●吳 雙

“玄府”一詞始于《黃帝內經》，《素問》中記載：“所謂玄府者，汗空也?！碧岢隽诵礊楹箍祝鳛樾莫M義解釋。時至金代，劉完素在《內經》的基礎上提出了廣義的玄府，《素問玄機原病式》曰：“然玄府者，無物不有，人之皮毛、肌肉、臟腑、筋膜、爪牙、骨髓，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。”開創(chuàng)性地將玄府的內涵拓展為一種存在于人體的無處不在的細微結構，豐富了中醫(yī)的藏象理論，奠定了中醫(yī)從微觀角度認識生命的基礎。全國名老中醫(yī)王明杰[1]指出，玄府作為遍布機體的一種至微的組織結構，隸屬于經絡系統(tǒng)中孫絡的進一步分化，具有分布廣泛、結構微細、貴開忌闔的特點，深化了人們對人體層次結構的認識。近年來越來越多的醫(yī)家傾向于把玄府類比為人體的一種“功能態(tài)”，將玄府理論應用于疾病病機的闡釋，為臨床指導疾病治療提供了新的思維方法[2]。

1 玄府理論與便秘

1.1便秘的中醫(yī)學病因病機便秘是一種以排便次數(shù)減少，伴有排便困難、糞便干結為特征的慢性消化系統(tǒng)疾病。便秘看似簡單，實則病因病機復雜。祖國醫(yī)學歷經千年的不斷深化，認為外感寒熱、內傷飲食、情志失調、氣血陰陽虧虛等皆可引起便秘，而各種病因又相互夾雜，互為因果，使便秘的病因病機更加復雜化[3]?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“大腸者傳導之官，變化出焉。”[4]歷代醫(yī)家一致認為大腸傳導失常，氣機不暢，糟粕內停是便秘的基本病機。便秘的病位雖然在大腸，但也與肺、肝、腎、脾胃等多個臟腑關系密切。肺與大腸互為表里，然大腸所以能傳道者，是因大腸為肺之腑，肺氣肅降下達，腸能傳導，肺氣的升降與大腸功能息息相關。脾虛傳送不利，胃火熾盛，煎灼津液，燥屎內結，即致便秘。肝主疏泄，若肝郁氣滯，氣機運行不暢，腑氣不通，亦可形成便秘。腎主五液且能司二便，腎陰虧損則腸失濡潤，腎陽虧損則腸失溫煦，傳送無力，積滯結于腸內，均可導致便秘。

1.2以玄府理論闡述便秘的發(fā)病機制玄府作為機體最細小的微觀結構，是人體氣機升降出入的基本通道，具有流通血液、轉運氣機、滲灌氣血的功能。中醫(yī)基礎理論認為五臟六腑皆有玄府，而玄府郁閉引起氣機升降失常，臟腑陰陽氣血失和，大腸傳導不利，糟粕停于腸內，久則成滯。反之，玄府的正常開闔有賴于臟腑之氣血的推動及濡養(yǎng)。虛者，脾胃運化失常，中焦陽氣虛損，陰血化生無源，加之腎虛失于氣化，玄府自然開闔無權，隨之閉塞。實者，肺氣失宣，郁閉于內，肝失疏泄，玄府開闔失常，隨而閉塞，郁積為滯[5]。

2 開通玄府針刺法治療便秘

2.1針刺與便秘目前針對便秘的治療方法眾多，包括生活方式的干預、中西藥瀉劑治療、心理疏導、生物反饋及手術療法等，但這些方法要么療效欠佳，要么副作用大，部分藥物長期應用導致藥物依賴，增加了患者的心理及經濟負擔。針灸作為祖國醫(yī)學的精粹部分，歷史悠久，療效確切，具有疏通經絡，調整陰陽，扶正祛邪的功效?！鹅`樞》載：“腹?jié)M，大便不利者，取足少陰。”“腹?jié)M食不化，腹響響然，不能大便取足太陰。”“心痛腹脹，音音然，大便不利，取足太陰?！盵6]針灸作為一種非藥物療法在便秘的治療方面顯示了其獨特的優(yōu)勢。

2.2開通玄府針刺法玄府是氣血津液、神機等升降出入的微細通道?；凇拔迮K六腑皆有玄府”，脾胃腸腑亦有玄府。邪實或體虛，均可導致玄府郁閉，通利障礙，氣血、津液輸布失調，神機失用，百病由生，為玄府病的基本病機[7]。開通玄府針刺法是根據玄府“以通為順，貴開忌闔”等原則，通過循經取穴，通行臟腑之氣，即宣暢腠理、通達臟腑之邪氣，使氣機升降有序，暢達機體之塞，以恢復玄府功能的方法。

2.3開通玄府針刺法治療便秘的機理便秘的發(fā)病主要受臟腑功能與氣機影響，此外，飲食勞逸、精神情志、氣血津液等也是相關因素。臨床上肝氣郁結，脾氣虧虛，肺氣不通，腑氣不降，日久可累及肺腎導致便秘[8]。但無論怎樣，病機的關鍵不離“塞”字。有形抑或無形之邪，不通則可引起便秘。氣滯、濕困、痰凝、瘀血均是阻塞之物，為實邪；氣血津液陰陽虧損，推動無力，津枯腸燥，水枯無以行舟，大便排出困難，此為虛邪所致?？傊叭睘椴C之關鍵，只要從塞論治，必定收效。因此，筆者針對引起便秘之“塞”，采取開通玄府的針刺方法，使腑氣得通，津血得暢，便秘自愈。臨床治療便秘主要采取以下三種針刺法合用。

2.3.1 瀉下通腑通玄法 《素問·五臟別論》曰：“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也?！绷酝橛?。胃及大腸均屬于六腑，主受盛、傳化水谷，若有糟粕閉阻，則玄府閉塞，日久形成陽明腑實之證。治宜瀉熱通腑，寬腸下氣。針刺選擇天樞、合谷、曲池、上巨虛等穴。天樞穴為大腸之募穴，是陽明脈氣所發(fā)，主疏調腸腑、理氣行滯、消食?！堆浛佳ň帯吩唬骸疤鞓姓斕斓亟缓现H，其為分清別濁之司可知矣。”表明天樞穴位于人身之正中，為人體一身氣機升降、清濁泌別之樞紐。上巨虛為大腸的下合穴，據“合治內腑”，針刺該穴能健脾清腸。合谷、曲池穴均為手陽明大腸經穴。合谷為大腸經原穴，為大腸經氣血會聚之地，其性屬陽主表，取清走衰，清腸泄熱，宣散氣血。曲池穴為大腸經合穴，乃經氣運行之大關，能通上達下，通里達表，是表里雙清之要穴。二穴合用，有清瀉腸腑之火，通行氣血的作用。

2.3.2 宣肺補腎通玄法 《醫(yī)經精義·臟腑之言》云：“大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑。肺氣下達，故能傳導。”肺主一身之氣，與大腸相表里。肺又主行水，為水之上源，可輸布全身津液，濡潤大腸。若肺失宣降，上竅閉致下竅不通，大腸傳導失司，津液難行，則腸道干枯而便秘?！督饏T真言論》載：“大便難者，取足少陰，夫腎主五液，津液潤則大便如常?！蹦I為先天之本，內寓元陰元陽，又為主水之臟。腎陽不足，腸失溫煦，傳導無力；腎陰不足，腸失濡潤，便行不暢，加之上焦肺氣郁滯，津液失布，腸枯而成便秘。治宜開宣肺氣，補腎通腑。針刺選擇肺俞、大腸俞、關元、氣海等穴。肺俞穴內應肺臟，是肺氣輸注之處。大腸俞在腰部，具有理氣降逆，調和腸胃之功效。肺與大腸為表里臟腑，開宣肺氣，通利大腸，開通玄府之腠理，使氣機的通道開闔有利，便秘自除。氣海、關元穴均屬于任脈，兩穴位于臍下丹田之處，元陽匯聚，可激發(fā)腎中經氣。氣海、關元是人之元陰元陽、一身之氣匯集之地，為保健要穴，具有培補正氣，通調腸腑的功效。

2.3.3 疏肝健脾暢三焦通玄法 《素問·舉痛論》曰：“百病生于氣也?！泵鞔_指出情志失常可致臟腑氣機失調，從而引發(fā)疾病。肝主疏泄，能調暢條達全身氣機；肝失疏泄，則腑失通利；若肝氣過旺，木郁乘土，久則傷脾，脾虛運化氣血不足，腸失濡養(yǎng)，久則便秘[9]。李東垣云：“內傷脾胃，百病由生?！备鞣N內外因素損傷脾胃，脾胃虛弱，清陽不升，濁陰不降，則玄府閉塞，腸腑不通，引發(fā)便秘。《難經·三十一難》指出：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。”三焦氣機不暢、水道不利均可引起便秘[10]。研究發(fā)現(xiàn)，三焦功能失常與便秘形成密切相關，通過調理三焦氣機，使上焦得宣、中焦得通、下焦得潤，氣機調暢，便秘自除[11]。因此，肝氣的條達、脾胃的健運、三焦的通暢與便秘密切相關。治宜疏肝健脾，暢達三焦。針刺選擇腹結、太沖、期門、支溝等穴。腹結為脾經要穴，曾載其有“露結為霜”(即凝結)之義，既可疏理氣機，又可健脾運胃。左腹結當降結腸區(qū)，可宣散腹部之結氣，有促進大腸傳導之功。太沖為肝經原穴，主大便難；期門為肝經募穴，兩穴采用“原募配穴”法，有疏肝行氣通腑之功。支溝穴為手少陽三焦經穴，具有暢達三焦氣機，開泄玄府腠理之效，近現(xiàn)代醫(yī)家常將此穴作為治療便秘的特效穴。

3 總結與展望

便秘作為臨床常見癥狀，可出現(xiàn)于各種急慢性疾病過程中。慢性便秘病程長，常反復發(fā)作，日久可引起患者睡眠障礙，增加患者精神心理負擔，對患者日常生活造成極大困擾。研究表明，便秘作為大腸癌的危險因素之一，其引起的排便障礙可直接增加肛門直腸疾病的患病率。此外，對患有心腦血管疾病的患者來說，大便困難極易誘發(fā)病情惡化甚則猝死[12]。因此，提高便秘的臨床療效、緩解患者的排便困難一直是近年來臨床研究的熱門話題。

傳統(tǒng)臟腑理論認為便秘病位在大腸，與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑密切相關，基本病機是臟腑功能失調，大腸傳導不利。因此將調理腸胃，行滯通便作為針刺的基本治法，著眼于病變部位本身，選穴多以脾胃腸腑經脈為主，強調通行腑氣。玄府理論認為玄府是氣血津液升降出入之基本通道，玄府之“塞”為便秘病機之關鍵。而開通玄府針刺法正是構建于中醫(yī)基礎理論的整體觀念之上，依據玄府理論，上宣下達臟腑之氣，使氣機升降有序，恢復玄府通利，從而使五臟六腑調暢，塞滯自除，乃治病求本的一種體現(xiàn)。

以上論述，淺析了玄府郁閉與便秘的病因病機關系，介紹了開通玄府法治療便秘的基本原理。然而在臨床應用上，多數(shù)醫(yī)家將“開通玄府”理論體現(xiàn)在遣方用藥上，運用于針灸治療中的寥寥無幾，不失為針灸臨床應用的一大空缺?；谛⒂^通道理論，筆者將經絡與玄府聯(lián)系起來，依靠經絡的傳導開通玄府，使氣血津液得以周流，神機出入得以復常，臨床治療中將三種針刺法相結合，取穴臨癥加減，使臟腑調和，塞滯自通，取得了理想的療效。但是，目前國內外關于玄府理論的生理、病理研究甚少，臨床應用中也缺乏大樣本的統(tǒng)計數(shù)據，需要進一步研究和探討以拓展玄府理論的臨床應用。