金曉東 鄭錦標(biāo)

在世界范圍內(nèi)，前列腺癌發(fā)病率位居男性所有惡性腫瘤的第二位。2016年前列腺癌約占男性新診斷腫瘤的1/5，其發(fā)病率約為20%，特異性死亡率約為21.7%[1]。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)推薦手術(shù)治療作為前列腺癌的重要治療方式。本文結(jié)合最新文獻(xiàn)對(duì)根治性前列腺切除術(shù)（radical prostatectomy，RP）治療前列腺癌的相關(guān)進(jìn)展作一述評(píng)。

1 RP適應(yīng)證

RP是治療局限性前列腺癌的主要手段，近年來多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)RP治療低、中危前列腺癌的10年腫瘤特異性生存率（CSS）在90%以上[2-3]。一般來說，局限性前列腺癌患者的預(yù)期壽命＞10年，因此對(duì)于擬行RP的患者在術(shù)前需作預(yù)期壽命和總體健康狀況評(píng)估。在美國，年齡＞75歲的中、高危前列腺癌患者中只有41%接受RP治療，而年齡65～74歲的患者中有88%接受RP治療[4]。一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于cT3b～T4局部進(jìn)展期前列腺癌患者RP治療后10年CSS超過87%，總體生存率在65%以上[5-6]。因此，歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)指南強(qiáng)烈推薦RP可作為經(jīng)過高度選擇的局部進(jìn)展期前列腺癌（cT3a、cT3b～T4N0或 TxN1期）綜合治療的一部分。對(duì)于寡轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者，目前有文獻(xiàn)報(bào)道RP可以使患者獲益。Jang等[7]針對(duì)機(jī)器人輔助RP治療寡轉(zhuǎn)移前列腺癌（術(shù)前骨掃描有5個(gè)以下的轉(zhuǎn)移灶）患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥和腫瘤結(jié)果作了分析，評(píng)估了2005至2015年在單中心接受機(jī)器人輔助RP治療的79例寡轉(zhuǎn)移前列腺癌患者，其中38例行機(jī)器人輔助RP，41例行內(nèi)分泌治療。結(jié)果顯示寡轉(zhuǎn)移前列腺癌患者行機(jī)器人輔助RP是安全可行的，可明顯提高疾病進(jìn)展生存率和CSS，降低前列腺癌引起的局部尿路并發(fā)癥。

RP適應(yīng)證如下：（1）低、中危局限性前列腺癌，預(yù)期壽命≥10年的患者；（2）可行RP（包括綜合治療）的高危局限性前列腺癌和預(yù)期壽命≥10年的患者；（3）可行RP（包括綜合治療）、經(jīng)高度選擇的局部進(jìn)展期前列腺癌（cT3a、cT3b～T4N0或 TxN1期）和預(yù)期壽命≥10年的患者；（4）高度選擇的寡轉(zhuǎn)移前列腺癌患者，可針對(duì)原發(fā)病灶行RP。

2 挽救性RP適應(yīng)證

挽救性RP是放療失敗后控制腫瘤最好的辦法，在我國較少見。放療后常會(huì)引起局部組織纖維化和傷口愈合困難等并發(fā)癥，根治手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果提示，挽救性RP治療后5、10年無生化復(fù)發(fā)率分別為47%～82%和28%～53%[8]；10年CSS和總體生存率分別為70%～83%和54%～89%。術(shù)前前列腺特異性抗原（PSA）水平、國際泌尿病理協(xié)會(huì)（ISUP）分級(jí)是預(yù)測腫瘤進(jìn)展和CSS的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。挽救性RP更易發(fā)生吻合口狹窄（47%）、尿瘺（4.1%）和直腸損傷（9.2%）；術(shù)后功能性結(jié)果也較差，尿失禁發(fā)生率為21%～90%，勃起功能障礙幾乎達(dá)100%。

挽救性RP的適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格控制：（1）無明顯合并癥，預(yù)期壽命≥10年；（2）臨床分期T1或T2的前列腺癌；（3）術(shù)前 PSA＜10ng/ml，ISUP 分級(jí)＜2/3 級(jí)；（4）無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 手術(shù)方式的選擇

自1905年經(jīng)會(huì)陰RP報(bào)道以來，術(shù)式經(jīng)多次改良，有效縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)出血[9-10]。1947年首次報(bào)道了經(jīng)恥骨后RP，但因術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重，未被廣泛接受[11]。1982年Walsh等[12]提出的解剖性RP大大減少了術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，極大地推動(dòng)了前列腺癌的外科臨床實(shí)踐。隨后腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，使RP具備了創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn)[13]。直至機(jī)器人手術(shù)出現(xiàn)后，前列腺癌手術(shù)的發(fā)展進(jìn)入到一個(gè)新的時(shí)代[14]。目前多項(xiàng)研究比較了傳統(tǒng)開放手術(shù)、腹腔鏡及機(jī)器人輔助RP手術(shù)的安全性、并發(fā)癥、術(shù)后功能恢復(fù)及腫瘤學(xué)結(jié)果。Coughlin等[15]報(bào)道了一項(xiàng)機(jī)器人手術(shù)與開放手術(shù)后24個(gè)月功能以及腫瘤學(xué)結(jié)果，在這項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的Ⅲ期臨床研究中，納入35～70歲新診斷的臨床局限性前列腺癌患者，并隨機(jī)分組行機(jī)器人輔助RP或開放性RP，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后6、12、24個(gè)月在尿控功能及性功能恢復(fù)方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；開放手術(shù)組術(shù)后24個(gè)月生化復(fù)發(fā)率（9%）明顯高于機(jī)器人手術(shù)組（3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但亦有研究表明，機(jī)器人手術(shù)組與開放手術(shù)組在生化復(fù)發(fā)率方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）[16-17]。Ilic 等[18]檢索相關(guān)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析，比較了開放手術(shù)、腹腔鏡及機(jī)器人輔助手術(shù)治療局限性前列腺癌的療效，結(jié)果顯示接受腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)的患者較開放手術(shù)者住院時(shí)間更短，輸血發(fā)生率更少；但不同手術(shù)方式在術(shù)后尿控功能及性功能恢復(fù)方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且總體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似。一項(xiàng)回顧性研究選取了347例局限性前列腺癌患者，其中97例行開放手術(shù)，71例行腹腔鏡手術(shù)，179例行機(jī)器人輔助手術(shù)，比較不同手術(shù)方式治療后12個(gè)月尿控和勃起功能情況，結(jié)果顯示85%以上的患者獲得良好控尿，3組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；65%以上的患者仍有中重度勃起功能障礙，且3組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19]。

對(duì)于局限性前列腺癌，推薦采取保留神經(jīng)的RP，可減少尿失禁及勃起功能障礙發(fā)生率。因?yàn)榻^大多數(shù)局限性前列腺癌行神經(jīng)保留的RP是安全的。有高風(fēng)險(xiǎn)侵犯前列腺包膜的前列腺癌（如cT2c、cT3期或ISUP分級(jí)＞3級(jí)）是保留神經(jīng)RP的禁忌證。若術(shù)中懷疑腫瘤殘留，應(yīng)放棄保留神經(jīng)的手術(shù)，切除神經(jīng)血管束。術(shù)前運(yùn)用多參數(shù)MRI和術(shù)中冰凍切片病理檢查可幫助決定是否行保留神經(jīng)的RP[20-21]。

綜合上述文獻(xiàn)結(jié)果，開放手術(shù)、腹腔鏡和機(jī)器人輔助RP治療后腫瘤學(xué)結(jié)果、尿控及性功能結(jié)果均無明顯差異，手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)而定。對(duì)于局限性前列腺癌，在保證切緣陰性的前提下盡量行保留神經(jīng)的RP，以減少術(shù)后尿失禁和勃起功能障礙的發(fā)生。

4 術(shù)中淋巴結(jié)清掃

最新研究表明，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者行RP后聯(lián)合早期輔助內(nèi)分泌治療，10年CSS達(dá)80%[22-23]。即使有盆腔淋巴轉(zhuǎn)移，根治術(shù)也能使前列腺癌患者獲益。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)指南不建議術(shù)中根據(jù)盆腔淋巴結(jié)冰凍病理檢查結(jié)果來確定是否行RP。最近一項(xiàng)回顧性研究證實(shí)，術(shù)中行盆腔淋巴結(jié)清掃對(duì)提高腫瘤結(jié)果及生存無益[24]。然而，目前普遍認(rèn)為擴(kuò)大的盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)能為腫瘤分期和預(yù)后提供重要信息。術(shù)前可根據(jù)Briganti、Partin、MSKCC等評(píng)分系統(tǒng)對(duì)出現(xiàn)陽性淋巴結(jié)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估[25]。如果淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)＞5%的中、高危前列腺癌，需進(jìn)行擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。擴(kuò)大淋巴清掃的范圍一般包括髂外動(dòng)靜脈旁、閉孔和髂內(nèi)動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，這樣的清掃范圍可以使94%的患者獲得正確分期[26-27]。

約30%的前列腺癌患者在根治術(shù)后發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在，而淋巴結(jié)清掃可以提供可靠的腫瘤分期信息，進(jìn)一步指導(dǎo)后續(xù)治療。對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)后需要考慮是否進(jìn)行輔助放療。此外，也能通過轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目評(píng)估預(yù)后，對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目≥3枚的患者，其預(yù)后往往較差；而且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較多的患者，又可能在輔助放療中不會(huì)獲益。另一方面，淋巴結(jié)清掃本身就有治療作用，對(duì)于局限性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，有可能通過手術(shù)切除達(dá)到根治效果，甚至不需要內(nèi)分泌治療就能獲得長期的無生化復(fù)發(fā)生存[28]。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者在擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃后仍有80%以上的復(fù)發(fā)率，而遺漏微轉(zhuǎn)移灶很可能是前列腺癌淋巴結(jié)清掃術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵問題。因此，改進(jìn)前列腺癌淋巴結(jié)清掃的范圍以及影像學(xué)評(píng)估是需要進(jìn)一步研究的問題。髂內(nèi)血管周圍是前列腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的優(yōu)先區(qū)域，包含Marcille窩和髂總區(qū)域的擴(kuò)大清掃或許有助于降低遺漏微轉(zhuǎn)移灶的概率。Gandaglia等[29]通過對(duì)471例行RP及超擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)的高危前列腺癌患者進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)為25.5%，手術(shù)切除淋巴結(jié)中位數(shù)為23枚，171例（36.3%）患者伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，61例（13.0%）患者髂總淋巴結(jié)陽性，28例（5.9%）患者骶前淋巴結(jié)陽性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)高低與髂總、骶前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)＜30%的患者，發(fā)生髂總和骶前區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例＜5%；對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)＞30%的患者，建議在擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的基礎(chǔ)上再行髂總和骶前淋巴結(jié)清掃，即超擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)。

綜上所述，目前不建議術(shù)中根據(jù)盆腔淋巴結(jié)冰凍病理檢查結(jié)果來確定是否行RP?？傮w來講，盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)提高腫瘤結(jié)果和生存率無益。但是對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)＞5%的中、高危前列腺癌，建議行擴(kuò)大甚至超擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)，有利于對(duì)后續(xù)治療和預(yù)后提供重要信息，可能使部分患者生存受益。

5 總結(jié)與展望

隨著對(duì)前列腺相關(guān)解剖的深入認(rèn)識(shí)和人工智能等技術(shù)的進(jìn)步，前列腺癌手術(shù)的并發(fā)癥越來越少，手術(shù)適應(yīng)證也不斷擴(kuò)大。但RP術(shù)后勃起功能障礙的發(fā)生率仍很高，這對(duì)患者的生活質(zhì)量造成較大影響。而術(shù)前仔細(xì)評(píng)估患者性功能情況、術(shù)中精細(xì)操作、加強(qiáng)術(shù)后陰莖康復(fù)可能是降低勃起功能障礙發(fā)生率的關(guān)鍵。此外，高危前列腺癌RP術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)率，解決如何在術(shù)中識(shí)別轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、改進(jìn)術(shù)后綜合治療方式等問題，可能進(jìn)一步提高RP的治療效果。