鄭雯雯，劉 華，王百娟， 楊煜珂

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院神志科，河南 鄭州 450004)

不寐俗稱失眠，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重者徹夜不寐[1]146。近年來，隨著現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，人們面臨的生活、就業(yè)、情感等各種壓力逐年上升，不寐的患病率也呈逐漸上升趨勢(shì)。筆者通過長(zhǎng)期的臨床觀察與實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)從心肝論治不寐可以取得良好效果。現(xiàn)對(duì)從心肝論治不寐的方法進(jìn)行探討，介紹如下。

1 不寐的病因病機(jī)

不寐的原因大多為感染邪氣、五志過極、脾胃不和、勞逸失度或病后虛勞等?！端貑枴吩唬骸胺虬俨≈?，皆生于風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火?！盵1]155認(rèn)為外來的各種邪氣可引發(fā)多種疾病。不寐亦是如此。倘若飲食沒有節(jié)制導(dǎo)致脾胃失調(diào)，或思慮過度、心神不安而傷脾，引起氣血虧虛、心失所養(yǎng)，亦可導(dǎo)致失眠?！吨T病源候論·大病后不得眠候》曰：“大病之后……陰氣虛，衛(wèi)氣獨(dú)行于陽(yáng)，不人于陰，故不得眠。若心煩不得眠者，心熱也；若但虛煩而不得眠者，膽冷也?！盵2]說明氣血陰陽(yáng)失衡是導(dǎo)致不寐的基本原因。情志失常也是不寐的重要原因之一，怒、喜、思、悲、恐過極均可影響整體的生理功能，進(jìn)而導(dǎo)致不寐。

1.1 肝與不寐的關(guān)系

筆者導(dǎo)師范軍銘教授在不寐的臨床觀察與研究過程中，結(jié)合中醫(yī)辨證論治體系，提出“氣、痰、瘀、虛”四綱辨證理論，其中“氣綱”為總綱。不寐患者發(fā)病初期多為七情所傷，氣機(jī)運(yùn)行不暢，超出肝臟自身調(diào)節(jié)的范圍，影響肝臟的正常宣泄功能，從而導(dǎo)致氣滯，患者可出現(xiàn)除不寐之外的抑郁、悲傷、哭泣等一系列癥狀，而這些癥狀會(huì)進(jìn)一步影響患者日常的工作、生活質(zhì)量，使其情緒更加不穩(wěn)，或抑郁，或焦慮，伴隨著這些不良情緒的加重，更加影響睡眠。此外，郁滯的時(shí)間過長(zhǎng)，可化火化熱，繼而出現(xiàn)心煩、失眠、煩躁、易發(fā)怒等癥狀?！毒霸廊珪げ幻隆吩唬骸皠诰胨紤]太過者，必致血液耗亡，神魂無(wú)主，所以不眠。”[3]肝主藏血，血虛亦可導(dǎo)致不寐。思慮過度或年邁久病、晚睡熬夜之人，耗傷臟腑陰血，使肝藏血不足，神魂無(wú)主，則不寐。肝臟也可以通過影響其他臟腑導(dǎo)致不寐，如：母病及子，心神不安而不寐；肝郁乘土，使脾胃消化功能下降，胃不舒服則睡眠不安寧；木火刑金，肝臟主升，肺臟主降，氣機(jī)升降不平衡則不寐；久病及腎，不寐病腎虛水虧是本因，心腎不交是病機(jī)發(fā)展[4]。

1.2 心與不寐的關(guān)系

不寐的病位在心，病機(jī)關(guān)鍵在于心主神的功能發(fā)生紊亂[5]。心主神明，具有主持思想意識(shí)活動(dòng)和支配生理心理功能活動(dòng)的作用，而睡眠是生命的基本需要，是人類賴以生存的基本生活方式，因此不寐病的病位在心。心主血，心氣具有控制心臟正常跳動(dòng)和保證血管正常運(yùn)行的功能，只有心臟起搏功能強(qiáng)大，隨著脈道的充盈和暢通，血液才可以順暢地輸送到身體各個(gè)部位，其營(yíng)養(yǎng)和滋潤(rùn)的作用是人類生命活動(dòng)的根本保證。心氣血虛造成的不寐病除有失眠表現(xiàn)外，還有心慌不寧、怕事易恐、面色蒼白無(wú)華或萎黃、早醒多夢(mèng)等癥狀。心與其他臟腑的功能協(xié)調(diào)，才能更好地調(diào)節(jié)寤寐。血液的正常運(yùn)行主要靠心臟來完成，而積于胸腔的由水谷之氣和自然界清氣相結(jié)合而成的宗氣具有貫注心脈、推動(dòng)血行的作用，倘若肺的功能出現(xiàn)異常，則血脈運(yùn)行不利而不寐。心臟是血液運(yùn)行的關(guān)鍵樞紐，肝是藏血的重要臟器，心氣旺盛，則肝有血可藏；若心血缺乏，肝血也會(huì)不足，魂不守舍而不寐。脾運(yùn)化水谷精微到全身各處的功能取決于血液的運(yùn)作，而心血又要依靠脾的轉(zhuǎn)輸升清以上輸心肺、貫注心脈而生，心臟主行血，脾臟主統(tǒng)血，脾氣的統(tǒng)攝功能正常，血液才能循常道正常運(yùn)行；若脾氣虧損，統(tǒng)血無(wú)權(quán)，則血溢脈外，慢性失血導(dǎo)致血虛而不寐。心、腎二臟相互作用，心火下降于腎，腎水上濟(jì)于心，為“心腎相交”的生理狀態(tài)；若腎陰不足不能上制心陽(yáng)，或心陽(yáng)不足不能下溫腎陰，即“心腎不交”的病理狀態(tài)，出現(xiàn)夜寐不安的情況。

2 從心肝論治不寐病

2.1 心肝氣郁證

肝主疏泄，調(diào)氣機(jī)。若肝臟保持情緒暢快的功能障礙，氣機(jī)失調(diào)，經(jīng)氣不利，則導(dǎo)致肝郁氣結(jié)，擾亂神志，夜寐不寧。癥見：入睡困難，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，郁郁寡歡，脅肋兩側(cè)脹滿不適，善太息，食欲不佳，舌淡紅，苔薄白，脈弦。治宜疏肝解郁，寧心安神。方選柴胡疏肝散加減。方中柴胡疏肝解郁，用以為君；白芍補(bǔ)血養(yǎng)血，養(yǎng)陰柔肝；香附疏肝理氣止痛；陳皮、枳殼理氣行滯；川芎、甘草柔肝緩急止痛；另加合歡皮和首烏藤開郁寧心。

2.2 心肝血虛證

過度思慮損及脾胃，則來源于水谷精微所化生的陰陽(yáng)氣血虧虛，濡養(yǎng)功能減退，出現(xiàn)不寐。癥見：入睡時(shí)間長(zhǎng)，夢(mèng)多健忘，虛煩不安，心慌頭暈，視物模糊，伴四肢倦怠無(wú)力，面部無(wú)華，唇甲色淡、無(wú)血色，肢體麻木、感覺減退，女子月經(jīng)量少色淡、不能應(yīng)時(shí)而至或經(jīng)閉，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弦。治宜補(bǔ)血養(yǎng)肝，寧心安神。方選四物湯合酸棗仁湯加減。方中熟地黃為滋陰補(bǔ)血之要藥；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝，和血調(diào)經(jīng)；白芍與熟地黃、當(dāng)歸相配滋陰養(yǎng)血之效顯著，并可緩急止痛；川芎疏達(dá)肝氣；酸棗仁、茯苓寧心安神；知母、酸棗仁合用可發(fā)揮安神除煩的療效。

2.3 心肝火旺證

肝郁滯時(shí)間過久，化熱化火，循經(jīng)上炎，躁擾心神而致不寐。癥見：失眠多夢(mèng)，甚則整夜不睡，煩躁不安，伴頭暈?zāi)X脹，目赤口苦，納差，大便秘結(jié)，小便紅赤，舌紅苔黃，脈弦而數(shù)。治宜清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。方選龍膽瀉肝湯加減。方中龍膽草瀉肝膽實(shí)火，除濕；黃芩、梔子清熱燥濕，導(dǎo)熱下行；澤瀉、木通、車前子清熱利濕；生地黃、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血；柴胡疏肝解郁，引經(jīng)。

2.4 心肝血瘀證

氣血以疏通為貴，若久病或情志過極，血液運(yùn)行受阻，血不入肝則不寐。血瘀既是長(zhǎng)期不寐的結(jié)果，又是造成不寐頑固不愈的重要原因[6]。癥見：徹夜難眠，頭痛隱隱,脅肋部刺痛有定處,唇黯或兩目黯黑,婦女月經(jīng)不調(diào)或經(jīng)閉,少腹刺痛，舌質(zhì)黯紅或有瘀斑,脈澀或弦緊。治宜疏肝理氣，化瘀安神。方選血府逐瘀湯加減。方中桃仁為君藥，活血祛瘀；紅花、赤芍、川芎助君藥活血化瘀，止痛；牛膝活血通經(jīng)，引血下行；生地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰，清熱活血；桔梗、枳殼理氣行滯；甘草調(diào)和諸藥。

2.5 心膽氣虛證

肝主謀略，膽主決斷，若決斷無(wú)權(quán)，則遇事易驚，神魂不安而夜不能寐。癥見：虛煩不寐，整天驚惕不安，遇事易受驚嚇，伴氣短自汗，全身困倦無(wú)力，舌淡，脈弦細(xì)。治宜鎮(zhèn)靜定志，養(yǎng)心安神。方選安神定志丸合酸棗仁湯加減。方中人參大補(bǔ)元?dú)?，養(yǎng)心安神；朱砂、龍齒重鎮(zhèn)安神；茯苓、茯神健脾益氣安神；遠(yuǎn)志、石菖蒲除痰開竅安神；川芎、酸棗仁調(diào)血養(yǎng)心；知母清熱除煩。

3 小 結(jié)

不寐已成為目前常見的神志病之一，與人類的生活習(xí)慣有極大關(guān)聯(lián)。現(xiàn)代人晚睡者、熬夜者居多，錯(cuò)過了最佳睡眠時(shí)間，長(zhǎng)此以往打破了自身的陰陽(yáng)平衡，從而出現(xiàn)不寐。因此，不寐患者除了接受醫(yī)生的治療外，還應(yīng)該從自身做起，時(shí)刻保持舒暢的心情，與家人、同事、朋友保持良好的關(guān)系，養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，平時(shí)注意適當(dāng)體育鍛煉等。與此同時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行心理上的開導(dǎo)及關(guān)懷，讓患者能夠正確、全面認(rèn)識(shí)到自己的狀況，做好心理準(zhǔn)備以對(duì)抗疾病，建立克服疾病的決心。