孫曉霞，韓旭

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

冠心病(CHD)又稱缺血性心肌病，是各種原因?qū)е鹿诿}發(fā)生粥樣硬化，使心肌急劇的短暫的缺血所引起的綜合征。是臨床上發(fā)病率較高的一類心血管疾病，時(shí)刻危及著患者的生活質(zhì)量與生命健康[1]。臨床上通常以西藥作為主要治療方案，但總體療效欠佳[2]。導(dǎo)師韓旭認(rèn)為，老年冠心病屬本虛標(biāo)實(shí)，以氣陰兩虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)，該病與中醫(yī)胸痹心痛病相似，從胸痹心痛論治，常取得良好的療效。益氣養(yǎng)陰湯是根據(jù)老年胸痹病本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)而設(shè)，體現(xiàn)了治病求本，益氣養(yǎng)陰為先的治療特色，經(jīng)多年臨床實(shí)踐證實(shí)該方能有效防治老年冠心病?，F(xiàn)從氣陰兩虛論治冠心病的臨床經(jīng)驗(yàn)如下。

1 冠心病的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)雖無(wú)“冠心病”這樣的病名，但根據(jù)其臨床癥狀及體征，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其屬于中醫(yī)學(xué) “胸痹心痛病”的范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有系列描述，如《素問(wèn)·痹論》云:“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘……”,《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》云:“心病者，胸中痛，……膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛……”。不僅描述冠心病的癥狀，亦明確的闡釋其病機(jī)，即脈痹日久不愈，脈道不通，病由脈及心，終成心痹。東漢·張仲景《金匱要略》首先提出“胸痹”病名，并設(shè)專篇進(jìn)行討論，認(rèn)為其病因病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，后人論述此病也多從此發(fā)揮。

1.1 氣陰兩虛是老年冠心病病機(jī)的基礎(chǔ)

《醫(yī)方考》曰：“氣化則物生，氣盛則物壯，氣弱則物衰，氣正則物和……”。 氣是推動(dòng)和調(diào)控著人體內(nèi)的新陳代謝，是構(gòu)成人體的精微物質(zhì)之一，也是人體生命活動(dòng)的最基本的物質(zhì)，故古人有“氣聚則生，氣散則死”之說(shuō)。老年冠心病氣陰兩虛證的形成與人們生活習(xí)慣、心理和年齡等因素密切相關(guān)。隨著人們物質(zhì)生活水平的提高，食入較多高蛋白、高熱量、高脂肪的食物，從而化火傷陰；老年憂愁多思，生活壓力加大，“五志過(guò)極而化火”，則火熱內(nèi)生，耗氣傷陰；《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“年四十，而陰氣自半也，……年六十，陰痿，氣大衰……”，隨著年齡的增長(zhǎng)，人體的臟腑功能漸衰，氣血津液漸少，加之年邁體虛，以氣陰兩虛為首要，故氣陰兩虛為老年冠心病常見(jiàn)的證型。

1.2 痰瘀互結(jié)是老年冠心病病機(jī)的關(guān)鍵

“氣為血之帥”“血為氣之母”，老年人臟器漸衰，尤其是脾胃的功能減退，使“人氣”生成障礙。脾氣虛弱，氣血生化乏源，心氣不足，鼓動(dòng)無(wú)力，則發(fā)為胸悶心慌、胸部疼痛等癥狀；氣虛無(wú)以行血，常致血瘀之癥，瘀血留于胸部，常致胸悶刺痛感，發(fā)為胸痹心痛；脾胃虛弱，陰津生化乏源，心失所養(yǎng)，則胸部隱痛不適；陰津虧虛日久，陰虛則陽(yáng)亢，虛火灼陰，久而煎灼心之陰津而成瘀，心脈痹阻不通，不通則痛，發(fā)為胸痹心痛。氣虛無(wú)力推動(dòng)水液運(yùn)行，則水液內(nèi)停，日久痰濕痹阻，胸陽(yáng)不振，易形成痰、飲、水、濕等病理產(chǎn)物，導(dǎo)致胸痹的發(fā)生。此外，氣虛溫煦作用減弱則陰寒內(nèi)生，寒邪具有凝結(jié)、收引的特點(diǎn)，故陰寒凝液為痰、凝血成瘀，發(fā)為胸痹心痛。反之，瘀血痰凝日久，影響氣血津液的運(yùn)行和氣血津液的生成，使氣陰兩虛加重。總之，氣虛和陰虛，均可生痰成瘀，兩者又可互為病因，致痰瘀互結(jié)，壅滯胸中，脈道閉塞，心脈痹阻，氣血瘀滯，發(fā)生胸痹。正如張儉等[3]言，陰陽(yáng)兩虛，陰虛內(nèi)盛，虛火煉津成痰，痰濁阻滯脈道，造成心脈不暢，引起瘀血而致冠心病。

然而，胸痹的病機(jī)常相互轉(zhuǎn)化即因?qū)嵵绿?。痰瘀凝滯心脈，病延日久，常耗氣傷陽(yáng)，引起心氣不足或陰陽(yáng)俱損等；瘀阻脈絡(luò)，血脈不通，瘀血不去，新血難生，瘀留日久，則心氣痹阻，心陽(yáng)不振。由此可知，此病是一種本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的復(fù)雜性心血管疾病,臨床治療胸痹當(dāng)治病求本，標(biāo)本兼治。

2 從氣陰兩虛辨證

2.1 辨證要點(diǎn)

舌為心之苗，舌與心在生理和病理上密切相關(guān)，心之精氣盛衰及功能常變可從舌象的變化得以反映。氣虛者，可見(jiàn)舌質(zhì)淡，苔薄白，若氣虛氣化不利，則水濕痰濁內(nèi)生，則見(jiàn)白膩苔或水滑苔；陰虛者，則舌質(zhì)淡、苔干或見(jiàn)苔光質(zhì)紅；若痰濕瘀血阻滯脈道，血脈不和，則見(jiàn)舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，還可見(jiàn)舌下脈絡(luò)迂曲青紫增粗呈虬狀。另外，心主血脈，心氣推動(dòng)和調(diào)控著心臟的搏動(dòng)，老年冠心病患者脈象多虛細(xì)緩，或結(jié)代。臨床癥狀也是診斷的重要依據(jù)，氣陰兩虛型老年冠心病患者常兼有心悸胸悶，氣短乏力，自汗，動(dòng)輒尤甚，易于感冒，納差痞滿，或虛煩不寐，五心煩熱，夜間盜汗，便秘等癥狀。臨證中應(yīng)四診合參，綜合辨證，全面認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)，用藥時(shí)才能直達(dá)病所，療效顯著。

2.2 治法治則

氣陰兩虛是老年冠心病病機(jī)的基礎(chǔ)，故臨證治療當(dāng)以益氣、養(yǎng)陰為基礎(chǔ)顧護(hù)正氣，痰瘀互結(jié)是老年冠心病病機(jī)的關(guān)鍵，臨證用藥當(dāng)佐以活血化瘀、化痰通絡(luò)之品祛除邪氣。治療冠心病時(shí)，益氣養(yǎng)陰為主，祛瘀化痰為輔，每獲桴鼓之效?！独硖撛b》云：“治虛有三本……肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根，治肺、治脾、治腎，治虛之道也?！弊怨乓詠?lái)，醫(yī)者治療老年性疾病多從腎論治，以補(bǔ)益腎精為基礎(chǔ)。然脾胃為后天之本，氣血生化之源，肺的津液來(lái)源于脾胃，心肝腎之經(jīng)血亦源于脾胃的不斷充養(yǎng)，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》言，“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣……”。若脾胃功能不健，津液生化不足，則氣血生化乏源，氣虛難補(bǔ)，陰虛愈甚。因此，治療上應(yīng)重視調(diào)養(yǎng)脾胃功能，使脾胃功能健運(yùn)，氣血津液充足，則氣陰兩虛之證自愈，則胸痹病心痛得愈。

2.3 方藥應(yīng)用

隨著中醫(yī)藥在臨床的應(yīng)用不斷發(fā)展，已經(jīng)取得了一定的效果。許多臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明，中藥有改善心肌缺血狀態(tài)，改善糖、脂質(zhì)代謝紊亂和降低血管炎性反應(yīng)等作用[4]。臨證以益氣養(yǎng)陰湯治療老年冠心病，此方為益氣健脾、活血通絡(luò)之方，脾胃氣足，則脾胃納運(yùn)相助，氣機(jī)升降相因，氣血生化有源，則氣陰充足，血運(yùn)通暢；活血通絡(luò)，脈絡(luò)通暢，則氣血循于常道。其藥物組成包括：黃芪、黃精、太子參、炒白術(shù)、茯苓、熟地黃、赤芍、丹參、當(dāng)歸、川芎、枳殼、桔梗、甘草。臨證辨證施治，若氣虛水停，痰濕痹阻心脈者加陳皮、法半夏燥濕化痰，瓜蔞、薤白化痰通陽(yáng)；氣虛日久及陽(yáng)，陽(yáng)氣虛者，加桂枝、仙茅、杜仲溫補(bǔ)陽(yáng)氣，通陽(yáng)止痛。陰虛火旺者，加牡丹皮、生地黃、黃柏、知母滋陰清熱，活血通絡(luò)；瘀血痹阻嚴(yán)重者，配伍水蛭、地龍、雞血藤、絡(luò)石藤活血化瘀，通絡(luò)止痛。

3 病案舉隅

3.1 驗(yàn)案1

李某，男，72歲，2017年8月12日初診。患者于今年3～6月感胸悶心慌、胸部隱痛等不適，外院診斷為冠心病?？诜魉幦缢傩Ь刃耐?、單硝酸異山梨酯等能緩解一時(shí)。近來(lái)發(fā)作頻繁，胸悶心慌、偶有胸前憋悶疼痛，勞累后加重，伴見(jiàn)全身乏力，氣短、自汗，加重時(shí)口服速效救心丸，約3～6 min緩解?；颊咂剿赜X(jué)全身乏力，納谷欠佳，夜寐欠安，二便調(diào)。舌苔薄白，質(zhì)暗紅，有紫氣，脈細(xì)弱無(wú)力，偶結(jié)代。辨證為氣陰兩虛，氣虛血瘀。治以益氣養(yǎng)陰、祛瘀通絡(luò)為法，以益氣養(yǎng)陰湯為基礎(chǔ)方加減。組方：炙黃芪10 g，太子參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓丁10 g，熟地黃10 g，全當(dāng)歸10 g，川芎10 g，丹參15 g，麩炒枳殼10 g，桔梗6 g，合歡皮15 g，酸棗仁30 g，生甘草5 g。共14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。西藥繼服。14天后復(fù)診，自覺(jué)胸悶心慌、胸前憋悶疼痛感較前皆有好轉(zhuǎn)，食欲漸佳，但仍夜寐欠佳，舌苔薄，質(zhì)暗紅，脈細(xì)弱無(wú)力，伴結(jié)代。原方加茯神10 g，炒酸棗仁50 g，首烏藤15 g，煅龍骨(先煎)24 g，煅牡蠣(先煎)24 g。服30余劑后，胸憋悶疼痛未作，夜寐尚佳，囑患者在家里或在家人陪同下慢步行走，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持心情愉悅，清淡飲食。

按語(yǔ)：本案患者老年男性，臟腑功能減退，脾胃運(yùn)化功能減弱，故納谷欠佳，致氣血生化乏源，日久則氣陰兩虛；氣虛則血液運(yùn)行不暢，血瘀心臟，則胸部憋悶疼痛。故治以益氣養(yǎng)陰、祛瘀通絡(luò)為法。方中炙黃芪甘溫，補(bǔ)中益氣；太子參歸脾肺經(jīng)，益氣健脾，補(bǔ)氣以行血；炒白術(shù)補(bǔ)益脾胃之氣，且以苦溫健脾燥濕，助脾運(yùn)化氣虛水停之痰濕；茯苓丁滲利濕濁，并使參、術(shù)補(bǔ)而不滯；孟華等[5]發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸、川芎、丹參里的有效成分對(duì)微血管內(nèi)皮細(xì)胞均有明顯促增殖作用，同時(shí)具有促進(jìn)微血管再生的作用，遂予熟地黃滋補(bǔ)陰血，當(dāng)歸補(bǔ)血行血，川芎活血行氣，丹參活血祛瘀，四藥合用，共成補(bǔ)血活血、祛瘀通絡(luò)之功。氣虛日久，氣血無(wú)力運(yùn)行則氣滯，故常以枳殼降氣寬中，桔梗開(kāi)宣肺氣，一升一降，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，取其“治瘀須調(diào)氣,氣調(diào)瘀易去”之意。生甘草甘溫益氣、調(diào)和諸藥。諸藥相合，故取得較好的臨床療效。

3.2 驗(yàn)案2

張某，女，68歲，2017年8月12日初診?；颊咝慕g痛8月余，現(xiàn)服抗凝、擴(kuò)冠、調(diào)脂等西藥，但療效不顯。院外冠脈CTA：左前降支冠脈粥樣硬化，狹窄約33%?？滔拢盒毓呛箅[隱灼痛，伴見(jiàn)心煩少寐，胃脘隱隱灼痛，手足心熱，夜間盜汗，小便調(diào)，大便秘結(jié)，2～3日1行。苔光質(zhì)紅，有紫氣，脈沉細(xì)數(shù)。證屬陰虛火旺，虛火煎灼心陰成瘀。治以滋陰清火、宣痹通脈為法。處方如下：蒸黃精10 g，炙黃芪10 g，太子參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓丁10 g，生地黃10 g，熟地黃10 g，赤芍10 g，白芍10 g，肥知母10 g，炒黃柏10 g,全當(dāng)歸10 g，川芎10 g，牡丹皮10 g，丹參15 g，桔梗6 g，麩炒枳殼10 g，火麻仁10 g，郁李仁10 g，生甘草5 g。西藥繼續(xù)服用。14天后復(fù)診，患者胸骨后灼痛緩解，盜汗稍有好轉(zhuǎn)，大便漸調(diào)，中藥原方去火麻仁10 g，郁李仁10 g，加浮小麥30 g，糯稻根15 g，麻黃根12 g，五味子6 g。2017年9月9日三診，胸骨后灼痛明顯減輕，上方繼作調(diào)整，善后調(diào)理。

按語(yǔ)：本案老年女性患者，氣陰虧虛，陰虛火旺，煎灼心液成瘀，心失濡養(yǎng)，不榮則痛，心脈瘀阻，不通則痛，發(fā)為胸痹心痛。治以滋陰清熱、宣痹止痛為法?；颊呶鸽潆[隱灼痛，為脾胃陰虛之征，脾胃失于健運(yùn)。《格致余論》認(rèn)為老年人多“內(nèi)虛脾弱，陰虧性急”，故老年疾患常以養(yǎng)陰理脾之法治之?！侗静菥V目》云黃精能“補(bǔ)諸虛……填精髓”，故方中黃精養(yǎng)陰生津，以“壯水之主，以制陽(yáng)光”；太子參、炒白術(shù)、茯苓丁、生甘草四藥合四君子湯之意，補(bǔ)氣健脾促進(jìn)氣血津液的化生；“氣機(jī)不轉(zhuǎn)，一苛難除”[6]，臨證常以治氣為關(guān)鍵，采用補(bǔ)氣、 理氣之品調(diào)暢氣機(jī)，四君子湯雖可益氣健脾,但升發(fā)氣血之力不足，氣血不能升發(fā)上升至胸中,宗氣不能貫脈中以助血行,故予枳殼、桔梗宣暢全身氣機(jī)，使胸中氣血充沛,血脈通暢，胸悶等自可改善。陳仁富等[7]報(bào)道，四物湯配方顆?？删S持血管緊張度的平衡狀態(tài)，保護(hù)心肌免受缺血損傷，故配伍熟地黃、赤白芍、全當(dāng)歸及川芎補(bǔ)血養(yǎng)血、祛瘀止痛；另外，吾師從“一味丹參頂四物”之意，且丹參可改善血液流變學(xué)、抑制血小板聚集及抗血小板活化[[8]，遂伍丹參活血祛瘀。綜觀全方，益氣養(yǎng)陰為治病之本，祛瘀通絡(luò)為治病之標(biāo)，以達(dá)標(biāo)本兼顧之功。

4 結(jié)語(yǔ)

余跟師于臨床，知師崇尚脾胃學(xué)說(shuō)，繼承并發(fā)揚(yáng)了“脾胃為后天之本、氣血生化之源、人以胃氣為本”的中醫(yī)學(xué)理論。對(duì)于現(xiàn)代老年高發(fā)的冠心病，強(qiáng)調(diào)脾胃虛弱致氣血生化乏源，以此引發(fā)氣虛、血少、痰凝、血瘀的證候，臨證尋求發(fā)病之根，論治重視“調(diào)中央以通達(dá)四旁”，益氣養(yǎng)陰治本為主，組方升降相宜而兼顧祛瘀化痰，用藥四兩撥千斤。臨證以益氣養(yǎng)陰湯加減治療冠心病，治病求本，辨證施治，遣方用藥隨證加減，取得了較顯著的臨床療效。