張俊鑫 祁玉麟 葉河江

干眼,又稱角膜干燥癥(KCS),是由多因素所致的以眼表不適癥狀、視覺障礙、淚膜不穩(wěn)定及有潛在眼表損害的一種常見淚液和眼表疾病。將有癥狀及淚膜變化,但無眼表不可逆損害者稱為干眼癥。中醫(yī)稱為白澀癥。常見臨床表現(xiàn)是以眼干澀,眼疲勞,異物感為主,其他癥狀有燒灼感、眼脹感、眼痛、畏光、眼紅等。美國的調(diào)查顯示約10%～15%的成年人受到干眼癥的困擾,日本為17.0%,澳大利亞為10.3%,我國至今雖無明確的干眼癥流行病學(xué)的調(diào)查結(jié)果,但基于我國的衛(wèi)生條件和環(huán)境狀態(tài),其發(fā)病率可能較美國更高。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)近年來隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,智能手機(jī)、電腦等的普及,干眼癥發(fā)病率持續(xù)升高,患者受干眼困擾不能正常的工作,并且影響患者的休息睡眠,生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)津血同源理論可解釋干眼癥的病因病機(jī)及臨床癥狀?；诖吮疚倪\(yùn)用津血同源理論探討分析干眼癥的病因病機(jī)以及中醫(yī)治療。

1 從中醫(yī)經(jīng)典認(rèn)識(shí)津血同源理論

考中醫(yī)古籍記載,古代中醫(yī)醫(yī)家認(rèn)識(shí)津血同源分兩個(gè)方面:①津血均源于飲食水谷精微,同屬人體的陰液?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行?！薄鹅`樞·決氣》曰“中焦受氣取汁,變化為赤,是謂血?！奔唇蛞汉脱鶃碓从谒染?。胃受納水谷、脾運(yùn)化水谷而產(chǎn)生津液。血液也是水谷精微受脾胃之氣變化而成。故津液和血都是來源于飲食和精氣。②津液和血在生理上互相轉(zhuǎn)化,相互作用,參與周身體液調(diào)節(jié),病理上兩者相互影響?！鹅`樞·癰疽》曰:“中焦出氣如露,上注溪谷而滲孫脈,津液和調(diào),變化而赤為血?！薄鹅`樞·邪客》曰:“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血,以榮四末,內(nèi)注五臟六腑?！苯蛞菏苋梭w氣機(jī)的作用而化為血液?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)篇》曰:“奪血者無汗,奪汗者無血?！薄秱摗け嫣柌∶}癥并治》曰:“亡血家不可發(fā)汗?！边\(yùn)行于脈中的血液也可在氣機(jī)作用下從脈中而出轉(zhuǎn)化為津液,彌補(bǔ)脈外津液的不足?？梢娊蛞汉脱谌梭w中相輔相成?！端貑枴ば魑鍤馄吩?“久視傷血”。中醫(yī)認(rèn)為過度的用眼而致血液為之所傷,也與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出的干眼癥的病因之一用眼過度而致干眼癥不謀而合。從而能看出血傷而致津液受傷,血傷時(shí)可表現(xiàn)為血液消耗而為血虛,或者血液運(yùn)行障礙而為血瘀。血虛時(shí)津液隨之缺少,血瘀時(shí)津液的運(yùn)行輸布也受到影響。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明淚液膜的組成包括脂質(zhì)層、水液層、粘液層,其中各層的功能損傷都會(huì)導(dǎo)致淚膜的不穩(wěn)定而發(fā)生干眼癥。中醫(yī)認(rèn)為津液中清而稀者為津、濁而稠者為液,水液層就是津,脂質(zhì)層和粘液層就是液,而津液和血同源互生,血傷而致津液傷,津液傷而致眼干。

2 干眼癥的病因病機(jī)

2.1 干眼癥的病因

干眼癥屬于“神水將枯癥”、“干澀眼花癥”、“燥癥”等范疇?！秾徱暚幒ぞ砣ぐ淄础吩?“乃氣分隱伏之火,秋天多患此。”《審視瑤涵·卷五·目昏》曰:“因勞瞻竭視、過度慮心思、躭酒恣燥之人,不忌房事,致傷神水?！笨梢娺^度辛辣、或外感邪氣、或七情內(nèi)傷、或勞作過度、用眼過度,均可致津液和血耗傷或輸布不利而致雙目失于濡潤,導(dǎo)致干眼癥。

2.2 干眼癥的發(fā)病機(jī)制

外感邪氣停留或余邪未盡,耗散津液和阻礙津液之輸布;或日久風(fēng)沙塵埃侵襲或長期于空調(diào)房幾近火煙熏等刺激致肺衛(wèi)氣郁不宣,化燥傷津耗血,目失所榮;或沉酒恣燥,肥甘厚味,致脾胃蘊(yùn)結(jié)濕熱,郁久傷陰;或勞瞻竭視、過濾多思、房事太過而致肝腎虧虛,精血暗耗,目失潤澤;或勞作過度,體虛氣衰,氣機(jī)衰憊,肝腎之陰精虧虛,不能輸布精微充澤五臟、上榮于目而致目失濡養(yǎng);或肝氣郁結(jié),氣滯血瘀而致津液輸布障礙,目失所養(yǎng)。

3 運(yùn)用津血同源理論辨治干眼癥

《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出:肝藏血,開竅于目,在液為淚,淚液可濡養(yǎng)雙目,津血之間的關(guān)系使得目與血存在必然的聯(lián)系?；诖酥委煾裳郯Y不單拘泥于潤燥。筆者認(rèn)為在津血同源理論的指導(dǎo)下,根據(jù)患者的病因病機(jī),靈活運(yùn)用辨證論治,或生津、或活血、或補(bǔ)血、或兼而有之。

3.1 清熱利肺,活血布津

肺為水之上源,通調(diào)水道,朝百脈,輔心行血。津液和血的輸布,運(yùn)行的通暢依賴于肺生理功能的正常運(yùn)行,故從肺論治干眼癥是津血同源理論在干眼癥臨床辨治的重要體現(xiàn)。暴風(fēng)客熱,天行赤眼后期,目干澀痛,眵少羞明,輕微畏光流淚,白睛赤絲少而久不退。肺氣失于宣發(fā)、肅降,津液失于輸布,津液耗散,則雙目干澀疼痛、眵少羞明多淚、畏光;白睛脈絡(luò)受邪日久而致血瘀,白睛出現(xiàn)少量赤絲而久久不能消退,血瘀時(shí)津液輸布障礙致眼干,且白睛脈絡(luò)受邪熱日久,血液耗散,津血同源互生,津液殆矣。筆者臨中發(fā)現(xiàn)僅以清熱利肺治療本癥型干眼癥常收效甚微,需在此基礎(chǔ)上加以活血、行血、滋血之法以使眼之脈絡(luò)血液充足、運(yùn)行通暢,血充則津充、血行則津行,津液得以濡潤雙目。此法療效尚佳,因此選用桑白皮、金銀花、生地黃、玄參、桃仁、丹參等藥清肺利肺,活血行血,養(yǎng)陰潤燥,是以潤燥不單以生津,而更以活血、養(yǎng)血以達(dá)雙目脈絡(luò)通暢,干澀之癥消矣。

3.2 養(yǎng)陰生津,通絡(luò)潤目

干眼癥患者常常干眼日久,以燥為主要表現(xiàn),此類患者目珠干燥乏澤、干澀,甚至澀磨畏光、口干鼻燥,眼極易疲勞,視力模糊不清,神疲乏力,大便干或正常,舌質(zhì)干紅無苔或有裂紋,或舌紅苔燥,脈象細(xì)澀。臨證中投以大量益氣養(yǎng)陰、生津潤燥之品以期治愈干眼,但常收獲不佳。燥邪傷人,傷津耗液,以生津補(bǔ)液之品治之當(dāng)收獲良效,為何療效欠佳？此“燥”非真燥也,津液雖充足但周身及雙目脈絡(luò)不通,津液無以輸布潤養(yǎng),而致目干澀疼痛。此時(shí)治療當(dāng)以養(yǎng)陰生津,通絡(luò)行滯為治法,使雙目之脈絡(luò)通暢,津液以達(dá)雙目濡潤之。此法不單以生津潤燥,而更在于活血通絡(luò)。臨證常選用通竅活血湯加減,藥有桃仁、川芎、赤芍、木香、生地黃、玄參、麥冬、丹參、雞血藤等,所用藥物多為養(yǎng)陰生津,活血行血藥物,臨床可奏效。

3.3 清肝解郁,潤燥和絡(luò)

肝開竅于目,在液為淚。肝經(jīng)郁熱常會(huì)目珠干燥,灼熱刺痛,口苦咽干,煩躁易怒,大便干燥,小便黃,舌質(zhì)紅苔黃膩,脈玄滑數(shù)。此時(shí)目之干澀之癥是為肝經(jīng)郁熱,肝郁氣滯,耗傷津血;或濕滯脈絡(luò),使津液和血運(yùn)行不暢,目失所養(yǎng)。肝經(jīng)有濕熱時(shí),常常熱以煉液為瘀,濕以阻滯脈絡(luò),終成濕瘀互結(jié)之癥。治之以清肝解郁,潤燥和絡(luò)。臨床上以丹梔逍遙散為主方加減,常用藥為牡丹皮、梔子、竹葉、丹參、當(dāng)歸、白芍、柴胡、桃仁、生地黃等藥,使肝氣得以舒暢,肝熱得以清利,濕瘀互結(jié)得以祛濕散瘀,從而使目竅清凈,津血通暢,潤養(yǎng)目絡(luò)。目得津養(yǎng),津得血充,是得津血同源論治之法。

3.4 養(yǎng)陰填精,補(bǔ)血生津

有勞瞻竭視,過度勞作,房勞太過而致肝腎虧虛、精血暗耗者,其目珠干燥無澤、疲勞畏光、視力模糊、精神恍惚、納差、舌質(zhì)白干苔燥、脈細(xì)澀,肝腎之陰精虧損,精微物質(zhì)不得上榮于目而致目失濡養(yǎng)。此時(shí)當(dāng)以補(bǔ)血、填精,使津血得生,以養(yǎng)目竅。補(bǔ)血選用當(dāng)歸、熟地之類,養(yǎng)陰填精則需選用龜板、鱉甲、紫河車、黃精之屬。孤陰不長、獨(dú)陽不生,故需少佐補(bǔ)氣之品使陰得以源源生長。

總之,在干眼癥的臨床診治中,以津血同源為理論指導(dǎo)辨證施治,靈活運(yùn)用活血補(bǔ)血之法使目竅之津液足而得以濡養(yǎng),常能在臨證中取得良效。