張素杰，張小娟，李鼎鵬

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū)，北京 101100； 2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；3.甘肅省中醫(yī)藥研究院，甘肅 蘭州 730050)

腰椎間盤突出癥(lumber disc herniation，LDH)是目前人體脊柱發(fā)病最高的病種，經(jīng)過傳統(tǒng)針刀治療能夠有效緩解或者消除癥狀，減輕患者痛苦，通過制訂有效地術(shù)后干預(yù)方案進(jìn)行配合，可以使治療有著意想不到的效果。針刀手術(shù)術(shù)后干預(yù)是在針刀醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，根據(jù)臨床需要針對性的進(jìn)行專業(yè)性很強(qiáng)的術(shù)后康復(fù)干預(yù)[1]，在這個干預(yù)過程中通過長期的醫(yī)學(xué)發(fā)展，已經(jīng)對針刀治療前后的位置、活動度、持續(xù)時間、能夠允許的范圍及可以維持的姿勢直至進(jìn)行怎樣的功能訓(xùn)練，都有著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊螅鼈兘M成了協(xié)助針刀治療的醫(yī)學(xué)康復(fù)系統(tǒng)措施[2]。利用針刀在病變位置進(jìn)行微創(chuàng)的松解，使病變點(diǎn)的組織病理構(gòu)成得到修正，在臨床中使用具有效果明顯、創(chuàng)傷微小、方便操作、安全性良好等特點(diǎn)，逐漸被廣大的臨床醫(yī)生和患者認(rèn)可接受[3]。任何治療方式都有適應(yīng)癥的要求和治療個體的選擇性，針刀對實(shí)施個體也有適應(yīng)的選擇和不良反應(yīng)的發(fā)生，對此臨床上不容輕視，尤其是在治療前、中、后的階段如果能進(jìn)行及時的康復(fù)干預(yù)，那么對提高臨床療效起到至關(guān)重要的作用[4]。本文通過檢索知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫，經(jīng)過篩選符合條件的針刀康復(fù)干預(yù)的文章，將符合條件的進(jìn)行綜述，旨在提高臨床醫(yī)護(hù)人員對針刀治療LDH的康復(fù)干預(yù)水平和思路。

1 現(xiàn)代理療儀器綜合康復(fù)干預(yù)

不論是傳統(tǒng)的理療手段還是現(xiàn)代的理療儀器已經(jīng)被越來越多的運(yùn)用到臨床中，尤其是臨床康復(fù)工作對患者疾病的治愈起到了極大地作用[5]。 李氏[6]對LDH腰痛伴下肢麻木者使用針刀治療，同時給予健康宣教和指導(dǎo)并進(jìn)行臭氧理療干預(yù)，對患者術(shù)前進(jìn)行小針刀加臭氧治療的有效性、安全性進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，消除患者的疑慮，使患者內(nèi)心接受，以最佳的心態(tài)進(jìn)行治療。術(shù)后進(jìn)行心理、生活起居的護(hù)理，1個月后評估療效，觀察組療效優(yōu)，患者經(jīng)過康復(fù)干預(yù)對此療法易于接受。黃氏[7]對腰突癥急性期癥狀明顯者，行小針刀治療，5 d 1次，在此期間進(jìn)行炎癥治療儀理療康復(fù)干預(yù)，并進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后護(hù)理和并發(fā)癥護(hù)理，在炎癥治療儀理療中進(jìn)行心理宣教干預(yù)，患者滿意度較高，說明理療加系統(tǒng)化的康復(fù)干預(yù)可以使急性期患者身體疼痛減輕，焦慮情緒消除。魏氏[8]利用小針刀治療腰突癥患者，在治療過程中進(jìn)行臭氧的康復(fù)干預(yù)治療，此治療方法術(shù)后要求患者去枕平臥6 h，3 d內(nèi)禁止進(jìn)食高熱量、不易消化的食物，在24 h后進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉。本次研究結(jié)果顯示：針刀結(jié)合臭氧配合身心康復(fù)干預(yù)，可以提高患者的配合度，提高康復(fù)干預(yù)的積極性可以防止并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)機(jī)體快速恢復(fù)。陶氏[9]對LDH小針刀術(shù)后患者給予橫波理療和中藥定向透藥超聲干預(yù)，通過利用紅外線、光熱磁原理，使局部組織從表皮向深部的肌肉、肌腱產(chǎn)生熱效應(yīng)，加速循環(huán)，從而起到消炎消腫解除疼痛的作用，整體有效率達(dá)到97.05%，提示針刀施治合并理療干預(yù)，使受治者疾病恢復(fù)的程度和速度都有所提高。

2 心理康復(fù)干預(yù)

LDH患者在急性期癥狀嚴(yán)重，常有是否需要做手術(shù)的憂慮，而慢性期患者因?yàn)檠忍弁?，生活質(zhì)量不高，情緒低落，心理逐漸產(chǎn)生害怕給家庭帶來負(fù)擔(dān)的壓力，合理的心理康復(fù)干預(yù)可以使患者的心態(tài)發(fā)生變化，治療效果更優(yōu)[10-12]。賈氏[13]對一組LDH患者進(jìn)行針刀治療后行常規(guī)護(hù)理，主要為常規(guī)微創(chuàng)術(shù)后的預(yù)防點(diǎn)和康復(fù)宣教等；而另一組在常規(guī)護(hù)理措施基礎(chǔ)上采取全程心理康復(fù)干預(yù)，術(shù)前需積極與患者溝通，對患者進(jìn)行手術(shù)方式、目的、作用以及治療效果的介紹，消除患者的顧慮，使患者能夠以較好的心態(tài)配合治療。術(shù)中通過全程陪伴、分散患者注意力等方式減輕患者的心理壓力，指導(dǎo)規(guī)律呼吸，避免由于不良情緒影響手術(shù)進(jìn)行，術(shù)后觀察不良反應(yīng)，講解術(shù)后注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者術(shù)后飲食，糾正患者生活習(xí)慣，以利于恢復(fù)。李氏[14]采用有針對性的心理干預(yù)計劃，專業(yè)護(hù)士通過健康教育，傾聽患者的訴說，耐心講解同時配合行為療法，比如呼吸練習(xí)、想象療法干預(yù)LDH患者心理?；颊咴谌朐簳r的焦慮得分較高，根據(jù)國際評分標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)達(dá)到中度焦慮，在經(jīng)過細(xì)致的心理干預(yù)之后，這些患者較術(shù)前的焦慮水平有了顯著降低，低于50分的分界值。兩組前后SAS評分對比有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。梁氏[15]在對小針刀患者實(shí)施過程的術(shù)前進(jìn)行講解治療原理、配合要點(diǎn)等心理交流，增強(qiáng)患者的自信心，以最好的狀態(tài)進(jìn)行治療，術(shù)中不斷地與患者交流，以分散注意力，緩解緊張情緒，術(shù)后進(jìn)行健康教育，囑咐患者注意的事項(xiàng)，使患者有良好的信心來進(jìn)行康復(fù)。牟氏[16]認(rèn)為LDH患者會有焦慮、急躁、自卑等心理、擔(dān)憂可能會增加家庭的負(fù)擔(dān)，而且對小針刀治療的信心欠佳，因此首先應(yīng)做好情感康復(fù)。術(shù)前對患者進(jìn)行安慰與鼓勵，介紹此病的普遍性，使其對此病有正確的認(rèn)識，鼓勵患者樹立信心，然后向患者介紹小針刀的治療原理，對患者講述本科室治愈患者的親身經(jīng)歷，眾多患者對小針刀的認(rèn)可度，以解除患者的恐懼和不安心理，建立起醫(yī)護(hù)之間的信任感，經(jīng)過近遠(yuǎn)期效果評價，優(yōu)良率達(dá)到80%，有效率達(dá)到95%。李氏[17]認(rèn)為LDH患者小針刀術(shù)前會有恐懼心理，容易緊張和敏感，從而產(chǎn)生焦慮，對于患者的恢復(fù)極為不利，而且患者依存性降低，通過選取病例后通過有心理學(xué)知識的護(hù)士向患者講解心理因素對身心康復(fù)的重要性，根據(jù)患者的外在行為和個人情緒，采用SAS量表分析焦慮情況，然后做出臨床心理診斷，針對心理問題級別，制訂心理干預(yù)計劃，首先讓患者接受心理干預(yù)，并能夠自我調(diào)整，面對患者的焦慮要做到耐心傾聽，在此過程中引領(lǐng)患者向正確的思維方式轉(zhuǎn)變，訓(xùn)練患者如何放松腰部肌肉，間接地使患病心理也得到舒緩，對病癥進(jìn)行正確的健康宣教，緩解心理壓力，通過心理干預(yù)形成良好的治療認(rèn)知。出院時進(jìn)行療效判定，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組效果優(yōu)于對照組，并且SAS評分顯著降低。

3 外治與自我鍛煉康復(fù)干預(yù)

LDH康復(fù)鍛煉很重要，但是患者往往害怕疼痛或因?yàn)椴徽_的鍛煉方法和方案導(dǎo)致其抵觸康復(fù)鍛煉，而合理的康復(fù)干預(yù)方案可以使患者在全過程參與其中，遠(yuǎn)期療效較好[18-19]。黃氏[20]采用針刀治療LDH，結(jié)合術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后康復(fù)干預(yù)，采用擰腰式訓(xùn)練、象形式訓(xùn)練、突腰訓(xùn)練，每日做 3 組，每組3 min，連續(xù)做30 d。結(jié)果痊愈43例，顯效11例，有效4例，無效2例，有效率為97%。方氏[21]將均有腰腿痛伴下肢放射疼癥狀明顯的患者在小針刀后進(jìn)行中醫(yī)康復(fù)干預(yù)，在疼痛部位給予中藥熱敷、中醫(yī)手法按摩護(hù)理干預(yù)外加康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果提示小針刀聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)治療LDH可以徹底、準(zhǔn)確、有效的減輕癥狀帶來的痛苦。史氏[22]對小針刀治療腰突癥術(shù)后患者指導(dǎo)進(jìn)行自我鍛煉，主要有鍛煉腰背肌的五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法、飛燕式方法、身體前屈鍛煉方法、體后伸鍛煉方法、體側(cè)彎鍛煉方法，告知患者正確的坐、走、站、立方法，經(jīng)過康復(fù)干預(yù)640例患者均對療效和護(hù)理服務(wù)滿意。陳氏[23]注重小針刀術(shù)后康復(fù)鍛煉，在術(shù)后第2天便進(jìn)行康復(fù)治療，指導(dǎo)患者通過三點(diǎn)式和五點(diǎn)式功法鍛煉肌組織，加強(qiáng)功能。通過上肢俯臥撐和飛燕點(diǎn)水式鍛煉椎旁肌的背伸肌，鍛煉量以不加重癥狀和疲勞為宜?；颊叱鲈汉髨猿?個月以上，隨訪后效果滿意，結(jié)果提示康復(fù)干預(yù)與治療同樣治療中起到關(guān)鍵的作用。劉氏[24]隨機(jī)選擇納入33～69歲LDH患者進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，主要針對術(shù)后和出院后的康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者正確的臥床休息，緩解脊柱的壓力，仰臥時墊高腰部保證腰部生理彎曲，做好腰部保護(hù)工作，避免劇烈扭腰等活動，加強(qiáng)腰背部的肌肉鍛煉以保持穩(wěn)定性，在此基礎(chǔ)上再制訂個體的康復(fù)計劃，因人而異。出院時再次調(diào)整康復(fù)計劃和囑咐睡硬板床的必要性，術(shù)后6個月觀察隨訪療效，在滿意度中觀察組98%，對照組86%；在復(fù)發(fā)方面觀察組4%，對照組18%。提示康復(fù)干預(yù)可以能夠取得滿意的效果，可以改善患者生活質(zhì)量。謝氏[25]對接受針刀治療的患者指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，制訂系列的康復(fù)方法，飛燕式鍛煉腰背部肌肉，挺腹運(yùn)動鍛煉腰背肩，腿部經(jīng)過伸直來鍛煉同時使腰部肌力也得到好轉(zhuǎn)，腰背肌用腰部頂起中空的方式進(jìn)行，脊柱前后屈鍛煉脊柱活動度。治療后有效率為94%，說明康復(fù)訓(xùn)練可以提高療效，增加滿意度。

4 個體化精準(zhǔn)干預(yù)

個體化、精準(zhǔn)化干預(yù)為患者提供整體、連續(xù)、個性化的綜合康復(fù)干預(yù)服務(wù)，針對患者的不同情況，制訂并實(shí)施心理干預(yù)、健康教育和音樂治療，以及康復(fù)訓(xùn)練等從而可以提高治療的有效率[26-27]。陳氏[28]對94 例LDH患者進(jìn)行隨機(jī)分組，觀察組接受個體化干預(yù)；對照組接受常規(guī)干預(yù)，結(jié)果顯示：觀察組的臨床有效率和干預(yù)護(hù)理服務(wù)滿意度均高于對照組(P<0.05)。王氏[29]在通過觀察針刀治療LDH患者有效率及康復(fù)干預(yù)滿意度的對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)過個體化干預(yù)患者均明顯優(yōu)于常規(guī)干預(yù)，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，個體化康復(fù)干預(yù)治療期間患者的舒適度得到顯著提升。李氏[30]將行針刀治療的LDH患者在治療后，對照組給予骨科常規(guī)護(hù)理康復(fù)干預(yù)；觀察組根據(jù)患者的情緒、飲食情況、休息狀況、以及對治療的認(rèn)識程度，制訂個體化的干預(yù)方案，進(jìn)行積極的心理疏導(dǎo)來化解壓力、避免腰部針刀傷口的感染，依據(jù)每個人的病情制訂及時的鍛煉計劃，治療3個月后對患者進(jìn)行隨訪。滿意度和癥狀復(fù)發(fā)的程度觀察組優(yōu)于對照組；腰腿疼癥狀的發(fā)生率觀察組明顯優(yōu)于對照組。結(jié)果提示個體化干預(yù)比常規(guī)干預(yù)的優(yōu)勢諸多，在實(shí)際臨床上患者的身心愈合率也較明顯。姚氏[31]對LDH患者小針刀術(shù)后在常規(guī)康復(fù)干預(yù)的對照下，觀察長期臨床干預(yù)護(hù)理總結(jié)的個體化干預(yù)效果，對患者的心理焦慮與肌肉緊張施行心理干預(yù)與肌肉放松干預(yù)方法，針對患者的文化程度施行不同方法的健康教育，同時進(jìn)行音樂療法和康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果對比基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)合格率和干預(yù)服務(wù)滿意度以及6個月遠(yuǎn)期療效、個體化干預(yù)效果優(yōu)于常規(guī)方法(P<0.05)，說明個體化健康指導(dǎo)的重要性與有效性。

5 討 論

腰椎間盤突出癥(lumber disc herniation，LDH)是臨床常見病，以往多見于老年人但是隨著現(xiàn)代社會各種壓力的攀升，越來越多的年輕人因?yàn)殚L期久坐，缺乏運(yùn)動而導(dǎo)致此病的發(fā)生，中青年人已成為此病發(fā)生的新的主力軍，而且此類人群發(fā)病急、癥狀重、痛苦大、在臨床上要求能夠得到快速的治療，患者的焦慮情緒也較重[32]。相對于前一類人群，老年人發(fā)病相對緩慢大都有幾年甚至幾十年的腰椎間盤突出癥病史，但是沒有得到系統(tǒng)規(guī)范的治療，長年累月導(dǎo)致部分患者椎管狹窄受壓，逐漸影響神經(jīng)甚至導(dǎo)致大小便失常。筆者在長期的骨科臨床康復(fù)干預(yù)訓(xùn)練中了解到小針刀作為近年來新興起的治療手段具有微創(chuàng)、無痛，能夠解除軟組織粘連、水腫，挑撥肌腱，在臨床治療中效果良好，受到越來越多的患者青睞。但是治療前后最重要的康復(fù)干預(yù)卻少被人重視，如果結(jié)合康復(fù)干預(yù)，患者的心理接受度、身體疼痛敏感度將會得到很好的改善，往往起到事半功倍的治療效果。因此，筆者在通過檢索后篩選合格的針刀結(jié)合康復(fù)干預(yù)文獻(xiàn)，通過整理使臨床醫(yī)生和護(hù)理人員能夠重視康復(fù)干預(yù)的效果，并為針刀康復(fù)干預(yù)手段提供一種新的思路，旨在其臨床推廣后能為患者解除痛苦。