林張良 張曉玲

阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD）是一種常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的記憶等認(rèn)知功能損害以及精神和行為異常。精神行為癥狀是困擾AD患者及照料者的主要原因之一，但其中一個(gè)重要促發(fā)因素可能是未被診斷和治療的疼痛[1]。有報(bào)道顯示，50%以上的AD患者有疼痛經(jīng)歷，但接受鎮(zhèn)痛處理的僅占四分之一[2-4]。疼痛不僅加重患者本身的痛苦，導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)木耦?lèi)藥物的使用，也嚴(yán)重影響照料者的生活。由于AD患者疼痛自我報(bào)告能力減退，造成對(duì)AD伴疼痛的評(píng)估極大的困難。目前，對(duì)AD伴疼痛的患者尚無(wú)統(tǒng)一的疼痛評(píng)估方法，但在過(guò)去的二十余年中，已經(jīng)開(kāi)發(fā)并測(cè)試了大約30多種疼痛評(píng)估方法來(lái)評(píng)估AD患者的疼痛[5-6]，主要有疼痛評(píng)估量表以及其他新型疼痛評(píng)估工具?，F(xiàn)將有代表性或較常用的疼痛評(píng)估量表及工具作一綜述。

1 AD患者自我描述性疼痛評(píng)估量表

1.1 數(shù)字評(píng)定量表（numerical rating scale，NRS） NRS是臨床上常用的一種疼痛評(píng)估量表。疼痛程度用0～10表示，在分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中，0為“無(wú)痛”，1～3為“輕度疼痛”，4～6 為“中度疼痛”，7～10 為“重度疼痛”。這種評(píng)估量表對(duì)患者的文化水平及運(yùn)動(dòng)功能要求低，可以選擇口述或者手寫(xiě)記錄，目前臨床上使用較為廣泛。

1.2 詞語(yǔ)描述量表（verbal description scale，VDS） VDS是用詞語(yǔ)“無(wú)痛、輕度痛、中度痛、重度痛、極度痛、最痛”來(lái)代表不同水平的疼痛強(qiáng)度，并依疼痛強(qiáng)度給予一個(gè)序列數(shù)字分級(jí)（0～10分），無(wú)痛為0分，依序增加2分。Lukas等[7]認(rèn)為盡管隨著AD病情的發(fā)展，患者的語(yǔ)言功能也會(huì)受到極大的損害，但使用詞語(yǔ)表達(dá)疼痛的功能仍然保持穩(wěn)定，因此輕度和中度的AD患者仍可準(zhǔn)確使用VDS。

1.3 視覺(jué)模擬評(píng)分量表（visual analogue scale，VAS） 患者根據(jù)自身感受，在長(zhǎng)度為10 cm的標(biāo)尺上表示疼痛程度，0cm處表示無(wú)痛，10 cm處表示最痛。VAS簡(jiǎn)單易行，但患者在最初使用過(guò)程中，可能不習(xí)慣該種方式，需要醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)解釋和說(shuō)明。

1.4 面部表情疼痛量表（faces pain scale，F(xiàn)PS） FPS為6個(gè)水平排列的面部表情，易于掌握，更加便于研究者評(píng)估成人及老年人的疼痛強(qiáng)度。FPS在中國(guó)、美國(guó)等多地的AD患者中經(jīng)驗(yàn)證是有效的[8-9]。但是，在使用FPS時(shí)也須謹(jǐn)慎，因?yàn)锳D患者可能會(huì)出現(xiàn)面部表情識(shí)別障礙，使疼痛的評(píng)估不準(zhǔn)確[10]，所以FPS的使用還需要進(jìn)一步研究。

上述的 NRS、VDS、VAS、FPS是目前臨床上使用較為廣泛的自我描述性疼痛評(píng)估量表。Li等[11]通過(guò)調(diào)查203例在初級(jí)保健門(mén)診的AD患者，在記錄的疼痛評(píng)估中，98%使用了NRS、VDS、FPS，并且使用上述3種量表診斷出的疼痛較主動(dòng)報(bào)告的比例高。同時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)于中度癡呆患者，F(xiàn)PS、VAS的完成率在 53%～67%。Hadjistavropoulos等[12]研究認(rèn)為VAS在年輕人群中的疼痛評(píng)估廣泛使用，但與NRS和VDS相比，其在老年人群中使用存在顯著的誤差，約為20%，因此不推薦用于老年人群。另一方面，雖然疼痛自我描述的多種量表已廣泛用于社區(qū)的癡呆患者，但不建議單獨(dú)依賴(lài)自述的方法，尤其是對(duì)于中度至重度癡呆患者。Pautex等[13]對(duì)129例重度癡呆患者，予VAS、VDS、FPS 3種量表行疼痛評(píng)估，發(fā)現(xiàn)61%的患者可以使用至少一種上述疼痛自評(píng)量表，由此認(rèn)為即便是重度癡呆患者，也應(yīng)該首先進(jìn)行自我疼痛評(píng)估。近幾年有學(xué)者提出AD患者隨著其病程的進(jìn)展，交流能力受限是對(duì)疼痛描述不夠準(zhǔn)確的主要原因之一，因此醫(yī)務(wù)人員不得不依靠自己的臨床判斷，采用更科學(xué)的評(píng)估手段[14-15]。

2 AD患者觀察性疼痛評(píng)估量表

2.1 重度癡呆疼痛評(píng)估量表（pain assessment in advanced dementia scale，PAINAD） PAINAD是一種常用的觀察性疼痛評(píng)估量表，最早于2003年由美國(guó)學(xué)者研究開(kāi)發(fā)，由5個(gè)條目組成，包括呼吸、消極的發(fā)音、面部表情、身體語(yǔ)言及可安撫程度[16]。2007年，彭美慈等[17]將其翻譯成中文版晚期AD疼痛評(píng)估量表（Chinese pain assessment in advanced dementia scale，C-PAINAD），并對(duì)其進(jìn)行了初步評(píng)價(jià)，認(rèn)為該評(píng)估量表不依賴(lài)于AD患者的自我描述，又能可靠地評(píng)估患者的疼痛程度。隨后，段海鴻等[18]采用C-PAINAD對(duì)79例老年精神科住院患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，其中62例伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙，結(jié)果顯示該量表具有良好的心理測(cè)量學(xué)信度、效度，說(shuō)明C-PAINAD可以用于評(píng)估伴有認(rèn)知功能障礙患者的疼痛程度。Lukas等[19]通過(guò)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)德語(yǔ)版的該量表進(jìn)行了驗(yàn)證，證實(shí)該量表可以評(píng)估言語(yǔ)障礙的AD患者的疼痛情況，以及用于治療前后療效的對(duì)比評(píng)估。目前該量表已經(jīng)被翻譯成其他許多不同的語(yǔ)言在全球范圍內(nèi)使用，從而使AD患者的疼痛能夠得到及時(shí)處理，減少因疼痛導(dǎo)致的不良后果，提高其生活質(zhì)量。但同時(shí)提醒臨床醫(yī)務(wù)人員，該量表的得分不一定意味著患者正在遭受痛苦，可觀察到的疼痛行為有多種原因，還需要進(jìn)一步的結(jié)合臨床，對(duì)患者整體情況進(jìn)行客觀性評(píng)估，以便將結(jié)果整合到整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中。

2.2 Doloplus-2疼痛評(píng)估量表（Doloplus-2量表） Doloplus-2量表是基于1993年法國(guó)老年病學(xué)專(zhuān)家研發(fā)的Doloplus量表修改而成的，并于1999年被正式驗(yàn)證。該量表從軀體反應(yīng)、精神運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、社會(huì)心理反應(yīng)3個(gè)維度來(lái)評(píng)估有語(yǔ)言溝通障礙的老年人的疼痛情況，每個(gè)維度表包含5個(gè)條目（共15個(gè)條目），每個(gè)條目的得分為0、1或2分，≥5分表示疼痛存在，且分值越高，表示與疼痛相關(guān)的行為存在越多。2008年李茶香等[20]將其翻譯成中文，并選取了100例中重度AD患者，對(duì)其信度和效度進(jìn)行了測(cè)試與評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，該量表不僅可用于AD患者的疼痛評(píng)估，也可用于止痛藥治療前后的比較。2010年Chen等[21]也對(duì)中文版Doloplus-2量表進(jìn)行了驗(yàn)證，表明該量表能較好地反映測(cè)試者的心理特征，可行性、內(nèi)部一致性、結(jié)構(gòu)效度等均良好，可以較客觀地反映出AD患者的疼痛情況。近期，Rostad等[22]系統(tǒng)性地回顧了1990年3月至2017年4月全球多種語(yǔ)言的Doloplus-2量表的使用情況，認(rèn)為Doloplus-2量表用于認(rèn)知障礙患者疼痛評(píng)估較可靠，且有前景。同時(shí)指出，目前仍缺乏關(guān)于該量表的臨床效用和測(cè)驗(yàn)特性的更全面、高質(zhì)量的證據(jù)，應(yīng)該使用更嚴(yán)格的方法和更大的樣本量進(jìn)行更多的研究，并且需要對(duì)認(rèn)知障礙和疼痛的類(lèi)型及階段提出更清晰的定義，以便更好地讓臨床醫(yī)生和研究人員選擇有效的、適合老年認(rèn)知障礙患者的疼痛評(píng)估工具。

2.3 Abbey疼痛評(píng)估量表（abbey pain scale，APS） APS最早由澳洲老年護(hù)理學(xué)者研發(fā)，由發(fā)聲、面部表情、肢體語(yǔ)言變化、行為變化、生理變化、身體變化6個(gè)部分組成，每部分有三個(gè)層次的強(qiáng)度。最高分為18分，14分以上為重度疼痛，8～13分為中度疼痛，3～7分為輕度疼痛，0～2分為無(wú)痛。該量表能夠明顯地反映出被觀察者行為和生理的改變。Abbey等[23]研究了61例伴有疼痛的重度癡呆患者，對(duì)其接受治療前后的疼痛情況用該量表進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)治療前后疼痛得分有顯著性變化。Takai等[24]對(duì)日本兩所養(yǎng)老院的171例AD患者使用APS評(píng)估，結(jié)果也認(rèn)為該量表?yè)碛辛己眯哦群托Ф?，并且能夠較好的區(qū)分疼痛程度。也有研究指出，在多種對(duì)AD患者疼痛的評(píng)估量表中，其為被推薦的量表之一，由于國(guó)內(nèi)缺乏對(duì)該量表高質(zhì)量的研究，其在中國(guó)使用較少[25-26]。

2.4 交流能力受限老年患者疼痛評(píng)估量表（pain assessment checklist for seniors with limited ability to communicate，PACSLAC） PACSLAC是一種能有效評(píng)估患有認(rèn)知障礙和無(wú)法用語(yǔ)言交流的老年患者疼痛的量表，由面部表情、活動(dòng)和肢體動(dòng)作、社交/性格/情緒、生理變化、飲食和睡眠變化以及聲音等60個(gè)條目組成。Lints-Martindale等[27]指出，PACSLAC不僅有較合適的心理測(cè)量學(xué)特征，并且能有效區(qū)分疼痛和非疼痛情況。但由于該量表包含條目過(guò)多，操作繁瑣、耗時(shí)久，故很少被醫(yī)務(wù)人員或其照料者使用。為提高該量表的有效性和實(shí)用性，Chan等[28]開(kāi)發(fā)了一個(gè)簡(jiǎn)短的PACSLAC版本，即PACSLAC-Ⅱ，其減少了評(píng)估的條目數(shù)量，僅包含31個(gè)條目。研究者通過(guò)對(duì)124例癡呆患者進(jìn)行評(píng)估，表明PACSLAC-Ⅱ能夠明顯縮短評(píng)分時(shí)間，并成功區(qū)分疼痛和非疼痛狀態(tài)的個(gè)體，且具有良好的內(nèi)部一致性、內(nèi)部信度。之后，Ellis-Smith等[29]對(duì)該量表也進(jìn)行了驗(yàn)證，同時(shí)比較完成評(píng)估量表所需的時(shí)間，研究證實(shí)PACSLAC-Ⅱ是一種有價(jià)值的評(píng)估量表，可用于評(píng)估溝通能力受限的老年患者的疼痛情況。但Hadjistavropoulos等[30]研究指出，PACSLAC-Ⅱ評(píng)分項(xiàng)目仍較多，且易受很多因素的影響，比如患者是否臥床、疼痛的類(lèi)型、觀察持續(xù)的時(shí)間、癡呆的類(lèi)型等，因此在使用該量表時(shí)，應(yīng)考慮各種影響因素，綜合應(yīng)用多種量表去評(píng)估患者。

2.5 癡呆疼痛行為動(dòng)態(tài)觀察量表（mobilization-observation-behaviour-intensity-dementia-2 pain scale,MOBID-2） MOBID-2是為評(píng)估中度至重度AD患者，以及那些不再能夠有效地自我報(bào)告疼痛患者而開(kāi)發(fā)的觀察性量表，通過(guò)觀察患者在進(jìn)行中的動(dòng)作、指定的動(dòng)作過(guò)程中表現(xiàn)的疼痛行為，包括發(fā)聲、面部表情、防御動(dòng)作等推斷患者是否疼痛以及疼痛的強(qiáng)度,并對(duì)強(qiáng)度進(jìn)行從無(wú)或輕度疼痛（0～2分），中度疼痛（3～6分），劇烈疼痛（7～10）的評(píng)級(jí)。Husebo等[31]對(duì)352例伴有疼痛的癡呆患者，分別在疼痛干預(yù)前后的在第0周、第2周和第4周采用MOBID-2進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果證明該量表具有重復(fù)測(cè)試-再測(cè)試的可靠性，同時(shí)認(rèn)為該量表有較好的計(jì)量性能及敏感度。在其他方面的研究中，MOBID-2被證實(shí)也可用于藥物對(duì)疼痛以及躁動(dòng)、抑郁等精神癥的療效對(duì)比[32-33]。

3 AD患者其他疼痛評(píng)估工具

3.1 電子疼痛評(píng)估工具（electronic pain assessment tool,ePAT） ePAT是由澳大利亞科廷大學(xué)研究小組發(fā)明的，利用自動(dòng)配對(duì)的面部識(shí)別技術(shù)，繪制面部地圖，并自動(dòng)、實(shí)時(shí)識(shí)別與疼痛相關(guān)的面部微表情的存在，用來(lái)評(píng)估疼痛的一個(gè)多模式評(píng)估工具，旨在幫助醫(yī)護(hù)人員更準(zhǔn)確、客觀地評(píng)估中重度癡呆患者的疼痛情況。Atee等[34]對(duì)3家養(yǎng)老院的40例中重度癡呆患者，運(yùn)用ePAT進(jìn)行疼痛評(píng)估，并且與APS相比，證明了其有效性和可靠性。自動(dòng)化評(píng)估面部表情，能夠?yàn)樽C明疼痛提供一個(gè)客觀、可重復(fù)的證據(jù)。同時(shí)，該工具可集成到移動(dòng)設(shè)備的應(yīng)用程序中，可進(jìn)行個(gè)人重復(fù)的疼痛評(píng)估，有助于監(jiān)測(cè)患者的疼痛情況及其管理的有效性。近期有更多的研究表明，ePAT具有良好的可靠性和臨床應(yīng)用價(jià)值，然而由于其昂貴的費(fèi)用和相對(duì)復(fù)雜的操作技術(shù)，目前在臨床上不能很好地推廣[35-36]。

3.2 基于神經(jīng)影像技術(shù)的疼痛評(píng)估工具 近年來(lái)，隨著臨床和神經(jīng)影像學(xué)研究的深入，功能性核磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，F(xiàn)MRI）已被用于識(shí)別大腦結(jié)構(gòu)和功能的改變。早在2006年，Cole等[37]發(fā)現(xiàn)在FMRI影像上可以觀察到AD患者疼痛時(shí)所激活的大腦中疼痛相關(guān)特殊區(qū)域的變化，表明神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展為客觀評(píng)估AD患者的疼痛部位和范圍提供了新的依據(jù)，并在評(píng)估AD患者的疼痛情況時(shí)被證明是有效的。然而，目前關(guān)于神經(jīng)影像學(xué)在AD患者中應(yīng)用的研究極少，有待于今后更深入的研究。

目前行為觀察性疼痛評(píng)估量表尚不成熟，各種方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)，需要更多的臨床研究支持，提示臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照自己的需要和患者的特點(diǎn)來(lái)選擇相對(duì)科學(xué)有效的評(píng)估方式。另外，隨著影像技術(shù)、電子信息技術(shù)的發(fā)展，有望為更加科學(xué)客觀的評(píng)估AD患者疼痛情況提供技術(shù)支持。

4 小結(jié)

隨著全球范圍內(nèi)AD患者數(shù)量的增加，疼痛已成為繼呼吸、體溫、心率、血壓四大生命體征之后的第五大生命體征，嚴(yán)重影響著AD患者的生活質(zhì)量，因此客觀評(píng)估AD患者疼痛至關(guān)重要。在我國(guó)，由于語(yǔ)言、文化等的限制，多種評(píng)估AD患者疼痛的量表缺乏大樣本的研究驗(yàn)證。為此，在引進(jìn)國(guó)外多種疼痛評(píng)估方法的同時(shí)，仍需要不斷探索適合我國(guó)AD患者的疼痛評(píng)估方法，及時(shí)識(shí)別AD患者的疼痛，加強(qiáng)疼痛管理，以提高AD患者生活質(zhì)量,減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。