楊鳳姣 李翔 王泰 田夢瑤 崔琳茹 杜薇 李運帆

李翔教授，女，博士學(xué)位，主任醫(yī)師/教授，成都中醫(yī)藥大學(xué)碩士及博士研究生導(dǎo)師，全國第二批優(yōu)秀臨床中醫(yī)人才，國醫(yī)大師廖品正傳承人及工作室負(fù)責(zé)人，四川省人大代表、名中醫(yī)、有突出貢獻(xiàn)的優(yōu)秀專家、中醫(yī)藥學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人、老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、中醫(yī)藥學(xué)會眼科專業(yè)委員會副主任委員等。從事眼科34年，長期致力于眼表病、青光眼、眼底病、各種難治性眼病等的基礎(chǔ)及臨床研究，在鞏膜炎的中醫(yī)治療方面經(jīng)驗豐富。

1 西醫(yī)對鞏膜炎的認(rèn)識

鞏膜炎為鞏膜基質(zhì)層的炎癥 ,通常前部、后部或前后部鞏膜同時累及，表現(xiàn)為鞏膜膠原纖維的變性、壞死、炎性細(xì)胞浸潤和肉芽腫性增殖反應(yīng)，形成炎性結(jié)節(jié)或彌漫性炎性病變。研究表明其病因可能與內(nèi)源性免疫復(fù)合物所引起的免疫反應(yīng)[1-2](如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)病、Wegener肉芽腫病、復(fù)發(fā)性多軟骨炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)，或(和)病原體直接感染或病原體繼發(fā)免疫反應(yīng)引起[3-4](如各種細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲以及結(jié)核等)，或(和)繼發(fā)于眼部手術(shù)和眼部外傷[5]有關(guān)。臨床上常以紫紅色結(jié)節(jié)性病灶或彌漫充血為特點，表現(xiàn)為輕者疼痛、畏光、流淚，重者疼痛劇烈連及眶周，治不及時，常常出現(xiàn)視力減退、前葡萄膜炎、周邊部角膜炎、高眼壓等并發(fā)癥。目前常從對因、對癥、抗炎等方面入手，運用非甾體抗炎藥、甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑等進(jìn)行治療[6]。且鞏膜炎常為系統(tǒng)性結(jié)締組織或血管炎性疾病等全身膠原性疾病的眼病表現(xiàn)，治療時往往需要局部或(和)全身使用糖皮質(zhì)激素或(和)免疫調(diào)節(jié)劑等，不良反應(yīng)如皮質(zhì)類固醇青光眼、白內(nèi)障、眼色素層發(fā)炎、角膜變厚及角膜傷口愈合減慢、消化系統(tǒng)并發(fā)癥(加劇胃、十二指腸潰瘍甚至造成消化道出血或穿孔、誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝)、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、誘發(fā)或加重感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(失眠甚至精神失常、促使癲癇發(fā)作)、骨質(zhì)疏松甚至股骨頭壞死、類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩、糖尿病、胎兒畸形等時有出現(xiàn)[7-9]。而中醫(yī)從整體觀出發(fā)，結(jié)合局部病變辨證論治、“眼體同治”，往往能使病程縮短，病變?nèi)瑴p少糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑等的不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。

2 中醫(yī)對鞏膜炎(火疳)病因病機(jī)認(rèn)識

鞏膜炎類似于中醫(yī)“火疳”，屬白睛疾病范疇，部位在五輪中的氣輪?！盎痧帷币幻滓娪凇蹲C治準(zhǔn)繩·七竅門·火疳》，該書指出: “火疳在氣輪為害尤急、蓋火之實邪在于金部，火克金,鬼賊之邪，故害最急”[10]。對火疳的病因病機(jī)，歷代大家認(rèn)知各異，如陳達(dá)夫先生[11]認(rèn)為火疳除“風(fēng)、熱、瘀”外，濕邪亦為重要病機(jī)之一，初期病多實證，中期多虛實夾雜，后期多正虛邪戀；國醫(yī)大師廖品正總結(jié)曰: “火疳主要是肺心肝三經(jīng)之火邪，挾風(fēng)瘀滯為患，輕者心肺火郁而滯結(jié)，重者肝肺實火上蒸，絡(luò)脈瘀滯而成”[12]。而韋文貴先生[13-14]則概括為“熱”、“火”、“瘀”、“風(fēng)”，其中以“熱”、“火”為主。治療方面，陸南山先生[15]以五輪論治為主，他認(rèn)為五輪在本病辨證中起主導(dǎo)作用，火疳多以局部癥狀為主，少有全身不適，故本病常從五輪學(xué)說“白睛屬肺”論治，《內(nèi)經(jīng)》云“氣之精為白眼”，肺主氣，肺之氣上結(jié)而為白睛，故五輪中為氣輪，五輪為標(biāo)，臟腑為本，輪之有癥即臟之不平，故用瀉肺湯(《審視瑤函》)治療。后世多遵從以上認(rèn)識。

3 臨床應(yīng)用

李翔教授從事中醫(yī)眼科臨床34年，對火疳治療經(jīng)驗豐富，療效頗佳。她將古今醫(yī)家對火疳的認(rèn)識及自己多年臨床經(jīng)驗相結(jié)合，認(rèn)為火疳多由實火上攻白睛而致，白睛在臟屬肺、在五輪屬氣輪，火邪無從宣泄，結(jié)聚克伐肺經(jīng)，肺經(jīng)郁火，氣逆不降，氣為血之帥，氣不利則血不行，氣血混結(jié)白睛成瘀，瘀久生熱，熱瘀互結(jié)，壅滯白睛而成火疳，故以“肺經(jīng)實火、血熱瘀滯”為本病主要病機(jī)，瀉白散合犀角地黃湯加減主之，瀉白散清瀉肺火，犀角地黃湯涼血散瘀退赤、透熱散邪滋陰，兩方共奏“清瀉肺火、涼血退赤”之功，臨證時在以瀉白散合犀角地黃湯為主方治療基礎(chǔ)上，根據(jù)具體情況加減化裁：胸脅脹痛、急躁易怒、面紅目赤、舌質(zhì)紅苔黃、脈弦數(shù)者，此為肝經(jīng)實火證，可加竹葉柴胡、梔子、郁金、延胡索等清肝瀉火，理氣止痛；口臭口膩、胸悶、全身沉重，大便干結(jié)或粘滯不暢，舌質(zhì)黃苔白膩有齒痕，脈滑數(shù)者，此為濕熱內(nèi)蘊證，選用薏苡仁、白土苓、冬瓜子、酒黃芩等以清利濕熱，以除濕為要，“濕去則熱孤”；夾有骨節(jié)酸痛、肢節(jié)腫脹，舌苔白厚或膩，脈滑或濡等濕熱痹病表現(xiàn)者(如風(fēng)濕或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)，則予秦艽、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、羌活、獨活、防風(fēng)等藥祛風(fēng)除濕、清熱通絡(luò)；且火熱之邪，易于傷陰而見口咽干燥、或潮熱顴紅、便秘不爽、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)，生地黃、玄參、麥冬、知母、黃柏等為備選之列；若白睛結(jié)節(jié)日久、難以消退者，酌以醋鱉甲、莪術(shù)、夏枯草、紫草等軟堅散結(jié)藥物；久病多郁，癥見焦慮、失眠者，可加合歡皮、夜交藤、珍珠母解郁安神助眠；后期病及肝腎者，常配伍菟絲子、枸杞子、楮實子補益肝腎；另外，李翔教授治療眼病時，一貫強(qiáng)調(diào)“脾胃為后天之本”、故常選加枳殼、焦三楂、建曲、砂仁等健脾護(hù)胃之品以培土生金，養(yǎng)胃和中，使“氣血生化之源”健旺，以助“鼓邪外出”之力。

典型案例：

劉某，女，50歲，成都郫都區(qū)人。

初診(2017年12月16日)：主訴“右眼反復(fù)紅痛3+年，加重伴視力下降2+月”。3+年前患者出現(xiàn)右眼紅痛，畏光流淚，伴頭昏耳鳴、眠差多夢、胃脘灼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“右眼結(jié)膜炎……”，治療后無好轉(zhuǎn)(具體不詳)，后于四川大學(xué)華西醫(yī)院診斷為“右眼鞏膜炎……”，予以典必殊眼膏、氟米龍眼液等滴眼，眼紅痛減輕不明顯，擬全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，患者因多年“慢性腎炎、胃炎”史，恐懼其不良反應(yīng)而拒絕使用，一直于華西醫(yī)院及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，仍纏綿不愈，痛苦不堪。2+月前右眼又復(fù)發(fā)紅加重、劇痛難忍、視力下降，輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院無效，故于我院求治，診斷同前。癥見：右眼劇痛、按之加重，視物模糊，白睛深層發(fā)紅隆起，急躁易怒，胃脘灼痛，眠差多夢，大便干結(jié)、2日1次，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。眼科檢查：雙眼光定位、紅綠色覺、眼球各方向運動正常，眼瞼無紅腫，按壓淚囊區(qū)無異常分泌物溢出，上下瞼結(jié)膜輕充血、散在濾泡結(jié)石，前房軸深3 1/2CT、周邊1/2CT，瞳孔無后粘連、3.5mm、位正、圓，晶體C1N1混濁，玻璃體透明，視盤淡紅、邊界清、C/D0.3，A/V=2/3。右眼視力0.3(-1.50DC×60°→0.3)，混合充血+++，下方及顳側(cè)球結(jié)膜水腫、血管迂曲擴(kuò)張，角鞏膜緣1～1.5mm灰白色混濁、顳側(cè)9～6點鐘位鞏膜高度隆起拒按，角膜散在點狀染色，細(xì)塵狀KP、房閃、細(xì)胞(+)，虹膜紋理模糊，瞳孔直間接對光反射遲鈍，黃斑中心凹光反射消失。左眼視力0.6(-0.5DS-0.5DC×75°→1.0)，無充血，角膜染色陰性，KP、房閃、細(xì)胞(-)，瞳孔直間接對光反射靈敏，黃斑中心凹光反射減弱。眼壓：右17、左18mmHg?！奥阅I炎病史3+年、慢性胃炎病史2+年”，一直口服腎炎康復(fù)片、阿魏酸哌嗪片1片日3次，奧美拉唑腸溶片1片日2次。早期腎功能指標(biāo)：微白蛋白117mg/L(正常0～19)、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白5.98mg/L(正常0～2)、尿免疫球蛋白G 10.5mg/L(正常0～8)。24小時尿蛋白定量：197.2mg/24h(正常0～141)。腎功能：肌酐75.8μmol/L(正常41～73)。尿常規(guī)：隱血1+Ca 25Cell/uL、蛋白1+0.3g/L。中醫(yī)四診合參辨證為肺經(jīng)實火、血熱瘀滯證，以清瀉肺火、涼血退赤為治法，方選瀉白散合犀角地黃湯加減：桑白皮20g、地骨皮20g、水牛角10g、赤芍10g、牡丹皮10g、柴胡10g、郁金10g、梔子10g、合歡皮20g、焦山楂20g、煅瓦楞子20g、砂仁10 g、建曲10g、珍珠母20g、煅牡蠣20g、白土苓20g、澤瀉20g、決明子20g，紫草5g。7劑，水煎內(nèi)服，2日1劑，分3次溫服。繼續(xù)妥布霉素地塞米松眼液滴右眼日3次。停用奧美拉唑腸溶片。

二診(2017-12-30)：右眼疼痛已不明顯、發(fā)紅、視物模糊、胃脘灼痛、眠差多夢減輕，情緒好轉(zhuǎn)，大便日1次、仍輕微干結(jié)，舌脈同前。右眼0.5(-1.50DC×60°→0.7+)，下方及顳側(cè)球結(jié)膜水腫、血管迂曲擴(kuò)張明顯減輕，混合充血+，顳側(cè)9～6點鐘位角鞏膜緣鞏膜隆起度明顯減輕、輕度壓痛，角膜點狀染色、KP、房閃、細(xì)胞(-)，眼壓：右15、左17mmHg，左眼0.8(-0.5DS-0.5DC×75°→1.0)，其余同前。復(fù)查早期腎功能指標(biāo)(微白蛋白65mg/L、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白3.2mg/L、尿免疫球蛋白G 7.5mg/L)、24小時尿蛋白定量151mg/24h、肌酐70.8μmol/L、尿常規(guī)(隱血± Ca10 Cell/uL、蛋白±g/L)明顯好轉(zhuǎn)。上方去紫草，加鱉甲10g、莪術(shù)10g、夏枯草15g，7劑，水煎內(nèi)服，2日1劑，分3次溫服。妥布霉素地塞米松眼液減為日2次、1周后減為日1次，腎炎康復(fù)片及阿魏酸哌嗪片減量為1片日1次。

三診(2018-01-15)：右眼紅痛、胃脘灼痛消失，視物模糊明顯好轉(zhuǎn)，情緒平和，睡眠可，大便常，舌淡紅苔薄黃，脈弦。右眼0.6+3(-1.50DC×60°→1.0)，下方及顳側(cè)球結(jié)膜水腫消失、血管輕度迂曲擴(kuò)張，顳側(cè)9-6點鐘位角鞏膜緣鞏膜隆起及壓痛消失，此處鞏膜變薄、色澤青藍(lán)，角鞏膜緣1～1.5mm灰白色混濁消失，眼壓：右14、左18mmHg，左眼0.8(-0.5DS-0.5DC×75°→1.0)，其余同前。復(fù)查：早期腎功能指標(biāo)(微白蛋白10mg/L、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白1.8mg/L、尿免疫球蛋白G 5mg/L)、24小時尿蛋白定量(108mg/24h、肌酐68umol/L)、尿常規(guī)均已正常。此診守方，5劑，水煎內(nèi)服，2日1劑，飯后溫服。停妥布霉素地塞米松眼液，改為普拉洛芬滴眼液日1～2次。停用腎炎康復(fù)片及阿魏酸哌嗪片。另囑注意休息，情緒平和，避免感冒、辛辣刺激發(fā)物飲食、揉搓碰撞眼部等。

隨訪至今已1年半，未復(fù)發(fā)，偶爾使用普拉洛芬滴眼液滴眼日1次；胃脘無不適，長期定期復(fù)查腎功能、24小時尿蛋白定量、尿常規(guī)等一直正常。

按語：本案患者因“右眼反復(fù)紅痛3+年，加重伴視力下降2+月”入院，以“白睛深層發(fā)紅隆起、視物模糊”為發(fā)病特點，當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“火疳”范疇。初診時癥見：右眼劇痛、按之加重，視物模糊，白睛深層發(fā)紅隆起，急躁易怒，胃脘灼痛，眠差多夢，大便干結(jié)、2日1次，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。四診合參辨證為肺經(jīng)實火、血熱瘀滯證。肺經(jīng)實火上攻白睛，火邪無從宣泄，肺經(jīng)郁火混結(jié)白睛成瘀，熱瘀互結(jié)，壅滯白睛而成火疳，故見右眼劇痛、按之加重，視物模糊，白睛深層發(fā)紅隆起。熱擾心神則急躁易怒、眠差多夢；肺與大腸相表里，肺經(jīng)實火，子病及母，腑氣不通，故胃脘灼痛拒按、大便干結(jié)不暢；舌紅苔黃，脈弦數(shù)均為肺經(jīng)實火之征，故辨證為肺經(jīng)實火、血熱瘀滯證，以清瀉肺火、涼血退赤為治法，方選瀉白散合犀角地黃湯加減，方中桑白皮、地骨皮、水牛角、赤芍、牡丹皮清瀉肺火、涼血退赤，柴胡、郁金、梔子、合歡皮疏肝清熱解郁，砂仁、建曲、焦山楂、煅瓦楞子理氣健脾護(hù)胃以培土生金，珍珠母、煅牡蠣安神定志助眠，白土苓、澤瀉利濕清熱以消水腫，決明子既清肝明目又潤腸通便，紫草涼血滋陰。繼用妥布霉素地塞米松眼液滴眼抗炎，腎病科藥物腎炎康復(fù)片、阿魏酸哌嗪片。二診患者熱勢大減、諸癥明顯好轉(zhuǎn)，故去紫草以免久用寒性之品傷胃，加夏枯草、鱉甲、莪術(shù)、增強(qiáng)清熱明目、軟堅散結(jié)消瘀力量，妥布霉素地塞米松眼液減為日2次、1周后減為日1次，復(fù)查腎功能、24小時尿蛋白定量、尿常規(guī)等指標(biāo)已明顯好轉(zhuǎn)，故腎炎康復(fù)片、阿魏酸哌嗪片減量為1片日1次。三診患者已無明顯不適，故三診守方鞏固療效，停妥布霉素地塞米松眼液、改為普拉洛芬眼液日1次維持，復(fù)查腎功能、24小時尿蛋白定量、尿常規(guī)等均已正常，故停腎炎康復(fù)片、阿魏酸哌嗪片。囑注意休息，情緒平和，避免感冒、辛辣刺激發(fā)物飲食等全面調(diào)理，以進(jìn)一步減少復(fù)發(fā)誘因。本案初診取得良效，說明辨治準(zhǔn)確，二、三診守法守方，經(jīng)治后患者纏綿數(shù)年鞏膜炎痊愈、視力恢復(fù)正常，隨訪至今未復(fù)發(fā)，不但未全身應(yīng)用激素或免疫抑制劑，且慢性腎炎、胃炎同時痊愈。

綜上所述，鞏膜炎(火疳)纏綿難愈、易于復(fù)發(fā)，治療棘手，常為全身疾病在眼部的表現(xiàn)，西醫(yī)常局部及全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或(和)免疫調(diào)節(jié)劑等，不良反應(yīng)多。李翔教授治療本病時，強(qiáng)調(diào)從整體觀出發(fā)，結(jié)合局部病變辨證論治，“眼體同治”，她認(rèn)為火疳多屬肺經(jīng)實火、血熱瘀滯證，以清瀉肺火、涼血退赤為主，以瀉白散合犀角地黃湯為主方隨證加減，可縮短病程，避免糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑等不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量，效果顯著，值得臨床參考及進(jìn)一步深入研究。