章可謂 葛丹楓 朱夢(mèng)潔 辛立紅 許金華 章慧飛

血液透析是終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）患者的主要治療手段，其對(duì)改善ESRD患者的生存質(zhì)量、降低死亡率等方面起到了不可或缺的作用。本文通過(guò)收集杭州市富陽(yáng)區(qū)三家血液凈化中心透析超過(guò)3個(gè)月患者的臨床資料，對(duì)患者的病因、發(fā)病率、發(fā)病年齡、血管通路、并發(fā)癥及死亡原因等情況進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查分析，以了解和掌握本地區(qū)血液透析患者的治療現(xiàn)狀，有效評(píng)估血液透析治療的規(guī)范化和持續(xù)質(zhì)量控制，為相關(guān)醫(yī)療行政部門(mén)提供數(shù)據(jù)參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2011年1月1日至2018年12月31日在杭州市富陽(yáng)區(qū)三家血液凈化中心透析超過(guò)3個(gè)月患者的臨床資料，共469例（杭州市富陽(yáng)區(qū)中醫(yī)院146例，富陽(yáng)區(qū)第一人民醫(yī)院228例，富陽(yáng)區(qū)第二人民醫(yī)院 95例），其中男 290例，女 179例；年齡 8～94（62.7±5.6歲）；資料均來(lái)自全國(guó)血液凈化病例登記系統(tǒng)，其中三級(jí)醫(yī)院1家，二級(jí)醫(yī)院2家。

1.2 方法

1.2.1 收集信息 （1）統(tǒng)計(jì)學(xué)資料：姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、醫(yī)療費(fèi)用類(lèi)型。（2）病史：原發(fā)腎臟病病因、首次透析時(shí)間、首次透析的血管通路、并發(fā)癥、透析充分性指標(biāo)、轉(zhuǎn)歸、死亡原因等。

1.2.2 相關(guān)定義 本研究統(tǒng)計(jì)的發(fā)生率為年度發(fā)生率。年度發(fā)生率的分子為當(dāng)年進(jìn)入血液透析治療的總?cè)藬?shù)，分母為當(dāng)年的浙江省杭州市富陽(yáng)區(qū)統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的人口數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 總體發(fā)病情況 2011—2018年新進(jìn)入血液透析患者總例數(shù)依次是 36例、39例、43例、50例、62例、68例、79例和92例；年度發(fā)病率依次是每百萬(wàn)人口55.4例、62.1例、65.3 例、75.1例、92.8 例、108.3 例、125.2 例和 144.9 例。

2.2 年齡分層、地域和職業(yè)分布情況 469例患者中，≤20歲 2例，21～30歲 11例，31～40歲 35例，41～50歲53例，51～60歲 77例，61～70歲 103例，71～80歲 116例，＞80歲72例，主要集中在61～70歲和71～80歲；農(nóng)村患者255例，城市患者214例（在職職工38例，城鎮(zhèn)居民176例）。

2.3 病因構(gòu)成情況 469例患者中，前5位病因依次為慢性腎小球腎炎196例（41.79%）、糖尿病腎病142例（30.28%）、風(fēng)濕性疾病腎損害 22例（4.69%）、高血壓腎損害 21例（4.48%）、多囊腎 13例（2.77%）。其中慢性腎小球腎炎均為各年患者進(jìn)入血液透析維持治療的首要病因；而糖尿病腎病占比由2011年的13.89%（5/36）升至 2018 年的 42.25%（60/142）。

2.4 血管通路構(gòu)成及透析情況 469例患者中，首次使用的血管通路依次是臨時(shí)中心靜脈置管231例（49.25%）、自體動(dòng)靜脈內(nèi) 174例（37.10%）、頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期置管 55例（11.73%）、移植血管 7例（1.49%），2例未填寫(xiě)；尿素清除指數(shù)Kt/V（均為首次血液透析后3個(gè)月）≥1.2 為 352 例（75.05%）；Kt/V＜1.2為117例（24.95%）。

2.5 并發(fā)癥情況及轉(zhuǎn)歸 常見(jiàn)的并發(fā)癥依次是腎性貧血 437例（93.18%）、高血壓病 321例（68.44%）、鈣磷代謝紊亂303例（64.61%）和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥206例（43.92%）；404例（86.14%）繼續(xù)在本地區(qū)血液透析治療，行腎移植17例（3.62%），轉(zhuǎn)其他地區(qū)醫(yī)院治療13例（2.77%），死亡30例（6.40%），放棄治療5例（1.07%）。

2.6 死亡原因構(gòu)成 共死亡30例，死亡原因分別為腫瘤及全身衰竭10例（33.33%）、心血管事件 9例（30.00%）、腦血管事件 6例（20.00%）、感染 3例（10.00%）、其他 2例（6.67%）。

2.7 醫(yī)療費(fèi)用類(lèi)型 富陽(yáng)區(qū)基本城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)患者403例（85.93%），富陽(yáng)區(qū)新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)患者63例（13.43%），自費(fèi) 3例（0.64%）。富陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率高達(dá)99.36%。自費(fèi)患者均為在本地區(qū)享有外地醫(yī)療保險(xiǎn)的外地戶籍患者。

3 討論

2012年“中國(guó)慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查”資料顯示我國(guó)18歲以上成年人群慢性腎臟病發(fā)病率為10.8%，據(jù)此推算，我國(guó)約有1.195億人患有慢性腎臟病，每年約250萬(wàn)人進(jìn)入透析或腎移植來(lái)維持生命[1]，且隨著社會(huì)人口老齡化的加速，慢性腎臟病的發(fā)病率越來(lái)越高，由此導(dǎo)致ESRD將逐年增加，而成為全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題[2]。本調(diào)查顯示2011—2018年杭州市富陽(yáng)區(qū)新入血液透析患者以每年11%以上的速度增長(zhǎng)，與山西省、海南省、廣東省中山小欖地區(qū)新入血液透析患者數(shù)相似[3-5]。但仍明顯低于北京、上海等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市[6-7]。

本調(diào)查顯示新增血液透析患者中，男女之比為1.62:1，男性患者發(fā)病率明顯高于女性，與海南省、廣東省、上海市相近[4-5，7]，高于山西省、北京市、河北省[3,6，8]。提示血液透析患者男性多于女性，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)血液透析男性患者南方地區(qū)多于北方地區(qū)，需進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和大樣本調(diào)查。

本調(diào)查顯示開(kāi)始血液透析的年齡以＞60歲的老年患者居多。與北京市、上海市調(diào)查結(jié)果相近[6-7]，與海南省、山西省、河北省調(diào)查資料有區(qū)別[3-4，8]。分析原因可能是：（1）不同區(qū)域的經(jīng)濟(jì)水平、患者的受教育程度導(dǎo)致對(duì)基礎(chǔ)疾病的認(rèn)知和治療有差異。（2）各地血液透析患者原發(fā)疾病構(gòu)成比的差異所致。一般糖尿病腎病和高血壓腎損害較慢性腎小球腎炎患者進(jìn)入透析的年齡要晚。

本資料中慢性腎小球腎炎仍是本地區(qū)導(dǎo)致ESRD最重要的病因。而糖尿病腎病所占比例與北京市、上海市共同呈現(xiàn)逐年增高趨勢(shì)。提示隨著生活方式的改變，糖尿病腎病成為導(dǎo)致ESRD主要原因的比例呈廣泛上升趨勢(shì)。故對(duì)糖尿病及糖尿病腎病的預(yù)防和早期科學(xué)規(guī)范的治療非常重要，需要加強(qiáng)公共衛(wèi)生、內(nèi)分泌、腎臟病科等多學(xué)科的聯(lián)合干預(yù)治療，以有效降低ESRD的發(fā)生。高血壓腎損害僅占4.48%，遠(yuǎn)低于全國(guó)其它地區(qū)報(bào)道?？赡艿脑蚺c原始資料的準(zhǔn)確性有關(guān)，因高血壓腎損害不易確診，存在漏報(bào)、誤報(bào)為慢性腎臟病或者病因不詳?shù)牟±?/p>

良好的血管通路是血液透析治療的基礎(chǔ)，并且是決定整個(gè)治療過(guò)程成功與否的重要影響因素。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和中心靜脈插管是臨床最常用的兩種血管通路。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有血流量穩(wěn)定、感染率低、使用壽命長(zhǎng)以及死亡風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)，國(guó)外指南和我國(guó)首部專家共識(shí)都推薦自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為ESRD患者首次透析時(shí)的首選[9-10]。本調(diào)查中新入透析患者首次透析時(shí)臨時(shí)中心靜脈置管高達(dá)49.25%，說(shuō)明本地區(qū)腎衰竭患者初次透析時(shí)多數(shù)仍未建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，發(fā)生腎衰竭急診透析時(shí)只能通過(guò)臨時(shí)中心靜脈置管解決血流通路問(wèn)題。

國(guó)外文獻(xiàn)及國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道均顯示，ESRD患者由心腦血管疾病所致者的病死率高達(dá)50%[11-12]。本研究的結(jié)論與之相符。感染、腫瘤及相關(guān)多臟器功能衰竭也是患者死亡的主要因素。由于透析用水質(zhì)變、體外血液循環(huán)和血管通路易并發(fā)感染,加之維持性血液透析患者透析不充分,存在肺水腫、胸腔積液等因素，相關(guān)感染和肺部感染發(fā)生率相應(yīng)增多[13]。而低蛋白血癥、貧血等營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂性疾病可增加腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。同時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良-慢性炎癥綜合征可促進(jìn)患者動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，是患者心血管疾病及全因死亡的重要危險(xiǎn)因素[15]。因此，為有效控制血液透析患者的并發(fā)癥和降低其死亡率，必須充分透析。Kt/V是目前國(guó)內(nèi)外有效評(píng)估透析充分性最常用的指標(biāo)。本組資料顯示透析充分性未達(dá)標(biāo)患者大多為老年男性、透析間期體重增長(zhǎng)＞5%干體重、血流量低于200ml/min、每周透析時(shí)間＜12h，與文獻(xiàn)報(bào)道之單次血液透析充分性不達(dá)標(biāo)因素相符[16]。另外，影響血液透析充分性的因素如患者原發(fā)病、血清白蛋白、血紅蛋白、透析液流量、血管通路、炎癥等等，目前多在評(píng)價(jià)研究進(jìn)行中，隨著大樣本循征醫(yī)學(xué)證據(jù)和這些科研成果的公布，將有助于更好地評(píng)價(jià)血液透析的充分性。

綜上，杭州市富陽(yáng)區(qū)血液透析患者逐年增多，老齡化和糖尿病腎病增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯。過(guò)晚透析的問(wèn)題在農(nóng)村患者中較城市患者更突出。