陳龍 熊冉 劉婷 王蓮鳳 田理

鼻鼽乃因臟腑虛損,正氣不足,加之機體衛(wèi)表不固,腠理疏松,外邪侵襲而為病,以突然和反復發(fā)作的鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞為主要癥狀。中醫(yī)學認為,該病主要責之于肺脾腎三臟虛損,外邪乘虛侵襲所致,類似于變應(yīng)性鼻炎,是機體暴露于變應(yīng)原后以IgE介導的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。兒童變應(yīng)性鼻炎的主要癥狀包括突發(fā)鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞等。近年來有關(guān)研究顯示,北京、重慶、武漢等我國主要城市兒童變應(yīng)性鼻炎發(fā)病率普遍高于10%[1],目前鼻用激素、抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑等藥物治療控制后長期效果不理想且容易復發(fā)。祖國醫(yī)學從個體著手,辨證施治,效果明顯,在病愈后體質(zhì)調(diào)理從而達到標本兼治,病愈防復之效。田理教授在臨床工作中辨證準確、用藥審慎、組方嚴謹,對耳鼻喉科常見疾病診療具有豐富的臨床經(jīng)驗,論治小兒鼻鼽效果突出、療效顯著,筆者遂作此文以分享其經(jīng)驗。

1 田理教授辯證經(jīng)驗

田老認為小兒鼻鼽“肺脾氣虛”是核心證型,而“治未病”思想貫穿始終。肺脾氣虛是小兒鼻鼽常見證型。肺屬金主宣發(fā)肅降,外合皮毛,開竅于鼻,肺氣不足,衛(wèi)表不固,六淫之氣乘虛而入,氣機失常,邪氣停聚鼻竅,鼻竅不利發(fā)為鼻鼽。同《中藏經(jīng)》所言：“肺虛則鼻流清涕。”肺氣虛弱則氣不攝津,津液外溢,則為涕。津液停聚鼻竅則鼻黏膜蒼白、腫脹,鼻塞不通。風寒束肺,肺氣不利,則咳嗽。肺屬金脾屬土,土生金,脾為肺之母,肺金之精氣有賴于后天脾土化生精微的滋養(yǎng),脾虛致使母病及子,氣血精微不足以充養(yǎng)肺金,故肺氣亦相對不足。脾氣虛,運化水液失常,則津液停聚,鼻塞,流涕,鼻黏膜色淡、蒼白,下甲腫脹,加之鼻鼽反復發(fā)作日久,多瘀多虛,使水液、瘀血與外邪夾雜,從而病情纏綿難愈,易于復發(fā)。

“治未病”是田老治療疾病的中心思想。《素問·四氣調(diào)神大論》云：“是故圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂,此之謂也”田老認為未病的狀態(tài)包括四種健康未病態(tài)、潛病未病態(tài)、前病未病態(tài)、傳變未病態(tài)。治未病概括為未病養(yǎng)生,防病于先;已病早治,防其傳變;病后調(diào)攝,防其復發(fā)。在未病之時,田老辨識體質(zhì),以積極改善體質(zhì)為防治重心鞏固肺脾之氣,從源頭上防止疾病發(fā)生,加以生活調(diào)節(jié),宣暢情志達到氣血調(diào)達,百病難生即防病于先。在病機已成之際重點在于防止傳變,此時積極辨證施治以求邪去正復。而病愈防復,防病固本,是鼻鼽患者管理的重要環(huán)節(jié),田老并主張臟腑虛損者在節(jié)氣更替之際服藥,尤其在三九三伏陰陽盛衰轉(zhuǎn)變之際,中藥介入預防疾病效果更佳。

2 鼻鼽的常見中醫(yī)病因病機

變應(yīng)性鼻炎中醫(yī)屬于“鼻鼽”的范圍?！氨趋笔滓娪凇秲?nèi)經(jīng)》,中醫(yī)認為,該病多由臟腑虛損,正氣不足,湊理疏松,衛(wèi)表不固引起,風邪、寒邪或異氣侵襲,寒邪外束皮毛,陽氣無從泄越,故噴而上出為嚏 ,常見分型[2]有肺虛感寒、脾氣虛弱、腎陽虧虛。常見治療包括中藥內(nèi)服、外敷、針灸、推拿等,且中醫(yī)藥對鼻鼽效果明顯,安全性好。

3 小兒鼻鼽特點

小兒為稚陰稚陽之體,歷代醫(yī)家論述頗多,《小兒藥證直訣·変蒸》言“五臟六腑,成而未全……全而未壯”,即小兒臟腑嬌嫩[3],形氣未充,其中尤其以“肺常不足”、“脾常不足”、“腎長虛”未突出表現(xiàn)。脾常不足,運化能力弱,常因飲食不節(jié),喂養(yǎng)不當而出現(xiàn)嘔吐、泄瀉、積滯等癥,又因小兒生機蓬勃,發(fā)育迅速,加重脾胃運化負擔,進一步削弱后天之氣,精氣由脾上輸于肺,脾氣虛弱,肺臟失于濡養(yǎng),故宣降失司,抗邪無力。正如《馮氏錦囊秘錄》所言: “脾不足,則不能生肺家氣?！逼馍l(fā)功能失常則清氣不能上達于鼻竅,鼻竅失于通利。邪入則鼻癢、噴嚏;脾氣虛,運化水液失常,則津液停聚,鼻塞,流涕,鼻黏膜色淡蒼白。小兒肌表薄弱,藩籬至疏,衛(wèi)外不足,寒熱不能自理,六淫易從口鼻皮毛而入,《雜病源流犀燭·卷二十三·鼻病源流》曰: “鼻鼽者,鼻流清涕不止,由肺金受寒而成也。故小兒鼻鼽為先天稟賦不足、后天耗損所致肺脾之氣不足,衛(wèi)陽未固,復感六淫之邪,累及鼻竅所致;鼻為肺之竅,首當其沖。肺氣對鼻竅有溫煦和濡養(yǎng)作用,肺氣充沛,宣發(fā)宗氣、衛(wèi)氣布散于鼻竅,鼻得宗氣、衛(wèi)氣的溫煦則生理功能活動正常,若肺氣虧虛,鼻失溫養(yǎng),肺不主涕,則鼻竅功能失常,不耐外邪,遇寒則發(fā)為鼻鼽。

4 病案舉隅

初診：李某,男,4歲11月。2018 年9月21日初診。患兒反復鼻塞、打噴嚏、流清涕約1年,加重2天,伴鼻癢、干咳。平素易感冒,遇氣候變化諸癥加重,近日納差、眠差,大便稍溏,查見：鼻腔黏膜色淡,雙下甲腫脹,左側(cè)較甚,鼻腔內(nèi)大量水樣分泌物。舌苔薄白,脈細數(shù)。辨證屬肺脾氣虛。治以健脾益氣,補肺通竅。處方：焦山楂15g、炒萊菔子15g、法半夏10g、陳皮10g、茯苓15g、生黃芪30g、酒黃芩10g、竹葉柴胡10g白芷10g、酒川芎10g、生荊芥15g、蒲公英15g、牡丹皮15g、生白術(shù)15g、防風15g。6劑,煎服,早晚各80ml。并輔以魚腥草滴鼻液滴鼻。此方由保和丸、玉屏風散加減而成兩者均出自于朱丹溪的《丹溪心法》,方中黃芪、防風、白術(shù)是玉屏風散的組方,該方具有益氣固表之功,為肺氣虛證治療的經(jīng)典方劑。保和丸是消食和中治法的代表方,主治食積停留于胃,功能消食化積,和中燥濕。

二診：癥狀均改善,噴嚏,流涕減輕,偶鼻堵,鼻癢。查見：鼻黏膜色微淡,雙下甲稍大,雙鼻道內(nèi)未見水樣分泌物。舌淡苔薄白,脈細。原方黃芪改用20g,加煨訶子10g繼服5劑。隨訪2月患兒諸癥告愈,囑其家長每至三九三伏之際至門診服中藥調(diào)養(yǎng)。

5 結(jié)語

鼻鼽在臨床上是小兒的多發(fā)病,本文舉用病案 1例,以明確田理教授治療小兒肺脾氣虛型鼻鼽臨證時從防病到治病的思想,在病機上,以肺脾氣虛為主,在治療上,以健脾補肺,益氣祛風通竅為大法,方劑以參苓白術(shù)散、玉屏風散、保和丸等補肺健脾方劑加減共奏培土生金之功,效如桴鼓,同時強調(diào)適度體育鍛煉以及節(jié)氣調(diào)理,固本防復,調(diào)節(jié)肺脾氣虛體質(zhì)。