● 鄭 昊 杜旭召 韓小飛 蘇國磊 鄧素玲▲

膝關節(jié)滑膜炎是臨床上骨傷科的常見病、多發(fā)病，是指膝關節(jié)損傷后引起的滑膜水腫、滲出和關節(jié)腔積液，以關節(jié)疼痛腫脹、活動受限和積血、積液為主要表現(xiàn)[1]。其病勢纏綿日久，且易于復發(fā)。西醫(yī)治療多以藥物口服(抗生素)、局部藥物注射、穿刺抽液并藥物沖洗、手術等方式為主，其中多為局部治療及有創(chuàng)操作[2，3]。中醫(yī)藥在膝關節(jié)滑膜炎的認識及治療方面有自己獨特的優(yōu)勢。在膝關節(jié)滑膜炎的治療上，鄧素玲教授以“內滌濁邪，外平筋骨”思想為指導，運用中藥內服配合手法，內外兼顧，標本同治，每獲良效。

1 病因病機

1.1邪氣外犯，濁邪內聚膝關節(jié)滑膜炎應歸屬于中醫(yī)“痹證”“鶴膝風”等范疇，一般包括外傷及慢性勞損兩種。外傷會使膝關節(jié)局部滑膜受傷充血，破裂后形成膝關節(jié)積液；慢性勞損多由外傷后轉化，部分由其它因素導致，長期的刺激導致關節(jié)滑膜炎性滲出。中醫(yī)認為，此病多由風寒濕三氣雜合而致，一般挾濕者為多[4]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸皾駸岵蝗粒蠼钴浂?，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。拘則活動不利，痿則力量不足。濕邪久聚，寒熱相因，則發(fā)為濁邪?！盵5]外傷及慢性勞損日久導致膝關節(jié)局部循環(huán)失常，以致寒熱太過而成瘀血。王冰言：“積寒留舍，經血稽凝，久瘀內攻，結于肉理，故發(fā)為瘍瘺，肉腠相連?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸皦鸦鹬畾馑ィ倩鹬畾鈮?，壯火食氣，氣食少火，壯火散氣，少火生氣。過寒則血凝而成瘀，過熱則氣弱不能載血行而成瘀?！薄堆C論》曰：“血在上則濁蔽而不明矣。此濁邪便為血瘀。”如今多數(shù)醫(yī)家認為痰邪流注為濁邪，痰瘀濕互結，濁氣不行，氣血津液運行失常[6]，則關節(jié)活動不利、腫脹疼痛。有學者認為血瘀、痰飲水濕等皆為濁邪[6]，且有濁邪生毒的特點。故鄧素玲教授認為膝關節(jié)滑膜炎外由風寒濕邪及外部損傷侵襲，內則慢性勞損及痰瘀濕互結，非一因而致病，應歸于濁邪之害。鄧素玲教授在臨床觀察中認為痰瘀濕雜至，寒熱相因而為濁，與單純痰、瘀、濕[7]不同。因而鄧素玲教授在治療膝關節(jié)滑膜炎從“濁邪”論治時，認為濁邪留存于機體，影響氣血津液運行，局部關節(jié)血瘀而有“不通則痛”，痰濕阻滯則病情纏綿，熱毒傷陰則津液不利，共釀濁邪之害，導致局部關節(jié)周圍筋失所養(yǎng)，使筋或失去其柔韌功能，或發(fā)而成痿，筋“主束骨而利機關”的作用不能發(fā)揮，使筋骨之間不能很好地維持最初的平衡狀態(tài)。部分外傷導致“筋滯骨錯”，亦會導致筋骨之間的動態(tài)失衡[8]，造成局部關節(jié)的疼痛不適。《素問·生氣通天論》曰：“謹和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹?shù)廊绶?，長有天命?！币虼耍囁亓峤淌谠陂L期臨床臨床實踐中認為，恢復“骨正筋柔”的狀態(tài)，對膝關節(jié)滑膜炎的恢復大有裨益。

1.2肝脾腎虧虛，宿邪難祛“正氣存內，邪不可干”，臟腑功能健用，氣血周流通暢，機體正氣存于內，則外邪難以入侵?！鹅`樞·百病始生》曰：“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人，卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人?！睆娬{本虛而致疾病始生?！稄埵厢t(yī)通》中亦有“膝痛無有不因肝腎虛者”之說。故膝關節(jié)滑膜炎的發(fā)病與機體正氣虧虛，臟腑功能失調亦有重要聯(lián)系。

肝藏血，主筋，全身的筋膜有賴于肝血的濡養(yǎng)，只有肝血充足，才能“淫氣于筋”，使肢體的筋膜得到濡養(yǎng)，才能使關節(jié)運動有力且靈活?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸捌甙烁螝馑?，筋不能動?！闭f明了肝血對筋的重要作用。肝又有疏泄之功，其疏泄功能對氣機和情志的調暢作用，有助于后天脾胃化生精微和氣血。肝主筋，筋與骨的關系十分密切，人體運動系統(tǒng)功能的穩(wěn)定與靈活，得之于動力與靜力兩大結構的剛柔相濟。骨的強壯離不開筋的保護，骨關節(jié)的協(xié)調運動離不開筋的約束和帶動?！端貑枴ち?jié)藏象論》指出：“腎者，主蟄封藏之本，精之處也，……其充在骨。”《素問·宣明五氣》指出：“腎主骨?！蹦I藏精，主骨，骨的生長發(fā)育有賴于腎精充盈，同時腎為“作強之官，伎巧出焉”，主司骨與關節(jié)的運動?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸澳I生骨髓，髓生肝?！眳抢プ⒃唬骸八枭危茨I生肝，水生木也?！惫誓I的虧虛直接影響肝的功能發(fā)揮。膝關節(jié)滑膜炎初期可能未及于腎，但在分析其病因病機以及治療時應充分考慮其作用。脾胃為后天之本，脾喜燥而惡濕。脾氣健運與否直接影響濕濁之邪能否被祛除，以及濕濁之邪是否成為久戀宿邪的關鍵。因而健運脾胃可利邪外出，防其久宿。同時，脾為氣血生化之源，主肌肉四肢?！鹅`樞·本神》說：“脾氣虛則四肢不用?！币虼耍纹⒛I虧虛，氣血不足，則骨節(jié)、筋膜、肌肉失養(yǎng)，防御外邪能力低下，外邪乘虛入侵。

2 中醫(yī)治療方法

2.1內滌濁邪，寒熱辨治，不離氣血鄧素玲教授在治療時遣方用藥參以滌濁法[5]，并根據(jù)《素問·痹論》“其寒者，陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也。其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝陽遭陰，故為痹熱”的理論及其臨床治療骨傷科疾病不離氣血的思想，形成了一套“從濁邪立論，以滌濁為法，辨寒熱為治，參氣血為機”的治療思路。

膝關節(jié)滑膜炎從濁邪論治，以滌濁為法。鄧素玲教授多用生薏苡仁、白術、茯苓、車前子等藥。薏苡仁甘淡微寒，上能清肺，中能健脾，下能滲濕[9]，《本經》謂：“主治筋急拘攣，不可屈伸，風濕痹，下氣?！薄睹t(yī)別錄》謂：“主除筋骨邪氣不仁，利腸胃，消水腫?！币虼?，薏苡仁對關節(jié)痹阻，活動不利，濁邪留戀有疏利作用。白術健脾益氣，燥濕利水，《本經》謂：“治風寒濕痹、死肌、痙疸?！币虼?，白術可促進關節(jié)消腫退脹，肌柔節(jié)利。茯苓歸心、肺、脾、腎經，利水滲濕，健脾寧心，《名醫(yī)別錄》謂其可止水腫淋結，以散關節(jié)肌肉痙攣結節(jié)，《日華子本草》謂“暖腰膝”，以散結利關節(jié)活動。車前子歸腎、小腸經，清熱利尿，滲濕通淋，祛痰，《本經》謂“止痛，利水道小便，除濕痹”，以利關節(jié)。

膝關節(jié)滑膜炎從濁邪論治，辨寒熱為要?；颊呒膊〕跗穑蛲鈧麑е禄蚵詣趽p，初期以熱邪居多，宜清熱化濁，防止過熱傷津耗液，發(fā)而為瘀，聚而成結，多用冬瓜子及夏枯草等藥。冬瓜子[10]甘寒，清熱化痰排膿，除關節(jié)局部熱灼，化除局部濁邪。夏枯草苦辛寒，《本經》謂其主“散癭結氣，腳腫濕痹”，對筋骨疼痛亦有作用，有清熱化濁散結之功。后期熱勢漸退，疼痛日久，氣血不暢發(fā)而為寒，邪壅而成重濁之地，筋脈拘攣與濁相合而成結，肝腎日虧?！夺t(yī)法圓通·膝腫痛》言：“膝腫痛，但其證多皮色如常，漫腫微痛，實屬陽微不能化陰。”此時常用黑附子、桂枝、牛膝、鹽荔枝核、鹽橘核、煅瓦楞子等藥。黑附子、桂枝溫陽散寒，通脈除痹?！侗窘洝分^附子溫中、破癥堅積聚，主治拘攣、膝痛；桂枝辛溫，利關節(jié)。牛膝補肝腎、強筋骨，《本經》謂其“主治寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸”。鹽荔枝核、鹽橘核、煅瓦楞子軟堅散結，《本草綱目》謂瓦楞子“走血而軟堅”，荔枝核“行散滯氣”，橘核“與青皮同功，故治腰痛、疝在下之病”。

膝關節(jié)滑膜炎從濁邪論治，參氣血為機。調和氣血思想貫穿疾病治療始終，不可須臾離，是鄧素玲教授長期治療骨傷科疾病的經驗總結。重用黃芪，佐以當歸，取東垣之意，補氣以生血，氣載血行，再佐以炒桃仁等活血化瘀之品，促氣血以流，以動為期。同時應用炒雞內金、炒山楂、焦神曲以顧護脾胃，培養(yǎng)氣血生化之源。在以上三點之外，鄧素玲教授會加入部分蟲類藥，如地龍、土鱉蟲[11]之類，以搜風通絡，藥入下焦作用于局部關節(jié)，促進以上藥效更好地發(fā)揮。

2.2外平筋骨，輕巧柔和，衡動為重鄧素玲教授在治療骨傷科疾病時堅持筋骨平衡的觀念[12]，因此注重運用“輕巧柔和”[13]的手法作為治療方法，以達到“骨正筋柔”，從而恢復關節(jié)的活動。在衡動觀理念指導下運用手法治療膝關節(jié)滑膜炎，一改之前治療上制動、禁止刺激的理念，在治療上提供了新的思路方法。膝關節(jié)滑膜炎的出現(xiàn)無論是外傷抑或是慢性勞損導致，均會導致局部筋骨的損傷，缺乏正確有效的治療會發(fā)展成為嚴重的膝關節(jié)骨關節(jié)炎。平樂“筋滯骨錯”理論[14]認為膝關節(jié)恢復其力學平衡狀態(tài)，可通過松解膝關節(jié)周圍軟組織[15]，從而修正關節(jié)力學的異常，促進骨關節(jié)炎的好轉。但是，“膝為筋之府”，“筋喜柔而不喜剛”，膝關節(jié)的平衡狀態(tài)應該是動態(tài)的平衡，而不是靜態(tài)的平衡，恢復“筋主束骨而利機關”的作用才能真正達到膝關節(jié)滑膜炎的治愈以及后期良好的預后的目的。進行手法治療時，以輕巧柔和為原則，對膝關節(jié)產生輕微的刺激，適當?shù)牧W刺激可以抑制軟骨細胞的凋亡，促進膝關節(jié)內軟骨滑膜的修復[16]。在膝關節(jié)滑膜炎初期尤要注重輕柔，切不可產生強烈刺激，以防炎癥反應的強化。在慢性損傷期則用輕巧柔和的手法可更好地松解疏散硬化攣縮的筋結，從外部配合內服中藥產生合力，更好地促進局部的筋骨平衡，達到骨正筋柔的狀態(tài)。同時，要達到動態(tài)的平衡，還需要患者的配合進行功能鍛煉，對此，鄧素玲教授臨床總結了“跪床蹲足法”“坐床攀足法”分別拉伸膝關節(jié)前側及后側的筋，遵循以動為期、適度原則，具有良好的治療及保健效果。

3 總結

鄧素玲教授在膝關節(jié)滑膜炎的治療上以“內滌濁邪，外平筋骨”的思想為指導。中藥內服從濁邪立論，以滌濁為法，辨寒熱為治，參氣血為機的治療思路準確地對疾病進行了有效的處置；外治上在衡動觀理念的指引下，強調骨正筋柔、筋骨平衡的思想，運用輕巧柔和的手法，同時配合功能鍛煉，共同形成了有效且安全的治療體系。