(yǎng)陰生津、清熱解毒、活血通絡(luò)法，臨床中各型均可互見，根據(jù)偏重不同而靈活施治，則可使氣旺津充，輸布暢達，燥邪自除。