王瑞 史婧儒 羅向霞

近視是目前全世界發(fā)生率最高的屈光不正，受到社會(huì)、環(huán)境、經(jīng)濟(jì)和醫(yī)學(xué)等多種因素的影響，已經(jīng)成為嚴(yán)重的世界公共衛(wèi)生問題。近年來我國(guó)的近視發(fā)病率逐年遞增，現(xiàn)已超過90%，其中有一千萬人為病理性近視，因近視致盲的青少年人數(shù)已達(dá)30萬人。在阿托品等其他化學(xué)藥物長(zhǎng)時(shí)間臨床運(yùn)用后發(fā)現(xiàn)其具有嚴(yán)重的不良反應(yīng)后，一種非手術(shù)、可加工的替代品--角膜塑形鏡(orthokeratology, Ortho-K)成為了熱點(diǎn)[1]，大量的國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)[2, 3]，配戴角膜塑形鏡可以快速地提高裸眼視力(UCVA)，降低球鏡度數(shù)，而且長(zhǎng)期佩戴效果明顯。但由于角膜塑形鏡的特殊塑形作用和佩戴方式，臨床也產(chǎn)生了諸多問題，筆者通過整理相關(guān)基礎(chǔ)及臨床研究文獻(xiàn)，對(duì)角膜塑形鏡矯治近視的有效性和安全性現(xiàn)狀進(jìn)行探討。

1 角膜塑形鏡矯正近視的原理

角膜塑形鏡的作用機(jī)制存在多種說法，主要包括：機(jī)械壓迫 、角膜上皮細(xì)胞重新分配或壓縮 、細(xì)胞壓縮伴隨細(xì)胞間液的轉(zhuǎn)移以及代謝改變引起的基質(zhì)重塑[4]。其中的主流看法是角膜塑形鏡的基弧區(qū)直接與角膜的前表面相接觸，眼瞼的機(jī)械壓力通過基弧區(qū)作用于角膜，而反轉(zhuǎn)弧區(qū)則對(duì)角膜前表面產(chǎn)生負(fù)壓吸引，使得中央角膜變薄，旁中央角膜變厚，進(jìn)而改變角膜曲率和屈光狀態(tài)，達(dá)到矯正視力的治療目的[5]。也有學(xué)者認(rèn)為其機(jī)理可能是，重塑角膜前表面的形態(tài)，使周邊視網(wǎng)膜變成近視性離焦,進(jìn)而控制軸性近視發(fā)展[6]。

2 角膜塑形鏡的材料與設(shè)計(jì)

角膜塑形鏡利用的是透氣性硬質(zhì)角膜接觸鏡材料(RGP材料)，是在早期的聚甲丙烯酸甲酯材料的基礎(chǔ)上添加硅膠或氟-硅膠等開發(fā)出來的。氟和硅使鏡片具有透氧的性能，甲基丙烯酸乙酯使鏡片具有一定的濕潤(rùn)角，甲基丙烯酸甲酯使鏡片具有一定的機(jī)械和光學(xué)穩(wěn)定性。故鏡片具有透氧性、濕潤(rùn)角、穩(wěn)定性、可塑性、硬度、屈光指數(shù)以及被加工的能力等特征[4]。

角膜塑形鏡設(shè)計(jì)的關(guān)鍵在于 “矯形”，共經(jīng)歷了四代產(chǎn)品。最早的設(shè)計(jì)是3弧，可矯正近視屈光度有很大限制，同時(shí)存在持續(xù)的偏位。4弧鏡片則包括基弧、邊弧、配適弧和反轉(zhuǎn)弧。進(jìn)一步提升其矯形作用。5弧設(shè)計(jì)是將配適弧分成兩個(gè)弧，因而獲得了較好的周邊配適，中央光學(xué)區(qū)的直徑可按需而改變，使鏡片更好矯形的同時(shí)也更加穩(wěn)定。故4弧、5弧設(shè)計(jì)是目前最佳的方案。

3 有效性

3.1動(dòng)物研究

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，外周視覺比視網(wǎng)膜中心凹對(duì)裸眼視力起到的作用更大， Norton 等[7]認(rèn)為，近視患者視網(wǎng)膜周邊處于相對(duì)遠(yuǎn)視性離焦，加劇了眼軸的增長(zhǎng)。陳志[8]運(yùn)用White Leghorn小雞模型研究，發(fā)現(xiàn)利用周邊近視性離焦能顯著減緩小雞LIM模型的近視進(jìn)展和眼軸增長(zhǎng)。

3.2臨床研究

3.2.1基于眼軸長(zhǎng)的改變 近視的最主要原因是眼軸長(zhǎng)度的增加，引起所射入眼球的光線投影于眼底視網(wǎng)膜前方，因此控制眼軸長(zhǎng)的增加是諸多眼科科研工作者及臨床醫(yī)師評(píng)判近視度數(shù)增長(zhǎng)的關(guān)鍵指標(biāo)。角膜塑形鏡是目前最佳控制近視發(fā)展的手段之一。陳小虎[9, 10]等通過臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)佩戴角膜塑形鏡能夠改變角膜曲率，延緩眼軸增長(zhǎng)，從而控制眼睛的度數(shù)。另外，有專家學(xué)者[11, 12]通過長(zhǎng)時(shí)間觀察發(fā)現(xiàn)，角膜塑形鏡控制眼軸增長(zhǎng)明顯優(yōu)于框架眼鏡、軟性角膜接觸鏡、漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡、PALs、SVLs等其他眼鏡。

3.2.2基于角膜的改變 角膜塑形鏡直接作用于角膜表面，一方面通過機(jī)械壓力改變角膜前表面的曲率，一方面，影響角膜表面的生物學(xué)特性(彈性、粘滯性、水合作用等)，可借助眼反映分析儀測(cè)量戴鏡后的角膜滯后量和角膜阻力因子來初步評(píng)估效果。有學(xué)者[13]通過臨床研究證實(shí)配戴角膜塑形鏡可有效降低角膜曲率。Nieto- Bona[14]的研究表明配戴角膜塑形鏡會(huì)引起角膜微觀結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，但這些變化并沒有破壞角膜的完整性或增加角膜病變的風(fēng)險(xiǎn)。呂燕云等[15]通過長(zhǎng)達(dá)5年時(shí)間的觀察發(fā)現(xiàn)，角膜塑形鏡在改變角膜形狀的同時(shí)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞無明顯影響。但仍有研究表明[16]，配戴角膜塑形鏡時(shí)，會(huì)出現(xiàn)壓平區(qū)與瞳孔中心不能完全重合，即偏心的情況，因此會(huì)引起視覺質(zhì)量下降。

3.2.3基于屈光度的改變 研究證實(shí)[9, 17]，角膜塑形鏡可以控制屈光度的增長(zhǎng)，同時(shí)能夠有效降低當(dāng)前的屈光度，從而提高患者的裸眼視力。相較于以往阿托品的治療不同，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用角膜塑形鏡后能夠更好的維持其療效，降低屈光度，且副作用更少，對(duì)癥治療后對(duì)療效不產(chǎn)生任何影響。另外，有研究發(fā)現(xiàn)[18]，中高度近視患者，特別是高度近視III級(jí)患者，使用角膜塑形鏡的控制效果顯著。

3.2.4其他情況 角膜塑形術(shù)的關(guān)注點(diǎn)不僅限于眼球本身，還需關(guān)注角膜塑形鏡的使用方法、日常護(hù)理、年齡和性別等[19]。陸燁、張艷艷等[20]對(duì)接受角膜塑形鏡治療的近視患者進(jìn)行宣教、眼部護(hù)理、鏡片護(hù)理及心理護(hù)理等優(yōu)質(zhì)護(hù)理后，發(fā)現(xiàn)在角膜塑形鏡的治療效果上還可以有效降低其角膜曲率，改善其視力和屈光度，同時(shí)有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。有學(xué)者[21]發(fā)現(xiàn)佩戴角膜塑形鏡后其調(diào)節(jié)功能滯后情況明顯小于框架式眼鏡，有效地提高了眼球的敏感度和準(zhǔn)確性。也有研究表明[22]，夜間佩戴效果相對(duì)優(yōu)于白天佩戴且?guī)缀醪挥绊懰哔|(zhì)量。李鑫[23]等認(rèn)為佩戴角膜塑形鏡較一般框架眼鏡可以顯著的提高正相對(duì)調(diào)節(jié)力。

4 安全性

4.1角膜基底神經(jīng)叢的改變 角膜富含感覺神經(jīng)，三叉神經(jīng)眼支的神經(jīng)末梢在角膜內(nèi)脫髓鞘，從前彈力層后分支進(jìn)入上皮細(xì)胞層，故角膜塑形鏡在作用于角膜表面時(shí)也會(huì)影響到基底神經(jīng)叢。近年來有研究表明[24]，短期和長(zhǎng)期配戴角膜塑形鏡都會(huì)對(duì)角膜基底神經(jīng)叢的形態(tài)、密度和功能造成影響，但與角膜敏感性的關(guān)系仍不確切，可能與角膜中周邊區(qū)域的神經(jīng)彎曲度有關(guān)。

4.2角膜自身改變 角膜塑形鏡直接接觸角膜表面，對(duì)角膜產(chǎn)生機(jī)械作用，改變了自然狀態(tài)下的角膜形狀，這種改變一方面可以調(diào)節(jié)角膜的屈光度，提高裸眼視力，另一方面也可能引起不良反應(yīng)。馬志堅(jiān)，盧化梅等[25]等通過長(zhǎng)時(shí)間大樣本觀察，發(fā)現(xiàn)佩戴角膜塑形鏡的角膜并發(fā)癥主要是角膜上皮損傷，且II級(jí)及以下居多，主要原因是早期摘戴鏡不熟練、鏡片清洗不到位、超時(shí)配戴及青少年依從性弱。有學(xué)者研究表明[26]，佩戴角膜塑形鏡對(duì)淚液分泌、角膜的厚度、內(nèi)皮細(xì)胞密度及數(shù)量幾乎沒有影響，對(duì)近視患者是安全且有效的。

4.3淚膜的改變 淚膜是覆蓋于眼球表面的一層液體，具有防止角膜結(jié)膜干燥，保持角膜光學(xué)特性的作用，眼球表面形態(tài)不規(guī)則可能導(dǎo)致淚膜質(zhì)或量的異常，從而引起淚膜功能障礙，嚴(yán)重可導(dǎo)致干眼癥，角膜炎等。有臨床研究證實(shí)[10, 27]，佩戴角膜塑形鏡6mo以上后發(fā)現(xiàn)持續(xù)配戴角膜塑形鏡會(huì)引起淚膜穩(wěn)定性的下降，結(jié)膜、角膜上皮會(huì)出現(xiàn)不同程度的影響，但總體來看損傷小。

4.4其他并發(fā)癥 隨著近年來角膜塑形鏡的應(yīng)用增加，以往報(bào)道較少或罕見的并發(fā)癥也被眼科工作者提出來。有研究[28]結(jié)果顯示，佩戴角膜塑形鏡的主要并發(fā)癥有：角膜上皮脫落及損傷、不適感、視力不穩(wěn)定、重影、眩光等，另外還存在極少的過敏性結(jié)膜炎、角膜炎、角膜異物、一過性角膜上皮水腫、角膜色素沉著及角膜潰瘍(罕見但最嚴(yán)重)等?？傮w來看，佩戴角膜塑形鏡引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)主要是個(gè)別案例，對(duì)其有效性及安全性影響甚微。

5 討論

綜上所述，角膜塑形鏡矯治近視的療效明確，副作用小。但因其有彈性和可塑性，不可能根治近視，只是暫時(shí)性矯正視力。目前已有的大量臨床研究多為回顧性研究，有一定局限性[19]。影響角膜塑形鏡療效的因素眾多，除了以上提及的問題， 有學(xué)者[29]對(duì)視覺質(zhì)量、波前像差、角膜后表面曲率等新問題進(jìn)行了初步研究，仍需進(jìn)一步的大樣本隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。另外，戴鏡時(shí)加強(qiáng)宣教，鏡片和眼部護(hù)理能夠有效減少可能的并發(fā)癥，獲取更優(yōu)的、安全的塑形效果。也有學(xué)者認(rèn)為聯(lián)合中醫(yī)藥、針灸治療效果更佳[30]。因此，通過探究對(duì)角膜塑形鏡矯治近視的影響因素，進(jìn)一步探討各因素的作用機(jī)制，可更好地指導(dǎo)眼科醫(yī)師工作，提高配戴效果的預(yù)知性，促進(jìn)角膜塑形鏡設(shè)計(jì)方案的改良，提升其有效性及安全性。