喬瑞峰，汪明慧，解旭東

骨筋膜室綜合癥為經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療罕見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，如不早期發(fā)現(xiàn)，早期處理，將遺留永久性肢體活動(dòng)障礙?，F(xiàn)報(bào)告1例行經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺失敗，改為股動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈（冠脈）支架植入手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)右上肢血腫，進(jìn)而發(fā)展成骨筋膜室綜合征病例。

1 病例

患者男性，男性，57歲，主因“間斷性胸痛及頸肩部不適12 h”于2011年7月4日入我院脊柱外科。入院后患者胸痛癥狀反復(fù)發(fā)作，持續(xù)20～30 min，心電圖有ST-T動(dòng)態(tài)變化，于7月5日轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科。初步診斷：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?不穩(wěn)定型心絞痛；②高血壓3級(jí)（極高危）；③2型糖尿??；④頸椎間盤(pán)突出。心臟彩超示：左心擴(kuò)大，左室肥厚，主動(dòng)脈瓣中量返流，二尖瓣少量返流，左室舒張功能減低。于7月8日行冠脈造影檢查，采用seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈失敗，給予穿刺部位加壓包扎，改為經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，成功后，行冠脈造影顯示：左主干無(wú)明顯狹窄，前降支擴(kuò)張無(wú)明顯狹窄，血流TIMI 3級(jí)；回旋支擴(kuò)張，血流TIMI 3級(jí)；冠脈呈右優(yōu)勢(shì)型，右冠開(kāi)口正常，右冠中段粥樣斑塊，無(wú)明顯狹窄，血流TIMI 3級(jí)，后降支中段節(jié)段性狹窄，狹窄最重為95%。球囊擴(kuò)張后，引入2.75×18 mm Firebird-2支架覆蓋后降支中段病變，整個(gè)術(shù)程持續(xù)54 min，共用肝素8000 U。手術(shù)結(jié)束后發(fā)現(xiàn)患者右前臂腫脹、疼痛，予以加壓包扎，右上肢制動(dòng)并抬高?；颊咝g(shù)后3 h出現(xiàn)右前臂疼痛加重，指尖發(fā)麻感。查體：右手皮膚顏色正常，右前臂腫脹，皮膚張力高，皮溫正常，右手中指及無(wú)名指背伸受限，拇指、食指及尾指活動(dòng)正常，五指感覺(jué)正常；右側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力。7月9日晨起查房，患者訴右上肢疼痛劇烈不緩解，查體：右前臂腫脹加重，皮膚張力明顯增高，皮溫稍高，動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，末梢血運(yùn)正常，右手中指、無(wú)名指及小拇指背伸受限，被動(dòng)活動(dòng)疼痛明顯，拇指背側(cè)感覺(jué)麻木，余手指感覺(jué)正常。請(qǐng)手外科會(huì)診，建議繼續(xù)抬高患肢，冰敷。查心肌酶：肌酸激酶：182 U/L，肌酸激酶同工酶：14 U/L。繼續(xù)采用保守治療，患者右上肢腫脹稍減輕，疼痛及手指背伸受限和麻木感無(wú)緩解，橈動(dòng)脈搏動(dòng)好。7月10日心肌酶示：肌酸激酶：428 U/L，肌酸激酶同工酶：32 U/L。右上肢彩色多普勒超聲示：右上肢紅腫處皮下軟組織增厚，右腕前方可見(jiàn)一囊性包塊，大小約3.1×2.3×1.3 cm，內(nèi)可見(jiàn)密集細(xì)小點(diǎn)狀回聲，有流動(dòng)感，邊緣可見(jiàn)動(dòng)脈血流信號(hào)顯示，似與橈動(dòng)脈相通，相通口內(nèi)徑約0.3 cm。其上方可見(jiàn)一囊性包塊，大小約5.3×3.0×1.8 cm，兩包塊緊鄰，內(nèi)透聲差，可見(jiàn)密集細(xì)弱強(qiáng)回聲，血流信號(hào)不明顯。右腕前方囊性包塊（假性動(dòng)脈瘤可能性大），右小臂前中段囊性包塊（血腫可能性大），右上肢動(dòng)脈流速較對(duì)側(cè)加快，尺動(dòng)脈顯著。7月11日請(qǐng)手術(shù)外科會(huì)診，行右前臂骨筋膜室綜合征切開(kāi)減壓術(shù)，右前臂中段局部麻醉，斜行切開(kāi)皮膚約2 cm，保護(hù)皮下淺靜脈，分離至深筋膜，組織剪沿皮下小心潛行豁開(kāi)深筋膜，近端達(dá)肘窩，遠(yuǎn)端達(dá)腕部。觀(guān)察切口內(nèi)肌肉顏色紅潤(rùn)，彈性正常，出血正常。手指屈伸活動(dòng)較前好轉(zhuǎn)。整個(gè)前臂張力較術(shù)前減輕，但仍高，家屬拒絕延長(zhǎng)切口。手術(shù)結(jié)束。術(shù)后患者右上肢腫脹、疼痛及麻木感略減輕，右手指背伸仍受限，但較前好轉(zhuǎn)，橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好；7月13日查心肌酶：肌酸激酶：182 U/L，肌酸激酶同工酶：12 U/L。次日患者右前臂疼痛再次加重，查體同前，前壁腫脹無(wú)加重，繼續(xù)給予保守治療，患者自訴右上肢疼痛較前緩解，但右手活動(dòng)仍受限，右手拇指發(fā)麻不緩解。7月22日行右前臂血腫清除、橈動(dòng)脈探查修復(fù)、石膏外固定術(shù)。7月23日患者右上肢疼痛明顯減輕，右手手指外伸受限、疼痛，右手拇指仍發(fā)麻感，7月27日患者右手中指、無(wú)名指及小拇指背伸受限減輕，被動(dòng)活動(dòng)疼痛消失，拇指背側(cè)稍麻木，8月1日右上肢疼痛消失，右手中指外伸受限，其余手指無(wú)明顯受限，右手拇指稍發(fā)麻，患者出院。經(jīng)院外1個(gè)月功能鍛煉，右手中指活動(dòng)稍有受限，拇指遺留麻木感。3月后右手中指活動(dòng)受限癥狀已完全消失，拇指遺留輕度麻木感。

2 討論

隨著經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療的廣泛開(kāi)展，橈動(dòng)脈穿刺的并發(fā)癥越發(fā)引起重視。骨筋膜室綜合征為經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺罕見(jiàn)但極為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，輕者延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，重者可導(dǎo)致截肢。骨筋膜室是由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜構(gòu)成，最多見(jiàn)于前臂掌側(cè)和小腿。骨筋膜室綜合征指骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急、慢性缺血、缺氧引起的一系列癥狀和體征，最常見(jiàn)于創(chuàng)傷骨折。局部血腫和組織水腫使骨筋膜室內(nèi)容物體積增加或外包扎過(guò)緊，局部壓迫使骨筋膜室容積減小而導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致。當(dāng)壓力達(dá)到一定程度可使供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈關(guān)閉，形成缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)。缺血早期，及時(shí)恢復(fù)血液供應(yīng)后，可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死，不影響肢體功能。時(shí)間較短的完全缺血，或程度較重的不完全缺血，在盡早恢復(fù)其血液供應(yīng)后，有大部分肌組織壞死，尚能由纖維組織修復(fù)，但因瘢痕攣縮而形成特有的畸形，爪形手、爪形足，嚴(yán)重影響患肢功能。廣泛而長(zhǎng)時(shí)間的完全缺血，大量肌肉壞疽，導(dǎo)致肢體不可逆損傷，常需截肢。本征最早期的癥狀表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的肢體持續(xù)性劇烈疼痛，是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的重要表現(xiàn)。進(jìn)而表現(xiàn)為肌肉缺血，早期為指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱，被動(dòng)牽伸指或趾時(shí)，可引起劇烈疼痛。若不及時(shí)處理，缺血將繼續(xù)加重，發(fā)展為缺血性肌攣縮和壞疽。本病早期為肢體局部病變，晚期可演變?yōu)槿戆Y狀，大量肌組織壞死將釋放大量肌球蛋白、毒素和鉀離子等，發(fā)生全身毒血癥和代謝性酸中毒，導(dǎo)致休克。骨筋膜室綜合征一經(jīng)確診，應(yīng)立即行筋膜切開(kāi)減壓。早期徹底切開(kāi)筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。

本例患者橈動(dòng)脈并未穿刺成功，可能是穿刺時(shí)橈動(dòng)脈局部損傷，給予包扎后，未能充分壓迫穿刺點(diǎn)，更換穿刺部位后，未重視穿刺部位出血，因術(shù)中需應(yīng)用肝素，加劇出血發(fā)生，導(dǎo)致右上肢血腫。術(shù)后雖已考慮可能發(fā)生骨筋膜室綜合征，但對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，未盡早切開(kāi)，前臂長(zhǎng)時(shí)間過(guò)高的張力，壓迫神經(jīng)、肌肉，引起右手伸展受限及麻木。第一次手術(shù)切口過(guò)小，未充分解決問(wèn)題，導(dǎo)致二次手術(shù)。從本病處理的過(guò)程中看出，早發(fā)現(xiàn)，早診斷極為重要，內(nèi)科保守治療一旦無(wú)效，應(yīng)盡快采取外科減張手術(shù)，手術(shù)切口一定要達(dá)到充分減張的目的。本患者因植入藥物洗脫支架，在兩次手術(shù)過(guò)程中，均未停用阿司匹林及硫酸氫氯吡格雷，手術(shù)切口未見(jiàn)出血量增加。因此支架術(shù)后抗栓治療，并不是切開(kāi)減張手術(shù)的禁忌，盡早處理過(guò)高的前臂張力，才是避免引起肢體活動(dòng)障礙及感覺(jué)異常的關(guān)鍵。