姬秀煥 項蘭婷 姚麗平 李敏 盧星梅 余霞 陳國榮

卵巢Sertoli-Leydig細胞瘤（Sertoli-Leydig cell tumours，SLCT）十分罕見，占所有原發(fā)性卵巢腫瘤的比例不到0.2%[1]。SLCT可發(fā)生在所有年齡段的女性，但在40歲以下的女性中更常見。SLCT通常是單側(cè)腫瘤，只有1.5%發(fā)生在雙側(cè)[1]。臨床上，SLCT的癥狀和體征主要與內(nèi)分泌表現(xiàn)有關(guān)。由于SLCT腫瘤的發(fā)病隱匿，不易被察覺，故術(shù)前難以被確診，多數(shù)卵巢SLCT患者依靠術(shù)后組織病理學檢查結(jié)果確診。目前對于該病的相關(guān)文獻報道較少，多為臨床個案報道。本研究回顧性分析28例SLCT患者的臨床資料、病理學特征、免疫組化結(jié)果、治療及預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2007年1月至2018年12月溫州地區(qū)多家醫(yī)院收治的SLCT患者共28例，分析所有患者的年齡、癥狀和體征、術(shù)前實驗室及影像學檢查、手術(shù)方式、臨床分期、病理類型、術(shù)后輔助治療及隨訪情況等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者知情同意。

1.2 手術(shù)治療 根據(jù)患者年齡、生育情況、病理分級等采取不同的手術(shù)方式，包括患側(cè)卵巢腫瘤剜除術(shù)、患側(cè)附件切除術(shù)、患側(cè)附件切除術(shù)加標準分期手術(shù)（包括腹膜活檢、大網(wǎng)膜切除、闌尾切除及盆腔淋巴結(jié)切除）、兩側(cè)附件切除術(shù)加子宮全切除術(shù)、完全分期手術(shù)即子宮全切除及雙側(cè)附件切除、腹膜活檢、大網(wǎng)膜切除、闌尾切除、盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)及腹腔沖洗液細胞學檢查。手術(shù)途徑分為開腹和腹腔鏡下手術(shù)。28例SLCT患者均進行手術(shù)治療。術(shù)前FIGO分期Ⅰa 25例，Ⅰb（另一側(cè)卵巢伴環(huán)小管的性索腫瘤及囊性成熟性畸胎瘤）1例，Ⅰc（腹水中找到腫瘤細胞）1例，Ⅲc（大網(wǎng)膜、結(jié)腸系膜、盆腔及腹腔腹膜及肝表面腫瘤結(jié)節(jié)）1例。其中腹腔鏡下手術(shù)14例，經(jīng)腹手術(shù)13例，腹腔鏡加經(jīng)腹手術(shù)1例?；紓?cè)卵巢腫瘤術(shù)5例，患側(cè)附件切除術(shù)9例，患側(cè)附件切除術(shù)加標準的分期手術(shù)3例，患側(cè)附件切除術(shù)加子宮全切除術(shù)1例，子宮全切除術(shù)及雙側(cè)附件切除術(shù)4例，行完全分期術(shù)6例，6例中因家族性息肉病行完全分期術(shù)加小腸切除手術(shù)1例。

1.3 SLCT病理及分期 所有患者均通過術(shù)中冷凍切片或術(shù)后石蠟切片檢查證實為SLCT。復(fù)查所有患者的石蠟切片、冷凍切片及免疫組化切片，由2位或以上病理醫(yī)師閱片，根據(jù)WHO（2014年）女性生殖器官腫瘤組織學分類的病理診斷及分期標準[2]統(tǒng)一分類，選取和借閱代表性蠟塊行HE染色及免疫組化染色。免疫組化采用EnVision兩步法。結(jié)合臨床資料和病理特點，分析卵巢SLCT的臨床病理特征。

1.4 術(shù)后輔助化療 術(shù)后根據(jù)病理檢查結(jié)果及患者意愿進行聯(lián)合輔助化療?；熤饕蠦EP方案，藥物包括博來霉素、依托泊甙、順鉑等；其次還有TP化療方案，藥物以紫杉醇加順鉑為主。28例患者中中/低分化接受輔助化療7例，其中接受BEP方案化療4個療程3例，接受TP方案化療2～4個療程不等4例。所有接受化療的患者，隨訪至今均無病情進展跡象。

1.5 隨訪 所有患者均采用電子病例結(jié)合電話方式隨訪，截止至2018年12月，隨訪時間21～137個月，中位隨訪時間66個月。死亡4例，失訪2例，其中因其他疾病死亡3例，另1例Ⅲc晚期患者隨訪至6個月時因本病死亡。其余22例患者均無瘤生存至末次隨訪日期，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。術(shù)后完成生育7例，其中術(shù)前繼發(fā)性閉經(jīng)4例，原發(fā)不孕1例，盆腔包塊2例。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 28例卵巢SLCT患者的發(fā)病年齡為16～82（43.86±17.61）歲。術(shù)前行超聲檢查 24 例，提示囊實混合性腫塊5例，囊性腫塊9例，實質(zhì)性腫塊7例，分隔或多房性囊性腫塊3例。術(shù)前行CT檢查2例，均顯示實質(zhì)性腫塊，占位，卵巢癌首先考慮。術(shù)前行MRI檢查1例，顯示實質(zhì)性腫塊，卵巢性索-間質(zhì)腫瘤首先考慮。另1例影像學檢查情況不詳。術(shù)前接受血清睪酮水平檢查17例，升高14例，正常范圍3例；其中10例術(shù)后復(fù)查血清睪酮，1～3個月后均恢復(fù)至正常水平。出現(xiàn)激素相關(guān)臨床表現(xiàn)19例，其中高雄激素血癥表現(xiàn)11例（平均年齡31歲），表現(xiàn)為男性化體征（聲音變粗和多毛癥）、經(jīng)量減少、經(jīng)期延長、繼發(fā)性閉經(jīng)和不孕，停經(jīng)時間從6個月～1年不等，術(shù)前檢測血睪酮值升高7例，術(shù)后恢復(fù)至正常水平；高雌激素血癥表現(xiàn)8例（平均年齡63歲），包括絕經(jīng)后陰道流血7例（其中4例形成子宮內(nèi)膜息肉，1例局灶區(qū)域呈復(fù)雜性不典型增生，但均未發(fā)現(xiàn)惡性病變），陰道不規(guī)則流血1例。另9例患者（平均年齡42歲）臨床上無內(nèi)分泌異常表現(xiàn)，其中1例因腹痛3個月、加重1d就診；1例腹脹20余天就診，其余7例影像學檢查發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊就診。

2.2 病理特征

2.2.1 大體形態(tài) 28例卵巢SLCT患者均發(fā)生于單側(cè)，其中左側(cè) 15 例，右側(cè) 13 例。腫瘤最大徑 1.0～17.0（6.43±3.75）cm。腫瘤實質(zhì)性腫塊10例，囊實混合性腫塊5例，囊性腫塊9例，分隔或多房性囊性腫塊3例。切面囊內(nèi)壁光滑，實性區(qū)淡黃色，呈分葉狀，質(zhì)嫩，似魚肉狀，偶見出血及壞死，見插頁圖1。

2.2.2 術(shù)中冷凍切片檢查 17例患者行術(shù)中冷凍切片檢查。診斷為性索-間質(zhì)腫瘤10例，其中6例首先考慮SLCT，4例首先考慮顆粒細胞瘤（術(shù)后石蠟切片檢查均提示為高分化SLCT）；首先考慮生殖細胞來源腫瘤3例；診斷為惡性腫瘤4例，具體類型待石蠟切片及免疫組化進一步確定。

2.2.3 術(shù)后石蠟切片檢查 診斷為高分化SLCT 6例（21%），高-中分化SLCT 1例（4%），中分化 SLCT 10例（36%），低分化SLCT 11例（39%），無網(wǎng)狀型類型。中分化和低分化各2例伴有異源性分化，異源性成分均為良性胃腸型黏液上皮成分。鏡下見SLCT由不同比例的Sertoli細胞和Leydig細胞組成，在中/低分化的腫瘤中可有異源性成分。Sertoli細胞核圓或瓜子形，胞質(zhì)淡染或略嗜酸性；Leydig細胞常散布或成簇分布于腫瘤的纖維間質(zhì)內(nèi)，核圓，位于中央，具有豐富的嗜酸性胞質(zhì)。低倍鏡下高分化SLCT的Sertoli細胞排列成中空小管樣結(jié)構(gòu)，少數(shù)以實性管狀結(jié)構(gòu)為主，管間的成熟纖維組織內(nèi)可見不等量散在或簇狀分布的Leydig細胞（插頁圖2a）。中分化SLCT的Sertoli細胞排列成片狀、不規(guī)則狀或條索樣，部分患者可見到中空或?qū)嵭孕」?，大多?shù)有輕度異型性（核分裂象＜5個/10HPF）；間質(zhì)疏松水腫或黏液樣，Leydig細胞多散在分布于纖維間質(zhì)內(nèi)（插頁圖2b）。低分化SLCT的Sertoli細胞主要為梭形，呈束狀或彌漫浸潤性生長，可伴有出血壞死，均有中到重度的核異型性，核分裂象易見（＞10個/10HPF），部分病例中可找到Leydig細胞（插頁圖2c）。

2.3 免疫組化染色 28例患者卵巢SLCT均呈不同程度 α-Inhibin表達（插頁圖 3a），CD99表達 20例，Vimentin表達 26例，Calretinin表達26例（插頁圖3b），AE1/AE3表達 17例，Leydig細胞Melan-A表達17例（插頁圖3c）；其中伴有異源分化者腸上皮成分CDX2表達4例（插頁圖3d）；檢測Ki-67增殖指數(shù)15例，其中≤10%的11例，Leydig細胞不同程度Syn表達 4例；標志物CgA和EMA均呈陰性。

3 討論

SLCT是一種罕見的卵巢腫瘤，屬于性索-間質(zhì)腫瘤的亞型，可表現(xiàn)為良性或惡性。雖然SLCT會發(fā)生在所有年齡段的女性，但超過75%的SLCT更常見于25～28歲的年輕女性[3]。本研究28例卵巢SLCT發(fā)病年齡16～82（43.86±17.61）歲，分布呈 25 歲及 55 歲 2 個發(fā)病高峰，提示在臨床工作中，對年齡較大女性也應(yīng)注意SLCT可能。SLCT通常單側(cè)發(fā)生，大多數(shù)局限于卵巢。雙側(cè)卵巢SLCT很罕見，約占所有SLCT的1.5%[3]。本研究28例卵巢SLCT全部發(fā)生于單側(cè)卵巢。大約60%的卵巢SLCT中最常見囊實混合性成分。大約10%的患者會發(fā)生囊壁破裂，并且有時4%伴有腹水[4]。本研究腫瘤實質(zhì)性腫塊10例，囊實混合性腫塊5例，囊性9例，分隔或多房性囊性腫塊3例，實性區(qū)呈灰白、灰黃、灰紅色，呈分葉狀、似魚肉狀，質(zhì)嫩，囊內(nèi)壁光滑，術(shù)前和術(shù)中均無破裂。

SLCT臨床表現(xiàn)主要為激素相關(guān)癥狀和腹部癥狀。SLCT是最常見的致男性化腫瘤，多數(shù)分泌雄激素和雄激素前體，少數(shù)也分泌雌激素。大約50%卵巢SLCT沒有產(chǎn)生激素，僅出現(xiàn)非特異性腹部腫塊、疼痛和腹脹等[3]。僅有約33%～38%的SLCT患者有雄激素過多癥的表現(xiàn)，如出現(xiàn)月經(jīng)稀少、閉經(jīng)、乳房萎縮、不孕等去女性化表現(xiàn)，或出現(xiàn)多毛、聲音低啞、痤瘡、脫發(fā)、喉結(jié)增大、聲調(diào)低沉、陰蒂肥大等一系列男性化體征[3]。部分卵巢SLCT患者表現(xiàn)為雌激素過高的體征，如性早熟、功能失調(diào)性子宮出血、絕經(jīng)后陰道出血等[5-7]。同時因為雌激素對內(nèi)膜的刺激作用，可合并子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜癌[3]。有文獻報道，具有雄激素表現(xiàn)的卵巢SLCT在年輕女性中更常見，而具有雌激素表現(xiàn)的在老年女性中更常見[8]。本研究高雄激素血癥11例（平均年齡31歲），高雌激素血癥8例（平均年齡63歲），年齡分布趨勢和文獻報道相符。多數(shù)卵巢SLCT患者的血清睪酮及雄烯二酮濃度可有明顯升高，少數(shù)患者雌激素水平升高。雄激素升高經(jīng)常是卵巢SLCT術(shù)前唯一的實驗室檢查異常項目[3]。大多數(shù)學者認為睪酮由腫瘤中萊迪細胞成分分泌，但也有研究者推測睪酮也可由支持細胞分泌[9]；而雌激素可由腫瘤直接分泌或雄激素在外周轉(zhuǎn)化而來。在本研究中，術(shù)前檢測血睪酮值16例，升高14例，其中術(shù)后復(fù)查10例，1～3個月后均恢復(fù)正常，提示血睪酮值作為腫瘤標志物具有一定的合理性。因此測量血清睪酮水平被推薦為常規(guī)檢查程序之一，有助于此類腫瘤的診斷、病情監(jiān)測及隨訪。

在組織學上，SLCT的特征在于Sertoli和Leydig細胞以不同比例、不同程度增殖分化。根據(jù)Sertoli細胞呈腺管狀分化程度及原始性腺間質(zhì)的數(shù)量，可分為高、中、低分化及網(wǎng)狀型4類，中/低分化及網(wǎng)狀型SLCT可伴有異源分化。Gui等[10]報道40例卵巢SLCT，其中高分化占10%，中分化占35%，低分化占50%，其余5%分化程度無法確定，這組病例的腫瘤分化程度與本研究有相似的分布趨勢。中/低分化的SLCT可見異源性成分和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，易與卵巢類癌、內(nèi)胚竇瘤、顆粒細胞瘤及卵巢子宮內(nèi)膜樣癌等混淆，易發(fā)生病理誤診。約20%的SLCT中含有異源成分，異源成分主要可分為兩種類型，一類是內(nèi)胚層成分，以分泌黏液的胃腸型上皮組織為代表，此類異源性成分表現(xiàn)為部分或全部囊腔為黏液性時，需與卵巢黏液性囊腺瘤鑒別；一類是異質(zhì)間充質(zhì)成分，以軟骨島、骨骼肌或神經(jīng)母細胞瘤為代表。據(jù)文獻報道，具有異質(zhì)間充質(zhì)成分（即骨骼肌或軟骨）的腫瘤與不良預(yù)后相關(guān)；相反，胃腸上皮或類癌成分的存在不會改變預(yù)后[3]。本組28例患者中，以中/低分化腫瘤為主，約占75%（21/28），4例異源性成分均為良性腸上皮。

SLCT的免疫組化表達與支持細胞的不同比例和原始性腺間質(zhì)組成有關(guān)。α-Inhibin和calretinin是兩種常用的卵巢性索間質(zhì)腫瘤特征性的標志物。α-Inhibin與SLCT的相關(guān)性最強。calretinin是較α-Inhibin更敏感的免疫組化標記，特異性低于α-Inhibin，有助于監(jiān)測患有卵巢性索-間質(zhì)腫瘤的患者。研究證實Sertoli細胞中vimentin、α-Inhibin、WT-1、CD99 及 calretinin 呈陽性表達，Leydig 細胞中 vimentin、α-Inhibin、calretinin、Melan-A表達陽性，網(wǎng)狀區(qū)表達keratin、α-Inhibin、CD99和vimentin[11]。本組28例卵巢SLCT患者免疫組化表達與文獻基本相符。最近發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OXL2的免疫組化染色也將有助于鑒別診斷[11]。然而，這些腫瘤的標志物在鑒定亞型方面幾乎沒有幫助。

先前的研究表明，約60%的SLCT可能伴有DICER1的體細胞突變[11]。最近的研究發(fā)現(xiàn)49%的中/低分化SLCT具有DICER1突變，并在19%的患者中度分化SLCT發(fā)現(xiàn)FOXL2突變[12]。同時鑒定SLCT存在（至少）3種分子亞型，即DICER1突變體，DICER1/FOXL2野生型和新型FOXL2突變體亞型，每種亞型均具有獨特的臨床病理特征。DICER1突變型SLCT患者通常更年輕，并且更常出現(xiàn)雄激素癥狀；中/低分化程度，具有異源性元素或網(wǎng)狀形式的腫瘤。DICER1突變型SLCT的臨床病理學發(fā)現(xiàn)與以前的報道一致，表明CYP19A1的mRNA水平較低[13]，CYP19A1編碼芳香化酶，該芳香化酶是將睪丸激素轉(zhuǎn)化為雌二醇的細胞色素P450酶家族的成員[14]。FOXL2突變型SLCT常發(fā)生在絕經(jīng)后患者，這些患者更容易出現(xiàn)異常出血，并且缺乏雄激素癥狀；中/低分化程度，但不具有異源性元素或網(wǎng)狀形式；并且Leydig細胞不那么明顯。DICER1/FOXL2野生型SLCT患者年齡介于前兩者之間，比DICER1突變患者大，而比FOXL2突變患者年輕；不具有異源性元素或網(wǎng)狀形式，常常分化良好。以往報道未發(fā)現(xiàn)任何高分化的SCLT具有DICER1突變，大部分中/低分化的SCLT存在DICER1突變基本相符[15-16]。鑒于最近有研究發(fā)現(xiàn)所有3種分子亞型都存在于中/低分化的SLCT中[14]，因此提議將SLCT分為低級別/高級別腫瘤2個疾病組：高度腫瘤（中度和低度分化腫瘤；DICER1突變體，F(xiàn)OXL2突變體和DICER1/FOXL2野生型，均具有獨特的臨床病理特征）和低度腫瘤（即分化良好的腫瘤，突變特征未知）。類似與卵巢高級別漿液性癌和低級漿液性癌，前者常見TP53和BRCA1/2異常，后者很少突變。雖然SLCT不同分子亞型是否具有預(yù)后意義尚待確定，但證明了至少3種SLCT分子亞型具有典型的臨床病理特征，這對患者和家屬的基因檢測和對遺傳咨詢具有重要意義。

SLCT治療應(yīng)綜合考慮患者年齡、FIGO分期、分化程度及異源成分等來選擇最優(yōu)化的方案。FIGO推薦高分化的Ⅰa或Ⅰb期患者可行患側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)或加對側(cè)卵巢探查。中分化、低分化、含異源成分或其他特殊組織類型的Ⅰc期患者，行患側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)加標準的分期手術(shù)。無生育要求的年齡較大的女性患者或Ⅰ期以上的患者，建議行完全的分期手術(shù)。目前對于是否進行盆腔淋巴結(jié)切除存在爭議[14]。結(jié)合文獻報道，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移罕見，分期手術(shù)期間可省略淋巴結(jié)切除術(shù)[14]。腹腔沖洗液細胞學檢查仍建議保留，研究顯示該檢查可作為腹腔轉(zhuǎn)移的證據(jù)，對判斷疾病轉(zhuǎn)歸及指導(dǎo)術(shù)后的治療有一定的臨床意義。

2012年發(fā)布的歐洲腫瘤內(nèi)科學會（ESMO）指南建議，對于所有Ⅰ期疾?。ú粎^(qū)分Ⅰa和Ⅰc期），在分化差和/或異源成分的情況下應(yīng)考慮輔助化療[17]。文獻報道，患有高風險因素（分化差，超過Ⅰ期，術(shù)中或術(shù)前破裂，異源因素）的患者應(yīng)該接受輔助化療和長期隨訪[1]。BEP方案是現(xiàn)在公認的一線聯(lián)合化療方案。Brown等[18]曾比較了TP方案和PEB方案在治療性索間質(zhì)卵巢腫瘤的療效和不良反應(yīng)，認為TP方案對于治療晚期及復(fù)發(fā)性卵巢SLCT同樣有效且毒性反應(yīng)較低。本組中/低分化患者7例（其中6例Ⅰa，1例Ⅰb）接受輔助化療，其中接受BEP方案化療4個療程3例；接受TP方案化療2～4個療程不等4例。所有接受化療的患者7例，隨訪至今均無復(fù)發(fā)或病情進展跡象。FIGO為Ⅰa期的25例患者中，除了死亡（其他疾?。?例，失訪1例，其余21例隨訪至今均無病情進展跡象。一般而言，Ⅰc期與高復(fù)發(fā)風險（約30%）和高死亡風險（約 54%）相關(guān)[3]。在本研究中，Ⅰc期SLCT患者1例，行患側(cè)附件切除術(shù)加標準分期手術(shù)；術(shù)后也沒有接受輔助化療，該患者聯(lián)系方式中斷，失訪。晚期疾?。á蚱诩耙陨希┑念A(yù)后很差；晚期階段與高病死率有關(guān)。在本研究中，Ⅲc期SLCT患者1例，手術(shù)后沒有接受輔助化療，隨訪至6個月時因本病死亡。

總之，SLCT是一種罕見的卵巢性索-間質(zhì)腫瘤組織學亞型，表現(xiàn)為激素相關(guān)癥狀或非激素癥狀。鑒于難以診斷，需要進一步研究輔助診斷方法，例如FOXL2免疫組化染色表達。對于FIGO為Ⅰa期年輕患者，合適的手術(shù)即可，患有高風險因素（分化差，超過Ⅰ期，術(shù)中或術(shù)前破裂，異源成分）的患者應(yīng)該接受規(guī)范化輔助化療和長期隨訪。對年輕患者應(yīng)行進一步的DICER1基因檢測，不僅對患者和家屬的基因檢測和遺傳咨詢具有重要意義，還可以更好地了解SLCT潛在的分子發(fā)病機制可幫助改善腫瘤分類和疾病預(yù)后，并有可能導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)更有效的治療策略。