晏麗霄 秦瓊 郭兆剛 李莉珠 孫銘涓

郭兆剛是云南中醫(yī)藥大學(xué)二級教授，云南省名中醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，曾榮膺“全國中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)秀中青年科技工作者”和“云南省優(yōu)秀青年中醫(yī)”等稱號。長期從事中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)臨床，科研和教學(xué)工作。熟諳醫(yī)理，擅長中醫(yī)藥治療各類鼻炎、咽喉炎，耳鳴耳聾及眩暈等疾病。

化膿性中耳炎屬中醫(yī)學(xué)的“膿耳”、“耳漏”、“耳濕”范疇，指的是耳內(nèi)流膿，伴鼓膜穿孔的一種耳科疾病[1]?！兜は姆āぞ硭摹吩唬骸盁釟獬颂撊攵蹮岵簧?，膿汁出，故謂之膿耳”，歷代醫(yī)家多宗此辨證論治。郭教授[2]認(rèn)為：化膿性中耳炎是發(fā)生于中耳腔的瘡瘍，可借鑒中醫(yī)外科瘡瘍的辨證論治思路，本病由伏于中耳腔的病邪灼腐化膿而成，“始于邪熱，成于閉塞，釀膿液，久致瘀虛”。故此，提出“斷源，通竅，引流”的化膿性中耳炎論治思路，臨床治療效果顯著?，F(xiàn)結(jié)合醫(yī)案，對郭教授基于瘡瘍理論的化膿性中耳炎診療方法和學(xué)術(shù)經(jīng)驗闡述如下。

1 瘡論簡介

《外科啟玄》釋瘡瘍?yōu)椋骸胺虔彲冋?，乃瘡之總名也。瘡者傷也，肌肉腐壞痛苦傷爛而成，故名曰瘡也”，瘡瘍由內(nèi)外邪毒壅滯引起，病情的發(fā)展或轉(zhuǎn)歸取決于正邪的交爭，以局部紅、腫、熱、痛、膿為主要表現(xiàn)。

瘡瘍病情發(fā)展過程分為初期、中期和后期。初期：邪毒侵襲，氣血瘀滯；治療時，以消法為主，如：清熱，散邪，化瘀和消腫等。中期：邪毒郁而蘊(yùn)熱，熱盛則肉腐，肉腐則化膿；治療時，以托法為主，如：扶正托毒，透膿托毒和排膿托毒等。后期：氣血的盛衰決定預(yù)后轉(zhuǎn)歸(若氣血虧少者，則遷延日久不愈；若氣血充足，則易于愈合)；治療時，以補(bǔ)法為主，如益氣托毒和化瘀生肌等法。

2 基于瘡論的化膿性中耳炎辯治

郭教授在治療該病時，一方面考慮到中耳具有與外界相通的特殊結(jié)構(gòu)，另一方面考慮到其膿性特點，研究指出化膿性中耳炎的臨床診治過程可借鑒瘡瘍治療的理論：兩者均為感受六淫邪毒的一種化膿性疾病，故化膿性中耳炎可視為發(fā)病于中耳部位的“瘡瘍”。中耳雖不屬體表，但由解剖學(xué)可知中耳通過咽鼓管與外界相通，易感受外邪，其病因病機(jī)與外科瘡瘍類似：首先，耳鼻咽喉相互連通，相互影響，一部位受累，其他部位也會罹患相同的疾?。黄浯?，耳居上而易受風(fēng)熱之邪，中邪多從熱化，其中以陽證實證居多，清熱通竅、利咽均可促進(jìn)膿液排除。故此，郭教授認(rèn)為化膿性中耳炎“始于邪熱，成于閉塞，釀膿液，久致瘀虛”，治療時應(yīng)遵循“斷源，通竅，引流”的原則，以“消、托、補(bǔ)”法為總則，即病初起，膿未成，以消法使熱毒消散，以清熱解毒為主；中期釀膿難潰，膿毒難排，用托法以托毒外出、排膿引流為主；后期氣血虛弱，以補(bǔ)法鼓舞正氣，使瘡瘍盡早愈合[3]。結(jié)合該病不同病程的病因病機(jī)，給出各病程的診療特點如下：

2.1 初期

病邪居于表面，尚未成膿，耳悶耳脹，甚至耳痛，鼓膜充血，紅腫，膨出。全身癥狀有發(fā)熱，惡寒，頭痛，倦怠神昏，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。該病程多責(zé)之于熱、風(fēng)之邪；熱雖盛而毒未深，已腫脹而膿未成；宜用消法，通過清熱、祛風(fēng)、解毒和消腫的方法截斷成膿源流；選黃芩、白芷、銀花、藿香、連翹、梔子、茵陳、蘇葉、赤芍等清熱解毒；方以銀翹散為主，為通利鼻竅可加藿香10g，白芷10g和川芎15g。銀翹散現(xiàn)代藥理研究表明：具有解熱、抗菌、抗病毒、解毒、抗炎、抗過敏、鎮(zhèn)痛等作用，其抗病毒成分為總黃酮類成分，可滅活細(xì)菌毒素或?qū)苟舅厮碌牟±頁p害，以改善炎癥[4]。

2.2 中期

病邪深入里，此時膿已成，局部及全身癥狀并現(xiàn)。具體表現(xiàn)為：(1) 耳深部刺痛、跳痛或灼痛(幼兒可見抓耳哭鬧)；(2) 鼓膜穿孔流液可見或鼓膜紅腫外凸；(3) 全身可見發(fā)熱、頭痛、周身酸痛不適，或見便秘尿赤、舌紅、苔黃，脈數(shù)。該病程多責(zé)之于火熱毒邪?；馃犰茏朴诙?，正邪交爭，邪盛則熱灼肉腐，久釀膿液；宜用透托法，通過清熱、解毒、消腫和排膿的方法以托毒外出；選擇生黃芪、皂角刺、紫花地丁、蒲公英、銀花、敗醬草、連翹、白芷、川芎、薏苡仁、天花粉等益氣排膿。方以仙方活命飲為主(白芷15g、浙貝母15g、 防風(fēng)10g、赤芍藥15g、當(dāng)歸尾15g、皂角刺12g、天花粉10g、乳香6g、沒藥6g、金銀花10g、陳皮10g、甘草10g)，為通竅排膿可加廣藿香10g、紫蘇葉10g和蒼耳子10g。仙方活命飲現(xiàn)代藥理研究為其在治療瘡瘍、身熱微惡寒提供了實驗證據(jù)[5]：一方面，其能抑制大鼠棉球肉芽腫形成及瓊脂性足腫脹，產(chǎn)生有效的抗炎作用；另一方面，其可降低因蛋白胨導(dǎo)致的家兔體溫升高，具有顯著的降溫作用。需要指出的是，偏于氣血不足者可用透膿散[6](黃芪20g、皂角刺15g、川芎15g、當(dāng)歸15g、金銀花10g、白芷15g、牛蒡子10g、甘草5g)，其通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、促進(jìn)物質(zhì)代謝及血液循環(huán)、抗炎抗菌來達(dá)到托毒排膿的作用。

2.3 后期

(1) 正盛邪退，病情趨愈，余邪未清。具體癥狀為：鼓膜穿孔有少量膿液溢出，熱退痛減，膿未排盡，全身癥狀不明顯，舌紅，苔黃，脈數(shù)。該病程因正氣雖盛但元氣已傷，火熱邪毒雖退但有復(fù)燃可能；宜用補(bǔ)托法；選擇生黃芪、銀花、紫花地丁、皂角刺、薏苡仁、當(dāng)歸、川芎、連翹、白芷和天花粉等以扶正祛邪，益氣排膿。方以托里消毒散為主(黃芪20g、黨參15g、白芷15g、川芎15g、白芍15g、當(dāng)歸15g、白術(shù)15g、茯苓15g、金銀花10g、皂角刺10g、桔梗15g、甘草5g)；為通竅排膿可加廣藿香10g、紫蘇葉10g、蒼耳子10g等。郝福明等[7]通過局部注射金黃色葡萄球菌建立大鼠模型，發(fā)現(xiàn)托里消毒散灌腸大鼠模型能夠提高膿腫的愈合率，提高溶菌酶的水平，降低白介素-2 的水平，故通過托里消毒散將膿排出促進(jìn)潰口愈合。

(2) 正虛邪戀，病情遷延。具體癥狀為：耳內(nèi)流膿，量不多，膿液稀薄，鼓膜部潮濕或鼓膜穿孔久不愈合，聽力明顯減退，氣血虛弱，面色蒼白，疲倦無力。該病程宜用補(bǔ)益氣血、化瘀生肌之補(bǔ)法，選擇生黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、太子參、川芎、山藥、白芷、天花粉、甘草等藥。方以八珍湯加味為主(黨參15g、茯苓15g、白術(shù)15g、川芎15g、當(dāng)歸15g、熟地黃20g、天花粉15g、赤芍15g、白芷15g、金銀花10g、紫花地丁10g、甘草5g)，再加柴胡10g、白芷15g、薏仁15g等以化濕生?。蝗粢娒嫔邪?，形寒肢冷，膿色灰暗等陽氣虧虛表現(xiàn)，可用陽和湯加味(熟地黃30g、肉桂10g、麻黃6g、鹿角膠15g、白芥子6g、炮姜10g、甘草5g)。

3 醫(yī)案分析

患者：王某，男，31歲，2018年8月26日初診，患者因耳悶不適，耳內(nèi)流膿，聽力下降，時有頭昏乏力就診，訴5月前感耳痛，鼓膜穿孔、耳內(nèi)流膿，聽力下降，至外院CT檢查診斷為“化膿性中耳炎”，經(jīng)抗生素治療后現(xiàn)感耳悶不適，時有耳內(nèi)流膿，膿液清稀，聽力下降，頭昏乏力，耳鳴，呈“嗡嗡”聲，時有噴嚏，納差眠可，大便溏，小便可。查體：鼻甲不大，粘膜淡，右側(cè)鼻腔有黏涕，咽色紅，鼓膜穿孔、潮濕，可見少量清稀液體流出，鼓室腔中有少量黏膿潴留。中醫(yī)診斷：慢膿耳(脾虛濕困)。治則：健脾益氣，利濕排膿。以托里消毒散加減，處方：黃芪20g、荊芥10g、藿香10g、白芷15g、茵陳10g、川芎15g、當(dāng)歸15g、赤芍15g、皂角刺15g、蒲公英8g、敗醬草8g、炒黃芩15g、浙貝母15g、薏苡仁20g、甘草5g，6劑，1劑/2日，三次/日，水煎服。2018年9月9日復(fù)診，患者感耳悶不適明顯減輕，耳內(nèi)已無膿液流出，頭昏已無，耳鳴減輕，偶有乏力，時有噴嚏。二次查體：鼻甲不大，粘膜淡，鼻腔見少許黏涕，咽色紅，鼓膜穿孔，耳膿已干，治療有效，在此基礎(chǔ)上加刺蒺藜15g，3劑，1劑/2日，三次/日，水煎服。囑患者加強(qiáng)身體鍛煉，加強(qiáng)營養(yǎng)，1月后電話隨訪，患者訴諸癥好轉(zhuǎn)。

按：結(jié)合醫(yī)案患者癥狀、體征、輔助檢查及查體，患者患慢膿耳診斷明確。濕邪屬陰，濕性粘滯，耳為清空之竅，喜燥惡濕，濕邪留滯，故耳內(nèi)反復(fù)流膿潮濕，脾虛氣血生化乏源，水濕無以運化，故黏膿潴留，氣血不足無以鼓邪外出，故病程日久，纏綿不愈，濕邪阻滯耳竅，故聽力下降；脾虛濕濁中阻則便溏。故在治療上予健脾滲濕，生肌排膿。予托里消毒散加減，方中黃芪為君，以益氣托毒；藿香辛溫，歸脾胃、肺經(jīng)，化濕止嘔；茵陳苦，辛、微寒，歸脾胃、肝膽經(jīng)，清熱利濕；皂角刺、蒲公英、敗醬草、黃芩清熱解毒排膿；川芎、當(dāng)歸、赤芍活血生?。徽阖惸盖鍩嵘⒔Y(jié)，薏苡仁健脾利濕排膿；荊芥祛風(fēng)透疹消瘡；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏健脾益氣，利濕排膿之功，患者二診有少許黏涕，取刺蒺藜祛風(fēng)止癢之功。

4 小結(jié)

化膿性中耳炎的臨床診療過程中，郭兆剛教授以“斷絕膿源，通竅引流”為總的治療原則，提出基于瘡瘍理論辨證治療化膿性中耳炎的學(xué)術(shù)思想，將對因治療與對癥治療相結(jié)合，做到了選藥從法、從癥，以藥治因、治癥。該中醫(yī)臨床經(jīng)驗運用中醫(yī)外科瘡瘍理論對不同病癥、不同病程階段的患者采用適合的診療方案，對該病提供了一有效的診治思路。